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El torniquete, evolución y perfeccionamiento desde el siglo II
al siglo XXI

Javier García Rendo

Técnico en Emergencias Sanitarias. Madrid. España.

@DiarioTES

 

Uso del torniquete por parte del ejército español.

 

 

El torniquete siempre ha estado envuelto en gran controversia y ha tenido muchos detractores y fieles defensores a lo largo de la historia, incluso a día de hoy.

 

El objetivo de este artículo es explicar los comienzos y la evolución del torniquete a lo largo de los siglos, sin olvidar su amplio recorrido en la medicina militar que ha marcado un antes y un después en su uso actual, pues muchas de las lecciones aprendidas en la asistencia a heridos en el ámbito militar y en las guerras recientes han encontrado aplicación en la atención al paciente traumatizado en el ámbito civil.

 

Pese a que hay constancia de la práctica de amputaciones ya en la era neolítica, la primera evidencia que se tiene sobre un precursor de este dispositivo para controlar la hemorragia data de la época greco-romana.

 

Ya en la antigua Grecia Hipócrates (siglo iv a. C.), médico considerado como el «padre de la medicina» y primer cirujano torácico del que se tiene constancia, sostenía que la mejor manera de sufrir un menor sangrado era realizando una amputación por la parte necrótica; «separar lo que está muerto del cuerpo para que la persona siga viva». Sería varios siglos después, en la época Greco-Romana cuando se desarrollaran nuevas técnicas en el manejo de las amputaciones.

 

Arquígenes (siglo. II d. C.) célebre médico considerado el más influyente de la escuela ecléctica, fue de los primeros cirujanos de su tiempo e hizo importantes contribuciones en el ámbito de la medicina militar. Utilizó como medicina profiláctica las ligaduras de vasos para evitar la pérdida de sangre y usó un precursor del torniquete que consistía en aplicar en las zonas proximales y distales de la herida bandas de tela muy apretadas con un único nudo. Esto probablemente solo conseguiría controlar el sangrado venoso y no el arterial, pero significaba un gran avance en el manejo del sangrado tal y como se venía realizando desde hacía siglos. Las mayores contribuciones de Arquígenes a la medicina militar quedan recogidas en sus tratados sobre la amputación, en los que se describían tanto los «torniquetes» con las bandas de tela como las ligaduras de vasos para limitar las pérdidas de sangre, también trabajó en la reconstrucción plástica de las heridas faciales.

 

No es hasta entrado ya el siglo XVI cuando se vuelven a producir cambios importantes en esta materia de la mano de Ambrosio Paré (1510-1590), cirujano francés considerado padre de la cirugía francesa y de la sanidad militar. Paré no tuvo formación académica, sino que surgió de entre las filas de los barberos. En la Francia del 1500 los que se dedicaban a curar estaban separados en tres estratos: los médicos (miembros de la facultad de medicina), los cirujanos (pertenecientes a la Cofradía de Saint Côme) y los barberos-cirujanos, que eran los últimos en categoría. Paré comenzó como aprendiz de un barbero-cirujano en París y en 1529 ingresó en el Hôtel-Dieu de París, un famoso hospital de beneficencia, donde trabajó durante cuatro años.

 

A los 26 años se enroló en el ejército francés como cirujano de campaña de las tropas francesas que se dirigían a la llanura Cisalpina, en el norte de Italia. Su primera misión en activo sería la intervención en la guerra del Piamonte durante el ataque de Francisco I a Turín en 1537. Allí descubrió que las lesiones por pólvora no estaban envenenadas como se creía, desechando el cruento tratamiento que se había establecido hasta entonces, aplicar aceite hirviendo en las heridas. En 1549 durante el sitio a Bolonia hizo un gran descubrimiento al no cauterizar el muñón de los amputados para cohibir la hemorragia, sino que probó a ligar los vasos seccionados. Por otra parte, inventó pinzas hemostáticas para las arterias, junto a una gran variedad de fórceps y férulas de todas clases. Con la ayuda de fabricantes de armaduras, diseñó y construyó prótesis artificiales de hierro para sustituir los miembros amputados. También puso en práctica un nuevo método para el control del sangrado: aplicar presión con una goma fuertemente por encima del punto de sangrado indicando, además, que siempre se debía realizar sobre tejido sano. Esta recomendación ha llegado hasta nuestros días.

 

El éxito con esta técnica supuso un gran avance para la cirugía. Años más tarde Etienne Morel (1648-1710), médico militar francés, consigue dar un paso más allá y mejora la técnica de Ambrosio Paré al inventar el «cabestrante español” (Spanish windlass) que consiste en añadir una barra que se enrolla en la goma con lo que se conseguía aumentar la presión para controlar el sangrado. Este salto evolutivo vino incentivado por la cantidad de amputaciones que realiza Morel en el campo de batalla durante el asedio de Besaçon (1674) que duró 26 días.

 

Pero no es hasta el siglo XVII cuando se acuña el término «torniquete» como lo conocemos hoy en día. Por aquel entonces, el cirujano francés Jean Louis Petit (1674-1750) mejora el «cabestrante español» añadiendo un tornillo que permitía aumentar la presión que se aplica en la constricción, y lo más importante, permite mantener esa presión de forma constante. Debido a la manera en la que funcionaba este dispositivo se acuñó el nombre de torniquete, que viene del francés tourner (girar) por lo que se considera a Jean Louis Petit el inventor del torniquete. Durante el siglo XIX al torniquete se le introducen múltiples variaciones y este va teniendo cada vez mayor y mejor aceptación entre los cirujanos.

 

Josep Lister (1827-1912) cirujano británico, se percató de que la putrefacción de las heridas causaba una alta mortalidad en los hospitales. Para poner solución, desarrolló la práctica quirúrgica de la asepsia y antisepsia, que mejoró notablemente la situación postoperatoria de los pacientes y bajó drásticamente la mortalidad por infecciones tras las intervenciones quirúrgicas. También fue inventor y el primero en utilizar el catgut como hilo de sutura. El catgut eran filamentos realizados con láminas de membrana de serosa intestinal de bovino. Su principal ventaja como sutura era que al ser proteicos eran digeridos por el propio organismo y reabsorbidos. Lister fue el primero en provocar la isquemia controlada en intervenciones distintas a la amputación con el torniquete, consiguiendo un campo libre de sangre, sumado a la simple elevación que él proponía para vaciar todo el miembro de sangre venosa.

 

Esta técnica mejoró con el invento de Johann Fierdrich August Von Esmarch (1823-1908) que crea la banda elástica que facilita y consigue el vaciado completo de la sangre en el miembro. La conocida como banda de Esmarch que consistía en un tejido elástico de 5 cm de ancho y 140 cm de longitud que se enrollaba alrededor de un miembro a partir del extremo de este para drenar la sangre de este y practicar una operación sin pérdida hemática, tuvo una enorme aceptación entre los cirujanos. Esta venda podía aplicarse hasta de 32 formas distintas y alcanzó tanta importancia que se incluía una en todos los botiquines personales que llevaban los soldados alemanes junto con las instrucciones sobre cómo colocársela y fue utilizada como torniquete en sí misma. Hoy en día la venda Esmarch sigue utilizándose en cirugías.

 

Sin embargo, todos estos avances no estaban exentos de presentar complicaciones, entre ellas destacaban la aparición de necrosis muscular, parálisis, lesiones nerviosas de carácter transitorio o permanente, etc.

 

Algunas de estas complicaciones fueron solventadas por Harvey Cushing (1869-1939), médico estadounidense célebre por sus estudios sobre la presión sanguínea, con el desarrollo en 1904 del primer manguito neumático para aplicar constricción y controlar el sangrado. Este manguito era una modificación de los esfingomanómetros de Riva-Rocci para medir la tensión arterial que ya en 1901 introdujo para el control intraoperatorio de la presión arterial, al que le introdujo una bomba de bicicleta para aumentar la velocidad de inflado y un manómetro para el control de la presión. Cushing, que operó a más de 2000 pacientes, fue el instaurador de la neurocirugía como técnica quirúrgica y gracias a sus estudios y a la aplicación de nuevas técnicas consiguió reducir la tasa de mortalidad del 40% a menos de un 5% en las intervenciones.

 

Las complicaciones que se registraron al inicio del uso del torniquete eran consecuencia de mantener presiones excesivas y durante demasiado tiempo. Estas complicaciones fueron solventándose reduciendo el tiempo de isquemia a 2-3 horas como máximo y evitando aplicar una presión superior a 100 mmHg de la presión sistólica del paciente.

 

Pese a que el torniquete se empleaba en cirugía de manera habitual, se tiene constancia de que la presencia sistemática del torniquete en la sanidad militar se remonta al siglo XIX en la guerra civil norteamericana (1861-1865) donde tuvo un papel muy importante. Durante la batalla de Shiloh, el 6 de abril de 1862, al sudoeste de Tennesse, se libraba el mayor enfrentamiento en el escenario oeste de la guerra civil estadounidense. Las fuerzas confederadas, bajo el mando de los generales Albert Sidney Johnston y P.G.T. Beauregard lanzaron un ataque sorpresa contra las fuerzas de la Unión lideradas por el Mayor General Ulysses S. Grant. Durante esta batalla el general confederado Albert Sydney Johnston fue alcanzado por una bala que probablemente seccionó la arteria poplítea detrás de su rodilla. Su médico personal rechazó que le aplicasen un torniquete y falleció a los poco minutos desangrado. En esos cuatro años de intensos combates hubo cerca de 207.000 fallecidos entre las fuerzas de los estados confederados de América y las fuerzas nacionalistas de la Unión.

 

Quizás, la «mala fama» que se creó en torno al torniquete, y que sigue teniendo a día de hoy entre muchos sanitarios, es consecuencia de su uso indiscriminado durante los siguientes conflictos bélicos, ya que a menudo no se aplicaba de forma correcta y/o se mantenía durante mucho tiempo causando complicaciones graves. Esto originó opiniones contrapuestas: defensores acérrimos frente a críticos que lo desaconsejaban por las complicaciones que producía. Las discrepancias y esa «mala fama» que se había ganado el torniquete produjeron su práctica desaparición en las guerras del siglo XX.

 

Se estima que durante la guerra de Vietmam (1965-1975) que enfrentó a la República de Vietnam, EE UU y otras naciones aliadas contra la Guerrilla local del Frente Nacional de Liberación de Vietnam y el Ejército de la República Democrática de Vietnam, respaldados por China y la Unión Soviética, fallecieron entre 3,8 millones y 5,7 millones de personas, en su mayoría civiles. Un estudio realizado por el ejército de los EE UU estimó que 227 soldados heridos en combate fallecieron por hemorragias en extremidades y que el 38% (105) podría haberse salvado con el uso del torniquete para el control de la hemorragia.

 

Las guerras de Irak y Afganistán han reforzado la idea de que el torniquete es necesario. Un análisis retrospectivo de estas guerras arrojó datos que indican que la incorporación del torniquete junto a la formación del personal en TCCC (Tactical Combat Casualty Care), sumado a la reducción del tiempo de traslado y al uso de transfusiones de sangre sobre el terreno, consiguieron un aumento de la supervivencia en un 44%.

 

El torniquete ha vuelto a ocupar un lugar en el equipo sanitario militar. Cada combatiente dispone de un IFAK (Individual First Aid Kit) en el que porta, al menos, un torniquete de última generación como puede ser el CAT GEN7. Torniquete que utiliza un sistema de molinete resistente con una banda interna corrediza de libre movimiento que proporciona una presión circunferencial a la extremidad, esta se asegura con un sistema de doble gancho de sujeción y asa. El CAT GEN7 es el torniquete oficial del ejército de EE. UU. desde 2005 y es uno de los recomendados por el CoTCCC (Committe on Tactical Combat Casualty Care).

 

Torniquete CAT Gen 7 | IES MEDICAL

Torniquete Cat de 7ª Generación

 

 

Gracias a esas precursoras bandas de tela de la época greco-romana de Arquígenes, junto a los avances de Ambrosio Paré, Etienne Morel, Jean Louis Petit, Josep Lister, Johann Fierdrich August Von Esmarch y Harvey Cushing, contamos hoy en día un dispositivo fiable y seguro para realizar el control del sangrado. Un dispositivo que ha evolucionado durante siglos.

 

Para saber más sobre la aplicación e indicaciones del uso del torniquete les recomiendo la lectura del artículo Aplicación del torniquete. Experiencia en Afganistán, publicado en el número 1 de 2012 de la revista Zona TES.

 

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