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Zona TES - Revista de formación para Técnicos en Emergencias Sanitarias

 
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PUESTA AL DÍA

Intervención multisectorial con pacientes suicidas

Juan Luis de Castellví Guimerá1 y Mercedes Cavanillas de San Segundo2

 

1 Técnico en Emergencias Sanitarias. Oficial de Seguridad y Prevención del Parlamento Europeo. Bruselas. Bélgica.
2  Psicóloga General Sanitaria y Psicóloga de Emergencias en práctica privada. Docente en temas de Intervención en Crisis y temas relacionados. Voluntaria en el Equipo Psicosocial de SAMUR-Protección Civil. Madrid. España. Voluntaria en el Equipo Psicosocial de SAMUR-Protección Civil. Madrid. España.

 

PUNTOS CLAVE

  • Resolver estas intervenciones por la fuerza, reduciendo al paciente por sorpresa, debe ser siempre la última opción, porque, de lo contrario, perderá la confianza en los profesionales y será muy difícil ayudarle en un futuro intento autolítico.
  • En aquellos lugares donde los Servicios de Emergencias Médicas (SEM) cuentan con psicólogos especializados en urgencias y emergencias, debe ser este el profesional que coordine la asistencia junto con el médico.
  • Hay demasiados mitos que debemos desterrar con relación al manejo del paciente suicida, porque afectan la atención por parte de los profesionales.
  • Es imperativo conocer el marco legal para este tipo de servicios por parte de todos los intervinientes, ya que es la única manera de evitar graves errores y poder dispensar la mejor calidad asistencial posible a los pacientes.

 

 

Los SEM se enfrentan a menudo a situaciones en las que un paciente intenta quitarse la vida. Conocer lo que dice la ley al respecto, las competencias de cada servicio y las pautas de actuación básicas desde el punto de vista psicológico, ayudará a los profesionales que tengan que intervenir en estos casos a tener más posibilidades de acabar el servicio de un modo satisfactorio para el paciente y para ellos mismos. Si bien suelen ser servicios multisectoriales, donde se trabaja con la policía y los bomberos, se trata con un paciente y, por lo tanto, la responsabilidad última recae sobre el personal sanitario, puesto que Técnicos en Emergencias Sanitarias (TES), enfermeros, médicos y psicólogos (en aquellas comunidades que los integran en su sistema de respuesta de emergencias) son los responsables de coordinar y liderar este tipo de servicios.

 

Los SEM se enfrentan a multitud de situaciones críticas a diario, pero una de las más delicadas es la atención de una persona que amenaza con quitarse la vida. El suicidio es la primera causa de muerte no natural en España; cada año hay aproximadamente el doble de muertos por suicidio que por accidentes de tráfico. Y por cada suicidio consumado hay muchos más que se intentan; se estima que por cada uno que lo logra, hay 20 que lo intentan y sobreviven. Esto supone 10 muertes al día en nuestro país, una cada dos horas y media, y 3.600 personas muertas cada año. Hablamos del sufrimiento inmenso del suicida, pero también de miles de familias destrozadas cada año, y de graves secuelas físicas y mentales entre muchos de los supervivientes.

 

Antes de nada, conviene recordar una cosa fundamental: este tipo de servicio es siempre una intervención sanitaria. Si además el paciente está en una situación en la que precisa rescate (por ser en altura especialmente), se convierte también en una intervención de los bomberos. Lo que no es nunca es una situación policial. La policía está para colaborar, para ayudar en la reducción, si fuera una persona agresiva, para acordonar la zona (fig. 1), pero no es una competencia directa policial, más allá del desorden público que pueda estar causando la situación. No debemos olvidar bajo ningún concepto que estamos tratando con una persona en crisis, con un paciente, no con un delincuente. El suicidio no es un delito, sí que lo es la inducción al mismo (retar a la persona a que lo cometa), de modo que el paciente no está delinquiendo, pero sí que podría hacerlo un profesional que intervenga de un modo inadecuado. Aunque todo esto es sobre el papel, porque la realidad es que el tipo de intervención inicial dependerá de muchos factores: ¿Quién ha llegado primero? ¿Quién ha establecido un contacto positivo con la víctima? Si el primero en llegar es un policía o un bombero, y ha empezado a hablar con el potencial suicida de un modo que le hace sentirse cómodo, puede seguir haciéndolo. Si posteriormente llega a la escena un profesional sanitario, especialmente si se trata de un psicólogo (en aquellos lugares de España donde existe esta figura integrada en el SEM), será función de dicho profesional valorar la conveniencia de hacer una transferencia, dependiendo de cómo evalúe la calidad de la relación que se haya establecido previamente.

 

 

FIGURA 1. La coordinación de los intervinientes es fundamental desde la fase de planificación y siempre mejorará la atención al paciente. 

 

 

Si se decide que es mejor que intervenga el nuevo profesional, se puede intentar hacer la transferencia. Algo del tipo: «mira, fulanito, ha llegado alguien que te puede ayudar mejor que yo, que sabe más de todo esto, ¿te parece si te lo presento y hablas con él? Si quieres yo me quedo por aquí también para lo que te haga falta, pero sin duda él te puede ayudar mucho más». Si el paciente lo acepta, se sustituye al interlocutor. Lo que no debemos hacer nunca, es tener a varias personas hablando con la persona que amenaza con el suicidio, sobre todo a la vez, interrumpiéndose o lanzando mensajes contradictorios.

 

Del mismo modo que cualquier médico está preparado para estos casos, pero en una ambulancia preferimos a uno en emergencias antes que a un urólogo, nadie lo está mejor que profesional de la psicología con formación específica en emergencias y/o conducta suicida (fig. 2). Solo puede haber un interlocutor en cada momento con el paciente, y es mejor que sea la persona más competente. Hay gente que tiene mucha mano izquierda, mientras que otros, pese a ser grandes profesionales, no conectan con este tipo de pacientes. En ocasiones, aquella persona que suele tener mucha facilidad en estos casos no será capaz de congeniar con un paciente concreto, por lo tanto, debemos ser muy conscientes del momento en el que debemos dar un paso a un lado y dejar que otro compañero siga adelante en el intento por ayudar a la víctima a salir indemne de la situación. No perdamos de vista que el protagonista del servicio es el paciente y conviene dejar las luchas de egos fuera de una escena de estas características.

 

 

FIGURA 2. La incorporación de psicólogos a los perfiles de respuesta a incidentes con pacientes suicidas tiene por objetivo mejorar la atención a los pacientes.

 

 

Hay varios detalles importantes que hay que tener en cuenta. Por un lado, evitar presionar innecesariamente en la escena, ni en cuanto a presencia de gente innecesaria, ni de vehículos o equipamiento. Tener a todos los intervinientes alrededor de la persona que amenaza con el suicidio es una mala idea. Puede temer que estén intentando agarrarle y forzar la situación hasta las últimas consecuencias. No hay que transitar innecesariamente alrededor. Si es en la vía pública, los vehículos no deben acercarse si no es imprescindible, del mismo modo conviene que se apaguen las luces y sirenas si no son completamente necesarias. Aquellos que estén hablando con el paciente deben ir identificados, pero no hace falta que el bombero lleve el casco, el policía todo el material de intervención o el médico el chaleco y el fonendo colgado al cuello, entiéndase la hipérbole en aras de hacer el ejemplo muy claro. El paciente necesita ver a la persona, no el uniforme.

 

Por otro lado, hay que desterrar los mitos sobre la materia, dado que nos pueden llevar a sacar conclusiones erróneas. El más grave e importante, aquel que dice que los que amenazan con el suicidio solo quieren llamar la atención, pues la verdad es que las personas que amenazan con suicidarse, en la mayoría de los casos, lo hacen. Esa idea generalizada de que el que avisa solo pretende llamar la atención y creer que el paciente no está hablando en serio es extremadamente peligroso, porque provoca que los intervinientes no tomen en serio a la persona/paciente. El que avisa, probablemente acabe quitándose la vida, así que hay que tenerlo muy presente. Otros mitos generalizados son que la luna llena afecta a las personas que quieren quitarse la vida y que hay más intervenciones con pacientes que sufren algún tipo de trastorno mental o que el viento también provoca más casos de este tipo. Todas ellas son falsas también. Todos los estudios consultados indican que no les afecta. Y un último mito que puede generar problemas legales, es el de que el intento de suicidio es delito. No lo es. El único delito relacionado con el suicidio en España es el de inducción al suicidio, que es el que se podría incurrir si se anima al suicida a cometer los actos encaminados a quitarse la vida: «venga, salta ya que llevamos aquí todo el día» o similares, especialmente si se cree que la persona no está hablando en serio. Este tipo de hechos han sucedido y han acabado en los tribunales. Las intervenciones con personas que amenazan con el suicidio son muy serias, tanto para el paciente como para los profesionales de las emergencias.

 

Una vez asegurada la escena, y decidido quién va a dirigirse al paciente, hay algunos aspectos que debemos tener en cuenta.

 

ASPECTOS CLAVES QUE HAY QUE TENER EN CUENTA EN LA INTERVENCIÓN

El objetivo de la intervención en emergencia, en este tipo de casos, debe ser anular el intento (es decir, que la persona decida posponer su conducta suicida en esa situación y en ese momento concreto) y facilitar el enlace con otros recursos profesionales especializados que continúen la intervención y el tratamiento a más largo plazo.

 

Para ello, es fundamental saber que la persona que llega a una situación de intento autolítico, en un alto porcentaje de casos, lo hace, porque percibe estar en una situación de extremo sufrimiento o teme llegar a estarlo. El suicida no quiere morir, quiere poner fin a su sufrimiento, que es probablemente insoportable, y cree que el suicidio es la única salida posible a dicho sufrimiento insoportable. Por tanto, el profesional debe presentarse como un facilitador para que la persona vea que hay otras alternativas, no como alguien que va a convencerle de que no lo haga.

 

QUÉ HAY QUE HACER

  • Autoprotección. Si la situación se da en un lugar de altura o hay algún riesgo para el interviniente, deberán tomarse las medidas necesarias para su propia protección.
  • Tomarse en serio cualquier amenaza; toda tentativa, tenga la intención que tenga, va acompañada de un riesgo vital, y el profesional no suele tener información suficiente para decidir si se trata de un intento parasuicida (es decir, realizado con la intención de manipular su entorno) o no.
  • La escena de intervención debe ser lo más privada posible y evitar en lo posible todo tipo de estímulos súbitos e inesperados. No solo hay que eliminar luces/sirenas y aislar, en la medida que se pueda, el área de intervención, y alejar a toda persona que no sea imprescindible (incluidos allegados, ya que desconocemos el efecto que su presencia puede tener), también hay que evitar movimientos bruscos alrededor y avisar al paciente de cualquier acción que se vaya a realizar en el entorno.
  • Recabar toda la información que se pueda sobre la persona y su situación antes de intervenir: situación desencadenante, problemas personales conocidos, historia relevante anterior, intentos autolíticos anteriores, si está en tratamiento, si ha habido ingesta de sustancias como alcohol o drogas, etc.
  • Comenzar la intervención presentándose y manifestando intención de ayuda, mostrando interés verdadero hacia la persona (por ejemplo: «Hola, me llamo Pablo y me gustaría hablar contigo») y pidiéndole permiso para el acercamiento, que debe ser paulatino y progresivo, y avisarle de cualquier conducta que se vaya a realizar.
  • La actitud del interviniente será cálida, acogedora, de aceptación incondicional hacia la persona y su sufrimiento.
  • La comunicación no verbal debe transmitir tranquilidad y seguridad, por ello, es importante hablar de forma lenta, con voz audible pero moderada, firme y sin titubeos; con contacto visual, gestos suaves y postura dirigida hacia la persona, aunque siempre colocándose a una distancia prudencial.
  • Interesarse por necesidades básicas y ofrecerse a cubrirlas, en la medida de lo posible (por ejemplo, una silla, un cigarrillo, agua), puede ayudar a fortalecer la relación y a ganar tiempo, lo que favorece que bajen los niveles de activación de la persona.
  • Realizar una escucha activa, sin interrumpir, demostrando a la persona que está siendo escuchada y atendida, lo que ya en sí mismo desciende los niveles de activación, a la vez que proporciona espacio para la expresión verbal y la ventilación emocional.
  • Mostrar empatía hacia la persona, validar su estado emocional y tratar de comprender genuinamente la situación que está viviendo, sin manifestar juicios (ni verbales ni no verbales).
  • Realizar preguntas abiertas, lo que también facilita la ventilación emocional de la persona, a la vez que permite explorar y obtener más información sobre su situación y qué le ha llevado a estar ahí en ese momento. Es importante ir haciendo las preguntas basándose en la información que se posee o que la persona ha ido proporcionando, ya que normalmente el profesional carecerá de mucha información de por qué se ha llegado a esa situación, y realizar preguntas sin saber los motivos puede resultar un desencadenante fatal. Por ejemplo, preguntar a una persona si tiene trabajo y que resulte que el motivo para que esté en esa situación es que ha perdido el trabajo, puede ser un error fatal.
  • Respetar los silencios, que ayudan a la persona a reflexionar y a disminuir los niveles de activación.
  • Hablar con naturalidad sobre el suicidio y la muerte, normalizar que lo esté considerando dado su sufrimiento, asumir que forma parte de las alternativas, pero que no es la única.
  • Una vez que los niveles de activación hayan descendido, y se facilite la ventilación emocional, se pueden comenzar a explorar las dimensiones del problema que la persona percibe que le ha llevado a esa situación.
  • Ayudarle a identificar «anclas a la vida», pero a través de lo que la persona exprese y se haya identificado a través de la escucha activa que son suyas, no de lo que el interviniente presupone. Por ejemplo, es posible que al interviniente le parezca que, si tiene hijos, eso puede ser un «ancla» porque es lo que debería ser, pero puede que no lo sea.
  • Verbalizar todas las alternativas posibles, sin aconsejar ninguna, pero explorándolas: «¿qué otra posibilidad hay?».
  • No es recomendable la contención física de la persona, excepto en el caso de que el intento de suicidio se transforme en inmanejable o la persona presente un cuadro violento (y solo en estos casos) (fig. 3).
  • Una vez que se haya alcanzado un acuerdo con la persona, y haya desistido (aunque sea a corto plazo) del intento, es importante reforzar verbalmente que esa es la alternativa de solución que ha elegido en ese momento y que a corto plazo va a demorar la conducta.
  • En cuanto sea posible, es mejor invitarle a hablar en otro sitio (fuera del peligro), que proporcione mayor intimidad.
  • Garantizar a la persona que se va a continuar con el acompañamiento hasta la finalización de la intervención (por ejemplo, si decide bajar de donde se encuentra, decirle: «yo voy a estar aquí esperando») y cumplirlo.
  • En esa línea, si el interviniente ha establecido algún compromiso por su parte, es muy importante cumplirlo, por lo que no se deben establecer compromisos que no se puedan cumplir. Esto es importante, no solo por la confianza en el propio interviniente, sino porque puede afectar a la confianza que el paciente deposite en los siguientes profesionales con los que tenga contacto (bien otros intervinientes si hay un nuevo intento o con los profesionales especializados con los que continúe un tratamiento más a largo plazo).
  • Este tipo de intervención siempre debería finalizar con un traslado a un centro sanitario, ya que, cualquier intento autolítico requiere una valoración psiquiátrica. Esa información se debe proporcionar al paciente, incluyéndola en el acuerdo alcanzado, porque forma parte de la alternativa de solución elegida. Incluso si ha habido que hacer contención física y el traslado es forzoso, es importante informar al paciente de dicho traslado y de las razones que hay para hacerlo.

 

 

FIGURA 3. Los dispositivos específicos para la contención mecánica incrementan la seguridad del paciente y de los intervinientes, y evita lesiones por compresión, rozaduras o fallos del sistema.

 

QUÉ NO HAY QUE HACER

  • No hablar con un tono de voz elevado ni realizar gestos bruscos, tampoco regañar ni culpabilizar, hacer reproches, intimidar o mostrar rechazo, puesto que este tipo de conductas aumentan los niveles de activación del paciente y no son de ninguna ayuda.
  • No desafiar, amenazar ni retar al paciente, ya que ese tipo de conductas pueden resultar un desencadenante de la conducta suicida.
  • No dar consejos, ni juzgar la conducta del paciente.
  • No invalidar el sufrimiento de la persona, quitando importancia a sus preocupaciones («si hay más peces en el mar»; «todos tenemos problemas», etc.) o generando falsas expectativas («venga, que ya verás como todo sale bien al final»; «al final, todo tiene arreglo»).
  • No mentir, ni comprometerse a nada que no se vaya a poder cumplir. Aunque el engaño pueda parecer una buena solución a corto plazo, nuevamente resaltamos que puede afectar a la confianza que el paciente deposite en los siguientes profesionales con los que tenga contacto (bien otros intervinientes si hay un nuevo intento o con los profesionales especializados con los que continúe un tratamiento más a largo plazo).

 

ASPECTOS QUE HAY QUE TENER EN CUENTA PARA EL TRASLADO

Una vez acabada la fase más crítica de la intervención, solo hay dos personas que pueden tomar la decisión de forzar el ingreso involuntario del paciente en un centro sanitario: el médico y el juez. Intervenir para evitar un suicidio lo puede hacer cualquiera, pero trasladar contra su voluntad al paciente, conlleva unos pasos legales que no se pueden saltar. Lo más habitual en emergencias será que el médico de la Unidad de Soporte Vital Avanzado (USVA) tome la decisión y firme el informe, concretamente bajo el epígrafe siguiente: «Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él». Sin este paso previo, se podría incurrir en un delito de detención ilegal por parte de aquellos que trasladen al paciente contra su voluntad. Es imperativo que el médico esté presente y evalúe al paciente, puesto que no es válido que se envíe un recurso sin médico y se autorice el traslado desde el centro coordinador. El paciente ha de ser valorado in situ.

 

Hay diversos escenarios a la hora del traslado de un paciente con patología psiquiátrica, haya habido o no intento autolítico. Si es voluntario y no ha habido violencia ni agresividad en la intervención, se realizará como cualquier otro servicio sanitario. Pero si es involuntario, el equipo sanitario deberá valorar la necesidad de la contención química o mecánica. Son métodos poco deseables, por lo que solo se aplicarán en caso de ser imprescindible, tanto para la seguridad del propio paciente como para la de la dotación que vaya a efectuar el traslado. La contención química retrasa o afecta la posibilidad de valoración por parte de un psiquiatra en el centro de destino, aunque a veces será inevitable llevarla a cabo y nuestra prioridad será, siempre, la seguridad del paciente y del equipo. También se puede optar, con base en el principio de cooperación recíproca entre administraciones públicas, por el acompañamiento por parte de la policía, aunque normalmente, una vez que el paciente está convenientemente asegurado en el interior de la ambulancia, no suele ser necesario. La policía tiene sus propios protocolos y salvo que se trate de un detenido no tienen por qué acompañar al paciente en la ambulancia, por lo que generalmente optará por dar escolta hasta el hospital, en caso de que sea necesario el acompañamiento por algún motivo.

 

En cualquier caso, siempre hay que tener presente la autoprotección. Sea en el domicilio o en la vía pública, hay que evaluar el entorno y los riesgos potenciales para el personal y el paciente. ¿Hay objetos peligrosos? Cuchillos, tijeras, herramientas, etc. deben ser apartados del alcance del paciente. ¿Hay una vía de escape para los intervinientes? No podemos dejar al paciente, en los casos de riesgo de violencia, entre nosotros y la salida. Si hay altura y/o amenaza con saltar, mientras un equipo interviene con el paciente, otro estará en el lugar de la posible caída, preparando lo que la amortigüe (los bomberos), y el material de trauma (los sanitarios). Si finalmente todo se resuelve sin heridos, se recoge el material sin mayor problema. En aquellos lugares en los que no hay vehículos específicos para el traslado de pacientes agitados, se pueden usar las contenciones con imanes o medios de fortuna. También conviene hacer una revisión del paciente y sus ropas por si hubiera algún objeto oculto con el que pudiera dañarse a sí mismo o al personal que está efectuando el traslado. Si la policía está presente, se le puede solicitar que se encargue de ello, dado que está más acostumbrada y conoce la mejor manera de llevarlo a cabo.

 

Podemos ir concluyendo que en aquellos lugares donde el SEM cuenta con psicólogos, debemos dejarles dirigir la intervención. Todas las comunidades autónomas deben formar al personal de seguridad y emergencias extrahospitalarias (sanitarios, policías, bomberos, voluntarios de protección civil), y contar con recursos adecuados para el traslado y la atención de este tipo de pacientes. La seguridad de los intervinientes y del paciente son las prioridades fundamentales. Los ingresos involuntarios solo pueden darse por orden médica o judicial. El intento de suicidio NO es delito. Y, por último, debemos desterrar los mitos sobre este tema y basarnos en la evidencia científica.

 

 


BIBLIOGRAFÍA GENERAL

  • Cavanillas de San Segundo M, Martín-Barrajón Morán P. Psicología de urgencias y emergencias: ¿mito o realidad? Lex Artis ad Hoc International Scientific Journal 2012;1:27-28.
  • Cavanillas de San Segundo M. ¿Qué es la psicología de emergencias? Blog Emergencias112 (13 de febrero de 2019). Disponible en: https://delodivinoylohumano.wordpress.com/2019/02/13/que-es-la-psicologia-de-emergencias/
  • Chávez V. En el mundo hay un suicidio cada 40 segundos: «Por cada caso consumado hay 20 intentos». Infobae, 2018. Disponible en: https://www.infobae.com/salud/2018/09/10/en-el-mundo-hay-un-suicidio-cada-40-segundos-por-cada-caso-consumado-hay-20-intentos/
  • Culver R Rotton J Kelly I. Geophysical variables and behavior: XLIX. Moon mechanisms and myths: A critical appraisal of explanations of purported lunar effects on human behavior. Psychological Reports 1988;62:683-710.
  • De Castellví Guimerá, JL. Intervención policial con personas que sufren trastorno mental. Ciencia Policial. Revista del Instituto de Estudios de Policía 2014;124:33-54. http://dialnet.unirioja.es/ejemplar/404492
  • De Manuel M, Lorenzo N. Intervención en intentos de suicidio. Una guía para profesionales de la emergencia. Grupo de Intervención Psicológica en Emergencias y Catástrofes del Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias, 2018. Disponible en: http://www.cop.es/uploads/PDF/INTERVENCIONENINTENTOSDESUICIDIOGUIAPARAPROFESIONALESDELAEMERGENCIA.pdf
  • Organización Mundial de la Salud (2/9/2019). Suicide. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/suicide
  • Pacheco Tabuenca T. ¡Quiero acabar con mi vida!: pautas de manejo de un paciente suicida. Zona TES 2013;4:150-152.
  • Parada Torres E. Psicología y Emergencia: Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia. Bilbao: Ed. Desclée De Brouwer, 2008.

 

LEGISLACIÓN

  • Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil.
  • Ley Orgánica 6/1984, de 24 de mayo, reguladora del procedimiento de «Habeas Corpus».
  • Ley Orgánica 2/1986, de 13 de marzo, de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
  • Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública.
  • Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal.
  • Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la responsabilidad penal de los menores.
  • Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
  • Ley Orgánica 4/2015, de 30 de marzo, de protección de la seguridad ciudadana.
  • Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia.
  • Sentencia 132/2010, de 2 de diciembre de 2010, del Pleno del Tribunal Constitucional (BOE núm. 4, de 5 de enero de 2011).

 

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CÓMO SE HACE…

Decálogo de medidas de bioseguridad en el transporte sanitario durante la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19)

Fernando López Mesa1 y Javier Abella Lorenzo2

 

1 Técnico en Emergencias Sanitarias. Servicio de Emergencias Municipal PIMER-Protección Civil del Ayuntamiento de Pinto. Madrid. España. Vicepresidente 4.º de la Junta Directiva de la SEMES. Vocalía Nacional de Técnicos.
@fernanlopezmesa
2 Técnico en Emergencias Sanitarias del 061 de Galicia. A Coruña. España. Subsecretaría Grupos de SEMES de la Junta Directiva de la SEMES. Vocalía Nacional de Técnicos.  @javiabellalor

 

PUNTOS CLAVE

  • La situación de pandemia mundial por la COVID-19 obliga a actualizar medidas generales de bioseguridad en el transporte sanitario.
  • Puesto que se entiende que eliminar el riesgo no es posible, al no poder erradicar la amenaza tampoco, parece lógico aumentar la distancia, la ventilación, los medios de barrera, el uso de EPI y la higiene durante el proceso de asistencia sanitaria.
  • Se proponen un conjunto de medidas de bioseguridad durante la pandemia por SARS-CoV-2 divididas en tres bloques: estrategias de bioseguridad en la preparación de la ambulancia asistencial y su material; estrategias de bioseguridad con respecto al personal sanitario; y estrategias de bioseguridad con respecto al paciente con COVID-19 y los acompañantes.

 

 

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía, de etiología desconocida, que incluían siete casos graves. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que posteriormente ha sido denominado SARS-CoV-2, cuya secuencia genética fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero. El 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial. Los coronavirus son una familia de virus que causan infección en los seres humanos y en una variedad de animales. Se trata, pues, de una enfermedad zoonótica, lo que significa que puede transmitirse de los animales a los humanos. Los coronavirus que afectan al ser humano (HCoV) pueden producir cuadros clínicos que van desde el resfriado común con patrón estacional en invierno hasta otros más graves como los producidos por los virus del síndrome respiratorio agudo grave (por sus siglas en inglés, SARS) y del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV).

 

La vía de transmisión del SARS-CoV-2 entre humanos se considera similar a la descrita por otros coronavirus, es decir, a través de las secreciones de personas infectadas, principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros), las manos o los fómites contaminados con estas secreciones, seguido del contacto con la mucosa de la boca, nariz o los ojos. El SARS-CoV-2 se ha detectado en secreciones nasofaríngeas, incluyendo la saliva. En estudios experimentales se pudo identificar al virus viable en superficies de cobre, cartón, acero inoxidable y plástico a las 4, 24, 48 y 72 horas, respectivamente, a una temperatura de entre 21-23 ºC y con un 40 % de humedad relativa. En otro experimento similar, a 22 ºC y con un 60 % de humedad, se dejó de detectar el virus tras 3 horas sobre papel, tras uno a dos días sobre madera, ropa o vidrio y más de cuatro días sobre acero inoxidable, plástico, billetes de banco y mascarillas quirúrgicas. Recientemente, se ha demostrado, en condiciones experimentales, la viabilidad del SARS-CoV-2 durante 3 horas en aerosoles, con una semivida media de 1,1 horas. Estos resultados son similares a los obtenidos con el SARS-CoV-1. Las manifestaciones clínicas gastrointestinales, aunque presentes, no son demasiado frecuentes en los casos de COVID-19, lo que indicaría que esta vía de transmisión, en caso de existir, tendría un impacto menor en la evolución de la epidemia. La transmisión de la madre al hijo en los casos, en los que ocurre, se produce por el contacto estrecho entre ellos tras el nacimiento. Se considera que el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 a través de la sangre o los hemoderivados es muy bajo1. Para nuestra profesión, se debe tener siempre presente y en cuenta el decálogo que regula el ejercicio de la profesión del Técnico en Emergencias Sanitarias (TES)2, pero la presencia de un nuevo coronavirus hace que se deba ser consciente de los peligros y replantearse la necesidad de generar unos hábitos básicos de conducta de bioseguridad adaptada del entorno habitual, con base en la actual situación de pandemia.

 

En el decálogo que se presenta en este artículo, se han plasmado un conjunto de medidas de bioseguridad durante la pandemia por SARS-CoV-2 en tres bloques: estrategias de bioseguridad en la preparación de la ambulancia asistencial y su material; estrategias de bioseguridad con respecto al personal sanitario (fig. 1); y estrategias de bioseguridad con respecto al paciente con COVID-19 y los acompañantes. Se proponen un conjunto de 10 medidas para implementar en los servicios de emergencias extrahospitalarias (SEM), para que en las ambulancias asistenciales de las clases B y C se minimicen los riesgos inherentes a la asistencia y el transporte sanitario de pacientes con COVID-19.

 

 

FIGURA 1.  Ambulancia tipo B del Servicio de Emergencias Municipal PIMER-Protección Civil del Ayuntamiento de Pinto (Madrid) con sistema de cortina Tanit®; disposición desplegada. Vista trasera.

 

 

Para la elaboración de los puntos del presente decálogo se ha seguido el método Delphi como técnica de estructuración del proceso de comunicación grupal dentro de los métodos de pronóstico cualitativo o subjetivo. Para ello, se consultó a un grupo de TES expertos de las 17 comunidades autónomas del estado español, a los que se les preguntó su opinión respecto a los objetivos, las funciones y el contenido idóneo del presente decálogo, en una serie de rondas anónimas, con el objetivo de alcanzar un consenso y respetando al máximo la autonomía de los participantes.

 

En el decálogo publicado de seguridad del habitáculo asistencial de las ambulancias2, ya se definía la cabina asistencial como la «zona de trabajo» y se recogían aspectos de mejora3, pero la situación de pandemia mundial obliga a actualizar estas medidas generales de bioseguridad adaptándolas para convivir con un coronavirus, el cual genera pacientes infectados por COVID-19 sintomáticos y asintomáticos que nos deben hacer más conscientes de las medidas que hay que tomar ante los pacientes infectocontagiosos. Estas medidas tienen que ampliar las recomendaciones generales aplicadas por las normas, los reglamentos y los procedimientos de los propios SEM.

 

Puesto que se entiende que eliminar el riesgo no es posible y erradicar la amenaza tampoco, parece lógico aumentar la distancia, la ventilación, los medios de barrera, el uso de equipos de protección individual (EPI) y la higiene. Esta es la base de la propuesta4-8.

 

DECÁLOGO DE MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN EL TRANSPORTE SANITARIO DURANTE LA PANDEMIA
POR SARS-COV-2 (COVID-19)

Estrategias de bioseguridad en la preparación de la ambulancia asistencial y su material

1. Cabinas de conducción y asistenciales físicamente separadas.

Si la ambulancia cuenta con una puerta de paso entre cabinas, o una ventanilla, estarán cerradas y selladas, con el fin de preservar la cabina de conducción como espacio limpio. En caso de necesidad, se hará uso del intercomunicador. Este espacio limpio hace que el TES pueda conducir sin EPI que dificulte esta tarea.

 

2. Aplicar medidas de separación, segregación o aislamiento del paciente en la cabina asistencial

Hay que usar dispositivos de barrera dentro de la cabina asistencial entre los sanitarios y el paciente para aquellos casos confirmados o sospechosos de enfermedad infectocontagiosa. Los sistemas de cortina (figs. 2 y 3) o cápsula ofrecen, en distintos niveles, una protección extra entre sanitario y paciente.

 

 

FIGURA 2.  Ambulancia tipo B del Servicio de Emergencias Municipal PIMER-Protección Civil del Ayuntamiento de Pinto (Madrid) con sistema de cortina Tanit®; disposición desplegada para su uso con pacientes confirmados o sospechosos de COVID-19. Vista lateral.

 

 

FIGURA 3.  Ambulancia tipo B del Servicio de Emergencias Municipal PIMER-Protección Civil del Ayuntamiento de Pinto (Madrid) con sistema de cortina Tanit® en disposición plegada usada durante la asistencia y traslado de pacientes NO covid-19.

 

 

3. Preparar la cabina asistencial

Se debe viajar con el climatizador y el aspirador de la cabina asistencial activados para generar en esta un flujo de aire de renovación, que se podrá aumentar abriendo la ventanilla lateral, garantizando siempre la intimidad del paciente.

Hay que recordar poner siempre la doblez de la sábana de la camilla hacia el lateral del material de electromedicina, por si hubiera que pronar al paciente.

 

4. Limpieza y gestión de residuos

El procedimiento de limpieza, desinfección y ventilación del habitáculo, de las superficies y de los espacios en contacto con el paciente se hará de acuerdo con la política habitual de limpieza y desinfección, puesto que los coronavirus son especialmente sensibles a los productos de limpieza y desinfectantes viricidas, de uso habitual en el medio sanitario, que tienen una alta capacidad para inactivarlo.

Los residuos generados en la atención del paciente con COVID-19 se consideran de clase III y, por lo tanto, deberán ser eliminados como residuos biosanitarios especiales tras la finalización del traslado del paciente, y para su manejo se deberá llevar EPI.

 

Estrategias de bioseguridad con respecto al personal sanitario:

5. Usar siempre los EPI necesarios y homologados. Los EPI garantizan la seguridad de los TES, la de sus pacientes y la de terceros. Se debe ser especialmente meticuloso en los momentos críticos de puesta y retirada de los mismos.

Se hace necesario invertir en estrategias de bioseguridad para la aplicación de técnicas o movilizaciones del paciente. Debe existir, antes de su utilización, una formación reglada y específica en la que se entrenen las competencias que tiene que desarrollar cada categoría profesional.

 

6. Establecer la figura del TES conductor como «TES limpio». En la medida de lo posible, este profesional sanitario realizará funciones procedimentales de observación y seguridad de la actuación, para la detección de incidentes que puedan comprometer la seguridad del resto del personal sanitario actuante; suministrará el material desde la zona limpia; controlará la puesta y retirada de los EPI apoyándose en recursos cognitivos (checklist); registrará por escrito los datos que le aporte el resto del personal sanitario actuante; mantendrá las comunicaciones con la Central de Coordinación, etc.

Se debe implicar dentro de la «zona sucia» al menor número de personal posible, sin mermar la calidad asistencial o la seguridad.

 

Estrategias de bioseguridad con respecto al paciente con COVID-19 y los acompañantes:

7. Establecer circuitos claramente diferenciados de material limpio/sucio durante la asistencia sanitaria. Establecer una zona sucia y una limpia. Se debe entrar en la zona sucia portando el material imprescindible para la asistencia sanitaria. Hay que apoyarse en la figura del TES conductor como «TES limpio» para que suministre el material necesario que le soliciten el resto de personal sanitario. Es necesario usar bolsas o depósitos colectores, según la normativa, para el material desechable biocontaminado, el material punzante biocontaminado y el material contaminado reutilizable para desinfectar.

 

8. No hay que trasladar acompañantes en los pacientes con COVID-19. No se trasladará nunca el acompañante del paciente en la cabina de conducción, pues este espacio se considera zona limpia, y es exclusiva del TES conductor. En los casos muy puntuales y justificados, en que sea necesario la presencia de un acompañante, este irá en la cabina asistencial y usará el EPI necesario. Se entenderá como acompañamiento justificado los casos de menores, pacientes con discapacidad psíquica, deterioro cognitivo, etc.

 

9. Medidas iniciales al abordar al paciente con COVID-19. Se debe iniciar la actuación sanitaria, si es posible, forzando la ventilación de la sala, aplicando una mascarilla quirúrgica al paciente, ofreciéndole gel hidroalcohólico para desinfectar sus manos y tomándole la temperatura. La ciencia ya ofrece además la posibilidad de hacer test rápidos y fiables. Aun así, hay que fijarse en la clínica, pero recordando el porcentaje de pacientes asintomáticos que pueden requerir asistencia por patología distinta al empeoramiento por COVID-19, como pueden ser accidentes de tráfico, caídas, atropellos, etc. En la asistencia sanitaria extrahospitalaria, en momentos de transmisión comunitaria, todo paciente puede ser portador de COVID-19 hasta que se demuestre lo contrario. Hay que recopilar toda la información relativa al paciente, pero realizar en exclusiva las intervenciones que necesita el paciente, no todo lo que sabe hacer. Es necesario extremar las precauciones y adaptar las técnicas que generan aerosoles (p. ej., aplicando un filtro HEPA a la bolsa de la mascarilla durante la ventilación).

 

10. Realizar un debriefing (reflexión constructiva) después de cada aviso. Es necesario para mejorar el trabajo en equipo, detectar incidentes y afrontar el estrés emocional.

Todo el personal implicado debe conocer el procedimiento operativo de su servicio, así como tener la capacidad de comunicar incidentes o proponer mejoras. Ese registro de incidentes, no punitivo, debe ser tenido en cuenta para actualizar el procedimiento operativo junto con las nuevas evidencias científicas y otros reglamentos de aplicación.

 

 


 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Documento técnico. Recomendaciones para el manejo, prevención y control de COVID-19 en Unidades de Diálisis. Versión de 25 de marzo de 2020. Ministerio de Sanidad. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/COVID19-hemodialisis.pdf
  3. Fichas checklist del grupo de simulación clínica ECRM-SEMES. Disponibles en: https://portalsemes.org/semesdivulgacion/doc/FichasChecklistCRM.pdf
  4. Giménez Mediavilla JJ, Castillo Ruiz de Apodaca MC, González Rodríguez D. Actuación sanitaria en incidentes NRBQ. Actualización 2020. ACINDES.
  5. Información científica-técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID- 19. Ministerio de Sanidad. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/en/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/ITCoronavirus.pdf
  6. López Sanabria M, García Díez S, López Mesa F. Decálogo del ejercicio de la profesión del técnico en emergencias sanitarias. Emergencias. 2017;29:202-3.
  7. Maniobra de movilización de paciente desde decúbito supino a decúbito prono en camilla de ambulancia propuesta por la SEMES. Vídeo demostrativo disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=uGeqbM1Aob4
  8. UNE-EN 1789:2007+A2:2015. Vehículos de transporte sanitario y sus equipos. Ambulancias de carretera.
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