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HISTORIA DE LA TECNOLOGÍA EN EMERGENCIAS

El manejo avanzado de la vía aérea

José Ayoze Sánchez Silva

 

Enfermero de ambulancia sanitarizada. Servicio de Urgencias Canario (SUC). Las Palmas. Canarias. España.

  @AWH061

 

Hay muchas situaciones que pueden poner en peligro la vía aérea de un enfermo: la lengua, un traumatismo, una hemorragia, una infección o una reacción alérgica pueden obstruir el paso del aire hasta los pulmones. Desde la Antigüedad, este problema ha preocupado a los médicos y constantemente se han inventado, y reinventando, métodos para poder despejar y conservar la vía aérea.

 

Hay escritos en la Antigüedad que nos hablan de los problemas relacionados con la vía aérea y las medidas, desesperadas en algunos casos, a las que recurrían los médicos de la época para resolverlos. Los egipcios, hace más de 5.600 años, fueron los primeros en describir la traqueotomía como una medida eficaz para resolver obstrucciones de la vía aérea. Una leyenda cuenta que el mismísimo Alejandro Magno realizó una traqueotomía con la punta de su espada a uno de sus soldados herido en una batalla en torno al 330 antes de Cristo. Galeno, en el siglo ii, describió cómo el pecho se elevaba al inflar con un fuelle los pulmones. Tuvieron que pasar varios siglos, hasta el Renacimiento, para llegar a los escritos de Andreas Vesalio, el gran anatomista del siglo xiv, en los que describe cómo introduce una caña hueca en la tráquea de un cordero moribundo y cómo al insuflar aire a través de esta se hinchan los pulmones, que puede observar a través de una incisión en el tórax del animal. Vesalio describe con gran detalle cómo el corazón del animal recobra el ritmo y explica que debe mantenerse la ventilación de aire intermitentemente para que no se pierda la vida.

 

En 1620, Nicholas Habicot publica un libro de medicina donde se describen dos casos en los que una traqueotomía salva vidas; el primer caso es el de un niño de 14 años que se traga unas monedas para que no se las roben, y el segundo caso es el de un niño de 7 años apuñalado en el cuello que es dado por muerto, pero la intervención de un médico que realiza una traqueotomía logra eliminar un coágulo de sangre en la tráquea y el niño recobra la vida. En 1788 Charles Kite es el primero en usar un primitivo tubo endotraqueal de metal con una curvatura que le permite su colocación a ciegas a víctimas de ahogamiento, una de las grandes preocupaciones de la medicina de la época victoriana. Kite es considerado el pionero de la intubación con la finalidad de realizar un soporte vital.

 

Un desarrollo muy importante en el campo de la intubación endotraqueal llegó en 1855 de la mano de un barítono español afincado en Londres llamado Manuel Patricio Rodríguez García, cantante e investigador de la fisiología de la voz que estaba enormemente intrigado por el funcionamiento de las cuerdas vocales. Para poder observar sus propias cuerdas vocales ideó un sistema de espejos que le permitía observarlas a tiempo real, y este dispositivo fue el precursor del laringoscopio moderno. A finales del siglo xix, los cirujanos Wilhelm Friedrich Hann y Friedrich Trendelenburg idearon, desarrollaron y mejoraron varias veces un sistema de intubación traqueal a través de una traqueotomía. En posteriores modificaciones de la técnica, el tubo de metal se sustituyó por uno de goma y la esponja se sustituyó por un primitivo manguito inflable.

 

A finales del siglo XIX y principios del XX muchos pacientes morían por infecciones que hoy no revisten ninguna gravedad. Un buen ejemplo de ellos es George Washington, que murió debido a una amigdalitis que le ahogó hasta una muerte agónica 16 horas después. Una enfermedad que mataba a muchos pacientes en el siglo XIX era la difteria. Los cirujanos de este siglo usaban la traqueotomía y, posteriormente, la intubación endotraqueal con tubos metálicos para atravesar las membranas diftéricas de la garganta. Los casos más famosos son los de William Macewen que, en 1878, fue el primero en intubar por vía oral a enfermos de difteria usando tubos flexibles de cobre y más tarde de caucho. Macewen también fue el primero en intubar a pacientes quemados en casos de edema laríngeo, y en mantener a pacientes intubados durante largos periodos de tiempo, llegando a las 36 horas. Joseph O’Dwyer desarrolló en 1887 el fiador rígido para poder dirigir los tubos de caucho que usaba en intubaciones que realizaba a ciegas, palpando la laringe con los dedos.

 

El avance definitivo para el abandono de la técnica de la intubación a ciegas lo desarrolló en Berlín Alfred Kirstein al inventar el autoscopio en 1895. El autoscopio, una versión primitiva pero fácilmente reconocible del moderno laringoscopio, está basado en las investigaciones de Manuel Rodríguez García. Después de diferentes avances en su aparato, Kirstein logró unir una pala recta (denominada esofagoscopio) con un electroscopio y una luz eléctrica que estaba colocada fuera del autoscopio; en los primeros diseños estaba situada en la frente de Kirstein y en diseños posteriores en la base de la pala. Kirstein inventó un aparato que recuerda poderosamente a los modernos laringoscopios.

 

 

Laringoscopia directa realizada por Kirstein y su autoscopio.

Laringoscopia directa realizada por Kirstein y su autoscopio.

 

 

En 1901, un médico alemán llamado Franz Kuhn hace avanzar la técnica de la intubación a ciegas de O’Dwyer con un tubo flexometálico. Este desarrollo viene de la mano de una situación traumática que vive cuando un paciente suyo muere a causa de un sangrado repentino en la garganta que lo ahoga hasta morir. Kuhn se convirtió en un gran defensor de la técnica de la intubación endotraqueal para el manejo de pacientes bajo anestesia y en un artículo científico hace la primera descripción detallada de una intubación endotraqueal; posteriormente, publica el primer libro de texto sobre el tema.

 

En 1909 tuvieron lugar múltiples avances importantes en la técnica de la intubación endotraqueal: en Escocia Arthur Keith realizó las primeras intubaciones con las técnicas modernas a neonatos que nacían con problemas respiratorios, por otro lado, en Múnich Franz Volhard aplicó por primera vez oxígeno a través de un tubo endotraqueal, y Samuel J. Meltzer vaporizó anestésicos y oxígeno a través de un tubo endotraqueal mientras ventilaban al paciente a presión positiva.

 

En 1913, un médico de Filadelfia llamado Chevalier Jackson mejora el autoscopio de Kirstein colocando la luz para iluminar la laringe en la punta de la pala. El nuevo diseño de Chevalier también incorpora una curvatura para poder deslizar cómodamente el tubo hasta la tráquea. Demostró que su nuevo diseño era mucho más funcional y permitía una mayor tasa de éxito en las intubaciones.

 

Arthur Ernest Guedel es otro de los grandes nombres asociado al desarrollo de dispositivos relacionados con el manejo de la vía aérea y la anestesia. Durante la Primera Guerra Mundial fue anestesista de hasta 6 hospitales de campaña de los EE. UU. en Francia, se le llegó a conocer como el anestesista motorizado debido a que se movía de hospital en hospital en motocicleta, anestesiando y enseñando a manejar a los pacientes anestesiados a enfermeras y médicos. En 1926 mejoró el tubo endotraqueal añadiendo el neumotaponamiento que, en las primeras versiones, estaba fabricado con el caucho de un dedo de guante. Guedel entendió que había dado con algo muy importante y decidió compartirlo con toda la comunidad científica. Argumentó que en Europa se usaba mucho más la intubación que en los EE. UU., haciendo el acto de la anestesia mucho más seguro para el paciente. Guedel comenzó una gira (más bien un show) por los EE. UU. donde reproducía su experimento más importante que consistía en anestesiar e intubar a su perro, que, en un alarde de humor, llamó Airway (vía aérea) y sumergirlo en un tanque de agua, para posteriormente despertarlo y demostar la seguridad de su invento. Otro de los dispositivos por los que Guedel pasará a la posteridad es por la cánula que lleva su nombre, que realmente fue inventada por su colega y amigo Ralph Waters. Guedel modificó la cánula original de Waters, que era metálica, añadiendo una envoltura de goma que minimizaba las lesiones en la boca; más tarde se fabricaría enteramente de material plástico.

 

 

Airway, el perro de Guedel, intubado y sumergido en un tanque de agua.

Laringoscopia directa realizada por Kirstein y su autoscopio.

 

 

Después de la Primera Guerra Mundial comienzan los trabajos del que probablemente sea uno de los mayores impulsores de la técnica de la intubación endotraqueal moderna, Sir Ivan Whiteside Magill. Magill fue el anestesista del cirujano que fundó las bases de la cirugía plástica y reconstructiva, Sir Harold Gillies, que realizaba extensas y complejas reconstrucciones faciales a los soldados heridos en el frente. En el transcurso de una cirugía, un soldado sufrió complicaciones respiratorias graves; Magill resolvió la situación introduciendo un tubo por vía nasal que hizo entrar en la tráquea a ciegas. Magill, con su genial improvisación dio solución a dos problemas importantes: mejoró la ventilación de los pacientes, logrando también un mejor aislamiento en la tráquea y, además, puso remedio a un problema histórico con los gases anestésicos ya que estos escapaban de la vía aérea del paciente y afectaban al cirujano. En 1920 Magill inventó las famosas pinzas que llevan su nombre y en 1927 diseñó una pala recta para el laringoscopio. Magill presentó los resultados de sus investigaciones a la Sociedad de Anestesiología en 1932, en los que describió por primera vez, entre otras cosas, la «posición de olfateo», el novedoso diseño de su tubo endotraqueal para la técnica de la intubación nasotraqueal.

 

En 1943 Robert Reynolds Macintosh diseñó la que todavía es la pala de laringoscopio más usada, la pala curva Macintosh. En 1941 Robert A. Miller diseñó una pala recta con una ligera curvatura final para elevar la glotis. Tanto los diseños de Miller como el de Macintosh o, incluso, las primitivas palas rectas de Magill son mejoras de los diseños originales de Chevalier Jackson.

 

La historia de la intubación está llena de nombres propios y de esfuerzos en solitario por conseguir un mejor aislamiento de la vía aérea. Este hecho es patente en el propio tubo endotraqueal, cuyos componentes y cuyas formas están llenos de alusiones a grandes investigadores. La curva del tubo endotraqueal moderno se denomina curva de Magill en honor al anestesista e inventor; el ojo de Murphy (Murphy’s eye) es otro buen ejemplo: es una abertura lateral en el extremo distal del tubo endotraqueal que fue propuesto por Francis John Murphy en 1941 como un elemento de seguridad que previene los problemas por tapones de moco.

 

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