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Zona TES - Revista de formación para Técnicos en Emergencias Sanitarias

 
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HISTORIA DE LA TECNOLOGÍA EN EMERGENCIAS

La oxigenoterapia

José Ayoze Sánchez Silva

 

Enfermero de ambulancia sanitarizada. Servicio de Urgencias Canario (SUC). Las Palmas. Canarias. España.

  @AWH061

 

El oxígeno es un elemento químico que tiene una amplia aplicación práctica en la medicina y constituye uno de los elementos más importantes en la asistencia de los pacientes en emergencias. En este artículo repasaremos el uso del oxígeno y su evolución histórica, desde su descubrimiento hasta nuestros días.

 

EL OXÍGENO EN LA HISTORIA ANTIGUA

Filón de Bizancio, que vivió entre el 280 y el 220 antes de Cristo, escribió un importante tratado titulado Neumática en el que describió, entre otros, un sencillo experimento sobre la combustión. Este experimento consistió en colocar una jarra de cristal sobre una vela encendida que a su vez estaba suspendida en un vaso con agua. Filón observó que a medida que se consumía la vela el nivel de agua subía por el cuello de la jarra. Su aproximación no era del todo incorrecta, pero la capacidad de la época para llegar a conclusiones más complejas, sin tener un mayor conocimiento acerca de la naturaleza de los gases, relegó el desarrollo de este experimento casi 2.000 años, hasta finales del siglo xvii con el experimento de Boyle. Robert Boyle descubrió en 1659 que el aire es necesario para la combustión, para ello ideó un experimento que consistía en meter una vela en una campana, similar a la de Filón de Bizancio, y calcular la cantidad de aire que se consumía. Observó que se consumía una catorceava parte de su volumen. Un colega suyo, el químico John Mayow en 1668 puso nombre a esta sustancia que se consumía llamándola spiritus nitroaereus. Colocó un ratón en vez de una vela, y este respiró hasta morir consumiendo la misma cantidad de aire, una catorceava parte. La conclusión fue que combustión y respiración consumían la misma sustancia que había en el aire, el nitroaereus, y que ambos fenómenos estaban relacionados. Llegó a la conclusión de que la llama dentro del vaso no se apaga ahogada por el humo, sino que se apaga porque está privada de su alimentación aérea.

 

Tuvo que pasar algo más de un siglo para que, en 1772, el sueco Carl Wilhelm Scheele produjera oxígeno calentando óxido de mercurio. Scheele llamó a este gas «aire del fuego» porque incrementaba la combustión de otros materiales. Paralelamente, el clérigo británico Joseph Priestley elaboró un experimento más complejo en el que encerró a un ratón en una botella en la que había introducido previamente este gas. Era de esperar que el ratón muriera al cabo de unos pocos minutos, pero vivió mucho más tiempo del esperado; es más, el ratón se mostró mucho más activo que si hubiera estado respirando aire común. Priestley experimentó consigo mismo al respirar este gas, e indicó que la sensación del gas en sus pulmones no era diferente al aire normal pero sintió su pecho «particularmente ligero y desahogado un rato después». Priestley publicó sus hallazgos en 1775 bajo el título: Experimentos y observaciones de diferentes tipos de aire, donde conjetura que «con el tiempo, este aire puede convertirse en un artículo de lujo del que ahora solo hemos disfrutado dos ratones y yo». Priestley también cree que este nuevo aire puede ser «particularmente saludable para los pulmones en algunos casos de enfermedad».

 

Antoine Lavoisier, el renombrado químico francés, había entrado en contacto tanto con Priestley como con Scheele y hablaron de sus experimentos con este nuevo gas. Lavoisier comenzó a pensar que estaban malinterpretando los resultados y llegó a la conclusión de que se encontraban ante un nuevo elemento químico. Mediante la experimentación, Lavoisier llegó a la conclusión de que el aire estaba compuesto por dos elementos gaseosos, el primero lo llamó «aire esencial», un elemento que era necesario para la respiración y la combustión, mientras que el otro elemento lo llamo «zote», que significa en griego «sin vida», que no servía para nada y que después se denominaría nitrógeno. En 1777, Lavoisier bautizaría este gas como oxígeno, de la unión de dos palabras griegas oxys que significa literalmente «punzante» y genes que se traduce como «productor».

 

Se tiene constancia de que en 1783 se aplica por primera vez el oxígeno como fármaco a un ser humano. El responsable de tal avance es el médico francés Caillens que lo usa con un paciente con tuberculosis del que dice que «se beneficia mucho de la administración diaria de oxígeno».

 

LA INSTITUCIÓN NEUMÁTICA Y EL USO DEL OXÍGENO EN EL SIGLO XIX

El primer uso serio de los gases para beneficio de los pacientes viene de la mano de un excéntrico médico londinense llamado Thomas Beddoes que poseía un hospicio donde buscaba la cura de la tuberculosis a finales del siglo XVIII. La química de gases, o la química neumática, era una nueva rama de la investigación de la época que proporcionaba nuevos descubrimientos cada pocas semanas.

 

En 1793 Beddoes decide comenzar a investigar el oxígeno con el que había entrado en contacto a través de Lavoisier. Escribió abundantemente sobre las bondades del tratamiento con oxígeno en muchos campos, desde la tuberculosis a las úlceras en la piel. En marzo de 1799, y en vista de sus éxitos con pacientes con problemas respiratorios, Beddoes decide ampliar su clínica y darla a conocer al público como la Institución Neumática. Uno de los grandes avances de la institución fue llegar a disponer de dispositivos que permitían ajustar la concentración de oxígeno respirado por los pacientes. La dosificación tenía una serie de ajustes muy curiosos, como por ejemplo esta receta: «una pinta de aire de oxígeno en una bolsa de aire común», lo que conseguiría aproximadamente una concentración de entre el 23% y el 28% de oxígeno. Muchos de los inventos desarrollados en esta institución siguen hoy aún entre nosotros; desarrollos tales como primitivas mascarillas para la administración de oxígeno a concentración variable, tubos corrugados no colapsables o métodos para la producción en masa de gases medicinales.

 

Después del cierre de la Institución Neumática, se extendió el uso del oxígeno a lo largo del siglo xix. Magufos de toda índole comenzaron a vender inhalaciones de oxígeno a todo el que pagaba por ello; la mayoría de las veces se trataba de óxido nitroso diluido y teñido con carbonato férrico o clorato de potasio para darle una apariencia más misteriosa.

 

LA OXIGENOTERAPIA MODERNA

Durante todo el siglo xix y la primera parte del xx, la oxigenoterapia fue utilizada de forma puntual, y se administró al paciente en contadas ocasiones, no más de dos o tres veces al día y a concentraciones bajas. Con la llegada de la Primera Guerra Mundial y de las armas químicas al escenario bélico, los médicos se encontraron de pronto con una gran cantidad de soldados con insuficiencia respiratoria en el campo de batalla. John Scott Haldane fue un médico que trabajó intensamente para explicar la fisiología del oxígeno. Investigó intensamente la fisiología de la respiración pulmonar y celular, y descubrió que el impulso respiratorio estaba regulado por la concentración de CO2 en la sangre, y llegó a desarrollar métodos analíticos precisos para los gases arteriales. A principios del siglo XX, Haldane entró en Oxford y comenzó a estudiar los efectos de los cambios de altitud y de la presión barométrica en la respiración. Desarrolló una teoría que explicaba la hipoxia por falta de oxígeno y de hemoglobina, y por déficit circulatorio; también describió cómo pasa el oxígeno del alveolo a la sangre del capilar pulmonar. Hoy en día, Haldane es considerado el padre de la fisiología de la respiración.

 

 

Máscara Haldane múltiple.

Máscara Haldane múltiple.

 

 

En la Primera Guerra Mundial los alemanes introdujeron el cloro como la primera arma química; Haldane investigó intensamente el uso de oxígeno en largos periodos de tiempo, y llegó a desarrollar un dispositivo de oxigenoterapia portátil, que podía transportarse al campo de batalla por un solo hombre. El objetivo de este equipo, conocido como máscara Haldane, era comenzar el tratamiento con oxigenoterapia lo antes posible, justo después de la exposición del soldado al arma química. El equipo Haldane consistía en un cilindro presurizado de oxígeno, un regulador de presión y una bolsa de reservorio que se conectaba a la máscara del paciente mediante un tubo corrugado. Como la administración mantenida en el tiempo era aún muy novedosa, en muchos hospitales solo se administraba en intervalos de cinco minutos de oxígeno por hora, práctica que era perseguida por Haldane porque generaba hipoxia en los soldados. La pauta era «mantener el oxígeno durante el periodo en el que persistieran los síntomas de hipoxia». Otra arma química, el fosgeno causaba un intenso edema agudo de pulmón horas después de la exposición, por lo que, en ocasiones, las máscaras se llenaban de espuma proveniente de los pulmones. En el campo de batalla se improvisó una versión abierta de la máscara de Haldane, como una versión primitiva de las actuales gafas nasales. La máscara de Haldane también se usó como tratamiento para los soldados con neumonía y shock hemorrágico.

 

El acto final de la historia del uso del oxígeno medicinal viene de la mano de Earl JM Campbell, el inventor de la mascarilla de efecto Venturi. Su trabajo se centró en desarrollar nuevos tratamientos para los pacientes que retienen CO2. Campbell fue uno de los que lucharon a favor de la administración constante de oxígeno en los años 60 del siglo pasado frente a los que defendían la administración intermitente; su argumento fue que usar este tipo de administración con pacientes hipóxicos «es igual que rescatar a un hombre que se ahoga y luego empujarlo de nuevo bajo el agua». Campbell utilizó el efecto Venturi porque le permitía diluir el oxígeno puro que llegaba desde la botella de O2 con el aire ambiente dentro de la máscara a una proporción ajustable. Las primeras máscaras desarrolladas por Campbell permitían concentraciones del 24%, 27% y 35% de oxígeno. Mejoras posteriores permitieron introducir más rangos de concentración. La mascarilla Venturi sigue usándose hoy en día como un producto barato y de fácil uso.

 

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CONTRAEDITORIAL

Todo lo que tenemos que decir

Víctor Torrrealba

Director Editorial

victor.torrealba@zonates.com

 

 

Seamos capaces de enriquecer como profesionales, saquemos esas ideas y seamos valientes en su ejecución. Publiquemos, digamos, comuniquemos. Todo lo que tenemos que decir está ahí dentro, en nuestra cabeza y en nuestras capacidades.

 

Haciendo memoria, el año pasado publiqué un contraeditorial titulado «La profesión cambiante». En él decía que los TES teníamos que ser motor de cambio dentro de nuestra propia profesión, generando y desarrollando nuestras inquietudes dentro del sector, y a veces buscando el apoyo de otros profesionales del ramo para el desarrollo de esas hipótesis, de esas inquietudes.

 

La sanidad se basa en la ciencia y, como podemos ver cada vez más, en evidencias científicas, Medicina Basada en la Evidencia (MBE), y no solo en el vasto conocimiento de la ciencia y la experiencia. Durante muchísimos años, y no únicamente en nuestro ámbito sino en el de enfermería y de medicina, eran los expertos los que se reunían de manera más o menos periódica y emitían opiniones con base en su experiencia o en las de otros colegas y, así, sentaban las bases para las guías o recomendaciones sobre ciertas materias de las urgencias y emergencias extrahospitalarias. Desde hace años y con la MBE todo eso ha cambiado.

 

En nuestra profesión, hasta hace no muchos años, la adquisición de conocimientos de las personas que se incorporaban a un trabajo se basaba en la simple transmisión oral de un conjunto de conocimientos por parte de los compañeros con más antigüedad en el servicio o la empresa de ambulancias. De ahí pasamos a una formación más o menos extendida pero no formal en casi todas las comunidades autónomas durante dos o casi tres lustros, hasta que llegamos, hace diez años, a una formación reglada, a un grado medio. Es decir, no solo pasamos de una formación informal a una académica, sino que también lo hicimos de los grupos de expertos a la evidencia de las prácticas y teorías. Y es que, en esta profesión cambiante, a veces tenemos que subir los peldaños de dos en dos.

 

Los TES hablamos, publicamos mucho en las redes sociales hoy en día, Facebook, Twitter y blogs personales principalmente, y podemos encontrar casi un centenar de grupos relacionados con los TES donde opinamos, cuestionamos y donde, a veces, hasta aprendemos, por lo que al título de este contraeditorial, «Todo lo que tenemos que decir», le tendríamos que añadir «digámoslo de manera profesional y científica».

 

De acuerdo que nuestra titulación es joven y nuestra pertenencia al mundo de la formación reglada para obtener una cualificación profesional es muy reciente, en relación con lo antigua que podemos considerar nuestra profesión. Pero mirémonos en otras profesiones sanitarias y aprendamos de ellas. Esforcémonos en canalizar todo lo que tenemos que decir de una manera correcta y enriquecedora para la profesión.

 

Antes hablaba de inquietudes, ideas e hipótesis profesionales que poseemos los TES. Debemos aprender a canalizar esa fuerza que somos y que tenemos, de una manera correcta y enfocada al enriquecimiento de nuestra profesión, de nuestros colegas y de nosotros mismos.

 

Tenemos que ser capaces de generar los canales necesarios para difundir todo lo que debemos decir sobre nuestra profesión, ahora que tenemos mucho que decir. Un ejemplo de canal de comunicación sería la presentación de pósters y comunicaciones en congresos de asistencia extrahospitalaria. Cada vez existen o conocemos más congresos autonómicos y nacionales relacionados con el entorno profesional de la asistencia en urgencias y emergencias extrahospitalarias. Y cada vez más, encontramos que los TES participan de manera activa en estos encuentros profesionales: tanto como asistentes, como formando parte de los equipos multidisciplinares que presentan comunicaciones y pósters en estas jornadas, congresos y simposios, hasta como conferenciantes dentro de las mesas de trabajo, talleres o exposiciones orales. Un dato importante: el año pasado en el 29.º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) celebrado en Alicante, los TES presentaron casi 100 comunicaciones, de las que se eligieron 30 para las comunicaciones orales (gracias Fernando López Mesa y Susana García Díez por estos datos). Otro dato importante: cada vez en más congresos, jornadas y simposios los TES participan como conferenciantes ante otros profesionales.

 

Otro canal de comunicación es la elaboración y publicación de artículos de índole científica. Zona TES, como impulsor de la difusión científica para TES, ha apostado desde su primer número por la publicación de artículos de carácter científico que, en su mayoría, han sido artículos de revisión, pero también de puesta al día en técnicas, en materiales y su uso, e incluso casos clínicos escritos por TES, o por equipos multidisciplinares que cuentan con TES entre sus autores.

 

En Zona TES estamos deseando poder contar con nuevos autores de todos los ámbitos, que quieran usar este canal de comunicación, que deseen escribir artículos de revisión, sobre casos clínicos o sobre nuevos materiales o técnicas que hay que emplear, pero también soñamos con que cada vez más TES den el salto a los artículos de investigación, de MBE junto a equipos multidisciplinares, y desarrollen estudios basados en los casos en los que trabajamos y en nuestros pacientes. Analizando los datos obtenidos de manera objetiva sin el velo del prejuicio ni, por supuesto, la intención de obtener unos resultados que confirmen nuestra hipótesis, sino con una mente abierta a los resultados.

 

También hay TES que se han embarcado en la aventura siempre grata de la publicación de un libro. Otro canal de comunicación para nuestros profesionales. Difícil y largo trabajo, que, en la mayoría de los casos es un proyecto un multidisciplinar, pero que es totalmente posible para los TES, no solo participar en la elaboración, sino ser la chispa del proyecto, la idea inicial para que más profesionales se embarquen en ese propósito editorial.

 

Un canal de comunicación nuevo para algunos de nosotros, pero que es todo un descubrimiento, son los podcast. Un podcast no es más que un archivo de audio, difundido de manera gratuita a través de las redes sociales que se puede descargar a nuestro móvil, ordenador o tablet. Suelen tener formato de programa de radio, y en ellos los autores expresan, analizan o dan su opinión sobre técnicas, procedimientos, protocolos, etc. Son grandes herramientas de difusión al otro lado del charco, y también en muchos países de Europa.

 

Programas de podcast como el británico The Resus Room, o los norteamericanos MedicCast o EMS Office Hours, son un ejemplo de programas de difusión científica que no solo enseñan, sino que además entretienen.

 

Es un canal nuevo y esperamos que los TES o los equipos multidisciplinares sean valientes, den el salto a las radiocomunicaciones y no solo para pasar avisos desde una central de comunicaciones, sino para comunicarse a través de un canal novedoso, accesible y enriquecedor para nuestro colectivo.

 

Y no solo esperamos que sean los TES, sino que el sector mismo dé ese salto de fe a este novedoso medio de comunicación, porque no, científico. Sé de buena tinta que ya hay algún valiente entre nuestros lectores y colaboradores que está a punto de dar ese salto e iniciar una aventura radiofónica en los podcast. Desde aquí, todo mi apoyo y mi aplauso a esa iniciativa tan interesante para el sector.

 

Seguro que me dejo algún canal en el tintero y, seguramente, a los lectores se les ocurre. E igualmente a esos mismos lectores de este artículo no solo se les ocurre, sino que además desean contárnoslo, ¡bienvenido sea!

 

Seamos capaces de enriquecer como profesionales, saquemos esas ideas y seamos valientes en su ejecución. Publiquemos, digamos, comuniquemos. Todo lo que tenemos que decir está ahí dentro, en nuestra cabeza y en nuestras capacidades.

 

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CARTA AL EDITOR

Llegan las luces azules a los servicios de emergencias no policiales. O no.

Juan Luis Castellví

Técnico en Emergencias Sanitarias, Bruselas. Bélgica.

 

Ambulancia de la Cruz Roja islandesa con rotativos azules.

Ambulancia de la Cruz Roja islandesa con rotativos azules.

 

 

Es una reivindicación histórica del sector, pero más aún, es una necesidad real de seguridad. Por fin, a partir de julio de 2018 podría ser una realidad. Me permito ser escéptico porque varias veces son ya las que se ha aprobado su implantación (2006, 2010, 2011, y la última de ellas en 2014), pero nunca entró en vigor. Así que está por ver que los servicios de emergencias en España puedan hacer uso de luces prioritarias azules. Pero al menos eso es lo que ha venido prometiendo el director general de Tráfico, Gregorio Serrano, desde que tomó posesión del cargo; la última ocasión fue el pasado día 4 de abril del presente año, durante la clausura de la Jornada Técnica sobre Coordinación de los Servicios de Emergencias en Incendios Forestales que se celebró en Ourense.

 

Mucha gente piensa que es una normativa europea que no se ha aplicado, pero lo cierto es que no es así. Simplemente todos los demás países de la Unión Europea tienen una normativa nacional que hace que sus servicios de emergencias usen luces azules. Esto ha generado durante años ciertos problemas al ser España receptora de millones de turistas. Muchos de ellos no reconocían las ambulancias como vehículos de emergencias al asimilar luces naranjas a otro tipo de servicios, como recogida de residuos sólidos urbanos, grúas o mantenimiento de cualquier tipo.

 

Por supuesto, con respecto a las fronteras comunes, también generaba confusión con nuestros vecinos de Portugal y Francia. En esta última ocasión también se intentó que fuera una combinación de rojo y azul, en un absurdo intento por mantener la diferencia entre la policía y el resto de vehículos prioritarios, pero afortunadamente ha imperado el sentido común y será azul para todos. Especialmente porque el rojo es el color que usa la policía para solicitar que se detenga el vehículo que les precede, así que solo generaría problemas.

 

A menudo, se ha hecho ver que usar luces naranjas (amarillo auto, según la norma) era causa de accidentes, pero realmente es algo complicado de demostrar. Lo que sí escapa a cualquier discusión es la demora que provoca en los servicios que el resto de usuarios de la vía no reconozca con tiempo suficiente que lo que se aproxima es un vehículo prioritario en servicio urgente, al poder confundirlo con cualquiera de los demás usuarios de la vía que utilizan luces naranjas.

 

Parece que por fin se acabará este problema. A partir del 1 de julio de 2018 está previsto que entre en vigor la reforma del Reglamento de Tráfico que permitirá cambiar el color de las luces de los vehículos prioritarios e igualarlos al resto de nuestros vecinos europeos (Grecia tiene una combinación de colores, pero entre ellos está el azul). El Reglamento General de Vehículos habrá de ser modificado al menos en uno de sus anexos, el XI, para hacer efectiva esta reforma, porque la redacción vigente indica que los vehículos de emergencias que no sean policiales, llevarán luces de color amarillo auto, es decir, naranjas:

 

«V-1. VEHÍCULO PRIORITARIO

1. La utilización de la señal V-1 en un vehículo indica la prestación de un servicio de policía, extinción de incendios, protección civil y salvamento, o de asistencia sanitaria, en servicio urgente. La señal V-1 podrá utilizarse simultáneamente con el aparato emisor de señales acústicas especiales».

[…]

«3. La señal luminosa de vehículo prioritario V-1 estará constituida por un dispositivo luminoso, con una o varias luces, de color azul para los vehículos de policía, y de color amarillo auto para los vehículos de extinción de incendios, protección civil y salvamento, y de asistencia sanitaria, homologadas conforme al Reglamento CEPE/ONU número 65».

[…].

 

De modo que, ante la cantidad de veces que se ha abortado el intento pese a haberse aprobado en las Cortes, quien suscribe se esperará pacientemente a ver la reforma publicada en el BOE, antes de lanzar las campanas al vuelo; ojalá en el momento que esta carta al editor vea la luz, ya sea una realidad, y no un nuevo intento fallido de equipararnos al resto de países miembros de la Unión Europea en esta materia. A partir de la publicación de la reforma, habrá que ver en qué condiciones permite su cambio progresivo, y los plazos que propone. Lo normal será que permita la coexistencia de luces naranjas y azules mientras se va renovando la flota de ambulancias, vehículos de bomberos, etc. Y que los de nueva adquisición vengan ya con las luces del nuevo color, así como que se permita el cambio de aquellos vehículos que puedan hacerlo, y de los servicios que puedan afrontar el gasto, en caso de que lo hubiera.

 

Siempre ha circulado una leyenda negra acerca del sector que se oponía a este cambio, y visto lo absurdo de negarse a que los demás vehículos de emergencias tuvieran luces prioritarias azules, podemos llegar a creer que algo de eso ha habido. Pero estamos a punto de descubrir si por fin se ha vencido esa mano negra y finalmente veremos las ambulancias con luces azules como en el resto de Europa antes de que acabe este año. Sin duda, ha sido la ocasión en la que más publicidad le han dado a la posible medida desde la DGT; pronto saldremos de dudas.

 

Antes de terminar, quisiera agradecer a las asociaciones profesionales que han logrado que esto sea una realidad, fundamentalmente de bomberos y Técnicos en Emergencias Sanitarias, por su trabajo a lo largo de todos estos años. Serán ellos los artífices del cambio. Cuando llegue.

 


BIBLIOGRAFÍA GENERAL

 

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HISTORIA DE LA TECNOLOGÍA EN EMERGENCIAS

El manejo avanzado de la vía aérea

José Ayoze Sánchez Silva

 

Enfermero de ambulancia sanitarizada. Servicio de Urgencias Canario (SUC). Las Palmas. Canarias. España.

  @AWH061

 

Hay muchas situaciones que pueden poner en peligro la vía aérea de un enfermo: la lengua, un traumatismo, una hemorragia, una infección o una reacción alérgica pueden obstruir el paso del aire hasta los pulmones. Desde la Antigüedad, este problema ha preocupado a los médicos y constantemente se han inventado, y reinventando, métodos para poder despejar y conservar la vía aérea.

 

Hay escritos en la Antigüedad que nos hablan de los problemas relacionados con la vía aérea y las medidas, desesperadas en algunos casos, a las que recurrían los médicos de la época para resolverlos. Los egipcios, hace más de 5.600 años, fueron los primeros en describir la traqueotomía como una medida eficaz para resolver obstrucciones de la vía aérea. Una leyenda cuenta que el mismísimo Alejandro Magno realizó una traqueotomía con la punta de su espada a uno de sus soldados herido en una batalla en torno al 330 antes de Cristo. Galeno, en el siglo ii, describió cómo el pecho se elevaba al inflar con un fuelle los pulmones. Tuvieron que pasar varios siglos, hasta el Renacimiento, para llegar a los escritos de Andreas Vesalio, el gran anatomista del siglo xiv, en los que describe cómo introduce una caña hueca en la tráquea de un cordero moribundo y cómo al insuflar aire a través de esta se hinchan los pulmones, que puede observar a través de una incisión en el tórax del animal. Vesalio describe con gran detalle cómo el corazón del animal recobra el ritmo y explica que debe mantenerse la ventilación de aire intermitentemente para que no se pierda la vida.

 

En 1620, Nicholas Habicot publica un libro de medicina donde se describen dos casos en los que una traqueotomía salva vidas; el primer caso es el de un niño de 14 años que se traga unas monedas para que no se las roben, y el segundo caso es el de un niño de 7 años apuñalado en el cuello que es dado por muerto, pero la intervención de un médico que realiza una traqueotomía logra eliminar un coágulo de sangre en la tráquea y el niño recobra la vida. En 1788 Charles Kite es el primero en usar un primitivo tubo endotraqueal de metal con una curvatura que le permite su colocación a ciegas a víctimas de ahogamiento, una de las grandes preocupaciones de la medicina de la época victoriana. Kite es considerado el pionero de la intubación con la finalidad de realizar un soporte vital.

 

Un desarrollo muy importante en el campo de la intubación endotraqueal llegó en 1855 de la mano de un barítono español afincado en Londres llamado Manuel Patricio Rodríguez García, cantante e investigador de la fisiología de la voz que estaba enormemente intrigado por el funcionamiento de las cuerdas vocales. Para poder observar sus propias cuerdas vocales ideó un sistema de espejos que le permitía observarlas a tiempo real, y este dispositivo fue el precursor del laringoscopio moderno. A finales del siglo xix, los cirujanos Wilhelm Friedrich Hann y Friedrich Trendelenburg idearon, desarrollaron y mejoraron varias veces un sistema de intubación traqueal a través de una traqueotomía. En posteriores modificaciones de la técnica, el tubo de metal se sustituyó por uno de goma y la esponja se sustituyó por un primitivo manguito inflable.

 

A finales del siglo XIX y principios del XX muchos pacientes morían por infecciones que hoy no revisten ninguna gravedad. Un buen ejemplo de ellos es George Washington, que murió debido a una amigdalitis que le ahogó hasta una muerte agónica 16 horas después. Una enfermedad que mataba a muchos pacientes en el siglo XIX era la difteria. Los cirujanos de este siglo usaban la traqueotomía y, posteriormente, la intubación endotraqueal con tubos metálicos para atravesar las membranas diftéricas de la garganta. Los casos más famosos son los de William Macewen que, en 1878, fue el primero en intubar por vía oral a enfermos de difteria usando tubos flexibles de cobre y más tarde de caucho. Macewen también fue el primero en intubar a pacientes quemados en casos de edema laríngeo, y en mantener a pacientes intubados durante largos periodos de tiempo, llegando a las 36 horas. Joseph O’Dwyer desarrolló en 1887 el fiador rígido para poder dirigir los tubos de caucho que usaba en intubaciones que realizaba a ciegas, palpando la laringe con los dedos.

 

El avance definitivo para el abandono de la técnica de la intubación a ciegas lo desarrolló en Berlín Alfred Kirstein al inventar el autoscopio en 1895. El autoscopio, una versión primitiva pero fácilmente reconocible del moderno laringoscopio, está basado en las investigaciones de Manuel Rodríguez García. Después de diferentes avances en su aparato, Kirstein logró unir una pala recta (denominada esofagoscopio) con un electroscopio y una luz eléctrica que estaba colocada fuera del autoscopio; en los primeros diseños estaba situada en la frente de Kirstein y en diseños posteriores en la base de la pala. Kirstein inventó un aparato que recuerda poderosamente a los modernos laringoscopios.

 

 

Laringoscopia directa realizada por Kirstein y su autoscopio.

Laringoscopia directa realizada por Kirstein y su autoscopio.

 

 

En 1901, un médico alemán llamado Franz Kuhn hace avanzar la técnica de la intubación a ciegas de O’Dwyer con un tubo flexometálico. Este desarrollo viene de la mano de una situación traumática que vive cuando un paciente suyo muere a causa de un sangrado repentino en la garganta que lo ahoga hasta morir. Kuhn se convirtió en un gran defensor de la técnica de la intubación endotraqueal para el manejo de pacientes bajo anestesia y en un artículo científico hace la primera descripción detallada de una intubación endotraqueal; posteriormente, publica el primer libro de texto sobre el tema.

 

En 1909 tuvieron lugar múltiples avances importantes en la técnica de la intubación endotraqueal: en Escocia Arthur Keith realizó las primeras intubaciones con las técnicas modernas a neonatos que nacían con problemas respiratorios, por otro lado, en Múnich Franz Volhard aplicó por primera vez oxígeno a través de un tubo endotraqueal, y Samuel J. Meltzer vaporizó anestésicos y oxígeno a través de un tubo endotraqueal mientras ventilaban al paciente a presión positiva.

 

En 1913, un médico de Filadelfia llamado Chevalier Jackson mejora el autoscopio de Kirstein colocando la luz para iluminar la laringe en la punta de la pala. El nuevo diseño de Chevalier también incorpora una curvatura para poder deslizar cómodamente el tubo hasta la tráquea. Demostró que su nuevo diseño era mucho más funcional y permitía una mayor tasa de éxito en las intubaciones.

 

Arthur Ernest Guedel es otro de los grandes nombres asociado al desarrollo de dispositivos relacionados con el manejo de la vía aérea y la anestesia. Durante la Primera Guerra Mundial fue anestesista de hasta 6 hospitales de campaña de los EE. UU. en Francia, se le llegó a conocer como el anestesista motorizado debido a que se movía de hospital en hospital en motocicleta, anestesiando y enseñando a manejar a los pacientes anestesiados a enfermeras y médicos. En 1926 mejoró el tubo endotraqueal añadiendo el neumotaponamiento que, en las primeras versiones, estaba fabricado con el caucho de un dedo de guante. Guedel entendió que había dado con algo muy importante y decidió compartirlo con toda la comunidad científica. Argumentó que en Europa se usaba mucho más la intubación que en los EE. UU., haciendo el acto de la anestesia mucho más seguro para el paciente. Guedel comenzó una gira (más bien un show) por los EE. UU. donde reproducía su experimento más importante que consistía en anestesiar e intubar a su perro, que, en un alarde de humor, llamó Airway (vía aérea) y sumergirlo en un tanque de agua, para posteriormente despertarlo y demostar la seguridad de su invento. Otro de los dispositivos por los que Guedel pasará a la posteridad es por la cánula que lleva su nombre, que realmente fue inventada por su colega y amigo Ralph Waters. Guedel modificó la cánula original de Waters, que era metálica, añadiendo una envoltura de goma que minimizaba las lesiones en la boca; más tarde se fabricaría enteramente de material plástico.

 

 

Airway, el perro de Guedel, intubado y sumergido en un tanque de agua.

Laringoscopia directa realizada por Kirstein y su autoscopio.

 

 

Después de la Primera Guerra Mundial comienzan los trabajos del que probablemente sea uno de los mayores impulsores de la técnica de la intubación endotraqueal moderna, Sir Ivan Whiteside Magill. Magill fue el anestesista del cirujano que fundó las bases de la cirugía plástica y reconstructiva, Sir Harold Gillies, que realizaba extensas y complejas reconstrucciones faciales a los soldados heridos en el frente. En el transcurso de una cirugía, un soldado sufrió complicaciones respiratorias graves; Magill resolvió la situación introduciendo un tubo por vía nasal que hizo entrar en la tráquea a ciegas. Magill, con su genial improvisación dio solución a dos problemas importantes: mejoró la ventilación de los pacientes, logrando también un mejor aislamiento en la tráquea y, además, puso remedio a un problema histórico con los gases anestésicos ya que estos escapaban de la vía aérea del paciente y afectaban al cirujano. En 1920 Magill inventó las famosas pinzas que llevan su nombre y en 1927 diseñó una pala recta para el laringoscopio. Magill presentó los resultados de sus investigaciones a la Sociedad de Anestesiología en 1932, en los que describió por primera vez, entre otras cosas, la «posición de olfateo», el novedoso diseño de su tubo endotraqueal para la técnica de la intubación nasotraqueal.

 

En 1943 Robert Reynolds Macintosh diseñó la que todavía es la pala de laringoscopio más usada, la pala curva Macintosh. En 1941 Robert A. Miller diseñó una pala recta con una ligera curvatura final para elevar la glotis. Tanto los diseños de Miller como el de Macintosh o, incluso, las primitivas palas rectas de Magill son mejoras de los diseños originales de Chevalier Jackson.

 

La historia de la intubación está llena de nombres propios y de esfuerzos en solitario por conseguir un mejor aislamiento de la vía aérea. Este hecho es patente en el propio tubo endotraqueal, cuyos componentes y cuyas formas están llenos de alusiones a grandes investigadores. La curva del tubo endotraqueal moderno se denomina curva de Magill en honor al anestesista e inventor; el ojo de Murphy (Murphy’s eye) es otro buen ejemplo: es una abertura lateral en el extremo distal del tubo endotraqueal que fue propuesto por Francis John Murphy en 1941 como un elemento de seguridad que previene los problemas por tapones de moco.

 

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