11,7 créditos

Buscar:

Zona TES - Revista de formación para Técnicos en Emergencias Sanitarias

 

Zona TES Abril-Junio 2016

Volver al sumario

PUESTA AL DÍA

La oxigenoterapia en urgencias

Iván Álvarez Campos1 y Xerach Arteaga Rodríguez2

1 Técnico en Emergencias Sanitarias. Emergencias Prehospitalarias. Tenerife. España.

2 Diplomado en Enfermería. Emergencias Prehospitalarias. Tenerife. España.

 

Introducción

 

Entendemos por oxigenoterapia el tratamiento realizado mediante oxígeno con el cual se incrementa la disponibilidad de oxígeno en el aire inspirado en un rango entre el 22 y el 100%. Este tratamiento ofrece una cantidad mayor de oxígeno a los tejidos, con el objetivo de mantener una presión parcial de oxígeno (PaO2) mayor de 55 mmHg, que garantice el desarrollo del metabolismo normal, sin incremento del esfuerzo respiratorio ni sobrecarga cardíaca.

 

Si bien el empleo de oxígeno suplementario está justificado para prevenir la hipoxemia –así como también para tratar y prevenir sus síntomas y complicaciones–, es necesario que la oxigenoterapia se complemente con medidas adicionales, debido a que una baja disponibilidad de oxígeno a los tejidos puede tener distintas causas, ya que no depende en exclusiva del suministro de oxígeno suplementario, sino también de la ventilación, de la concentración y saturación de la hemoglobina y del gasto cardíaco.

 

El oxígeno para uso medicinal debe aplicarse fundamentado en una razón válida y administrarse de forma correcta y segura. En situaciones agudas, su utilidad está ampliamente aceptada, y en situaciones crónicas se ha extendido de forma importante.

 

La oxigenoterapia está presente en la tarea diaria de los equipos de emergencias, tanto al empezar el turno –en que se confirma el correcto funcionamiento de los sistemas de oxigenación–, como en el momento de atender las situaciones distintas de asistencia sanitaria que se producen durante la jornada laboral. Entre estas situaciones encontramos desde la enfermedad traumática grave –en la que el protocolo internacional (ABCDE) nos establece la necesidad de aplicar oxigenación– hasta la enfermedad médica –en la que múltiples situaciones patológicas nos marcan la necesidad de mejorar la eventual situación hipoxémica–.

 

La aplicación de oxígeno como tratamiento no está exenta de particularidades en nuestro medio. Se trata de un gas médico, con uso medicamentoso y su uso debe realizarse con preinscripción facultativa. Es por ello que el Técnico en Emergencias Sanitarias (TES) debe tener presente el objetivo de su uso y un nivel de responsabilidad elevado, tanto en las medidas de seguridad, como a la hora de aplicar el gas.

 

Los diferentes sistemas de oxígeno permiten que, en las unidades de soporte vital básico (SVB), el TES pueda colaborar para que el paciente consiga mejorar sensiblemente su situación. Para ello, se puede adaptar la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2), dependiendo de las necesidades del paciente, con la indicación y el apoyo multidisciplinario de los médicos y del personal de enfermería de las salas operativas de los diferentes sistemas de emergencias.

 

 

Material para administrar oxígeno en situaciones agudas

 

Para poder administrar el oxígeno de una forma adecuada, debemos disponer de los elementos siguientes:

  • Fuente de suministro de oxígeno.
  • Manómetro y manorreductor.
  • Flujómetro o caudalímetro.
  • Humidificador.

 

Fuente de suministro de oxígeno

 

Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y, a partir del cual, se distribuye. El oxígeno se almacena comprimido con el fin de que quepa la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta gran presión a la que está sometido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo, ya que si no dañaría el aparato respiratorio. Las fuentes de oxígeno pueden ser:

  • Central de oxígeno. Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un depósito central (tanque) que está localizado fuera del edificio hospitalario. Desde el tanque parte un sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes dependencias hospitalarias (toma de oxígeno central).
  • Cilindro de presión. Es la fuente empleada en el ámbito prehospitalario, aunque también está presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma de oxígeno central, o por si esta fallara). Son recipientes metálicos alargados con una capacidad mayor o menor (balas y bombonas).

 

Manómetro y manorreductor

 

Al cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un manorreductor. Con el manómetro se puede medir la presión a la que se encuentra el oxígeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada o con una pantalla digital. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el oxígeno del cilindro.

 

En los hospitales, el oxígeno que procede del tanque ya llega a la toma de oxígeno con la presión reducida, por lo que no son necesarios ni el manómetro, ni el manorreductor.

 

 

Flujómetro o caudalímetro

 

Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de suministro de oxígeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una “bolita” que sube o baja por un cilindro, el cual también cuenta con una escala graduada.

 

 

Humidificador

 

El oxígeno se guarda comprimido y, para ello, hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el oxígeno, hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente dos tercios de su capacidad. Hay recipientes rellenables y desechables para evitar la contaminación bacteriana.

 

Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxígeno, podemos hacer una descripción del recorrido que sigue el gas: el oxígeno está en la fuente (cilindro a presión) a gran presión. Al salir de la fuente, medimos esta presión (manómetro) y regulamos la presión que deseamos (manorreductor). A continuación, el oxígeno pasa por el flujómetro y en él regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a suministrar. Finalmente, el gas pasa por el humidificador, con lo que ya está listo para que lo inhale el paciente.

 

 

Sistemas de suministro de la oxigenoterapia en situaciones agudas

 

Hay diversos dispositivos para administrar oxígeno en concentraciones variables hasta el 100% (FiO2 1.0) (tabla 1).

 

 

Tabla 1.  Concentraciones de oxígeno (O2) generadas por diferentes dispositivos
de administración. (Clic para ampliar)

Tabla 1. Concentraciones de oxígeno (O2) generadas por diferentes dispositivos de administración

 

 

Para administrar convenientemente el oxígeno, es necesario conocer la concentración de oxígeno en la mezcla del gas suministrado y utilizar un dispositivo adecuado de administración. De acuerdo al volumen de gas proporcionado, los dispositivos de suministro de oxígeno suplementario se encuentran divididos en sistemas de bajo y de alto flujo.

 

Los dispositivos de bajo flujo proporcionan menos de 40 l/min de gas, por lo cual no proporcionan la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente. Todos estos dispositivos utilizan un vaso humidificante del oxígeno inspirado.

 

Entre los dispositivos de bajo flujo tenemos:

  • Cánulas o gafas nasales.
  • Máscara de oxígeno simple.
  • Máscara de oxígeno con reservorio.

 

Cánulas o gafas nasales

 

Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y, en general, muy bien tolerado. Permite hablar y expectorar sin interrumpir la aportación de oxígeno. El paciente no siente el agobio que puede tener con otros sistemas. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1 y 4 l/min, lo que equivale a una FiO2 teórica del 24-35%. Por otro lado, si el paciente presenta obstrucción nasal o respira por la boca, la cantidad de oxígeno final puede estar disminuida.

 

Máscara simple de oxígeno (fig. 1)

 

Se trata de un dispositivo de plástico cupuliforme, desechable, que se adapta a la nariz y la boca; en ambos lados, presenta agujeros de exhalación e inhalación, por donde se mezcla el oxígeno con el aire ambiental. Se asegura con una banda elástica en la parte posterior de la cabeza y mediante una pieza de metal maleable a la altura de la nariz, incorporada sobre la máscara.

 

Utilizan la nariz, la nasofaringe y la orofaringe como reservorios anatómicos. Permiten liberar concentraciones de oxígeno superiores al 50% con flujos bajos (6-10 l/min). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche).

 

Figura 1.  Máscara simple de oxígeno.

Figura 1.   Máscara simple de oxígeno.

 

 

Máscara con bolsa de reservorio y válvulas (fig. 2)

 

Se trata de la “gran estrella” de las urgencias extrahospitalarias, la máscara por excelencia de los pacientes con politraumatismos, edema agudo de pulmón, pacientes intoxicados por humo, etc. Son simples máscaras faciales a las que se ha añadido una bolsa entre la fuente y el paciente, con el fin de mantener una reserva constante de oxígeno puro.

 

El objetivo de estas mascarillas es lograr una concentración de oxígeno próxima al 100%. Usualmente es de plástico y está compuesta por orificios laterales que permiten la salida del volumen espirado con válvulas unidireccionales, que se cierran al inspirar, lo cual limita la mezcla de oxígeno con el aire ambiente; de este modo, el paciente sólo puede tomar aire de la bolsa reservorio. Esto significa que la válvula unidireccional situada en el codo de la unión de la bolsa reservorio se abre cuando inspira, lo cual permite la salida del oxígeno de la bolsa hacia el paciente y se cierra con la espiración para que el aire espirado salga por los orificios laterales.

 

En cuanto a los dispositivos de alto flujo, estos suministran un volumen de gas mayor de 40 l/min, lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad de aire inspirado, es decir, el paciente sólo inspira el gas suministrado por el dispositivo.

 

Figura 2.  Máscara con bolsa de reservorio y válvulas.

Figura 2.   Máscara con bolsa de reservorio y válvulas.

 

 

Máscara Venturi (fig. 3)

 

Permite obtener concentraciones de oxígeno inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Está especialmente indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura.

 

La máscara con efecto Venturi tiene las mismas características que la máscara simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada.

 

Figura 3.  Máscara Venturi.

Figura 3.  Máscara Venturi.

 

 

Tubo en T

 

El tubo en T proporciona un alto grado de humedad y se utiliza en pacientes intubados con tubos intratraqueales. La extensión en chimenea funciona como un sistema de recirculación parcial y, por tanto, debe mantenerse colocada, de lo contrario se disminuye en forma significativa la FiO2.

 

Collar o máscara de traqueotomía (fig. 4)

 

Proporciona un alto grado de humedad. Debe eliminarse la condensación acumulada, por lo menos cada 2 horas, con el propósito de evitar el drenaje hacia la traqueotomía. La máscara debe limpiarse cada 4 horas con agua, ya que las secreciones acumuladas producen infección en el estoma.

 

El orificio frontal de la máscara permite la aspiración de secreciones y no debe ocluirse. Se recomienda evitar el uso de aerosoles calientes en traqueotomías recientes por el riesgo de evitar hemorragias.

 

Figura 4.  Collar o máscara de traqueotomía.

Figura 4.  Collar o máscara de traqueotomía.

 

 

Indicaciones de la oxigenoterapia crónica

 

La oxigenoterapia tiene indicado sus usos en diferentes situaciones de inestabilidad del paciente, tantos en las que se manifiestan de manera aguda (que citaremos en un apartado posterior), como las que se cronifican en el tiempo.

 

El uso crónico de este tratamiento se conoce con el nombre de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). Es una aplicación terapéutica muy beneficiosa en la insuficiencia respiratoria crónica (IRC), afección que se produce con cierta frecuencia en los estadios avanzados de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En las otras causas de IRC en las que se emplea oxígeno (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crónicas del flujo aéreo), los efectos positivos son prácticamente sintomáticos: disminución de la disnea, aumento de la capacidad del ejercicio, mejoría de la calidad del sueño y calidad de vida mayor. Los criterios empleados para el uso del ODC están ampliamente consensuados (tabla 2).

 

El objetivo de la OCD es corregir la hipoxemia para evitar la hipoxia tisular y mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con IRC demostrada.

 

La aplicación de la OCD ha experimentado un auge muy notable en su uso, por los efectos beneficiosos que produce y los escasos efectos secundarios de su empleo. No obstante, cabe citar que es un tratamiento con una incomodidad relativa para el paciente, con una carga psicológica importante para la persona que lo usa y su entorno, y con un gran coste económico. Es por ello que el empleo de este tratamiento debe estar correctamente fundamentado en un alto beneficio para la situación crónica de su portador.

 

 

Tabla 2.  Indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria. (Clic para ampliar)

Tabla 2.  Indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria.

 

 

La necesidad de oxigenoterapia aguda

 

Tal como sucede en el ámbito prehospitalario, ante una sospecha de hipoxia aguda, no se justifica esperar a una determinación arterial de la oxigenación sanguínea para instaurar tratamiento con oxígeno como primera línea de tratamiento.

 

Determinados signos y síntomas deben hacernos pensar del cuadro patológico de carácter agudo que está experimentando el paciente. Por ejemplo, hablamos de la cianosis central (lengua, labios y mucosas) que se manifiesta con valores en los que la PaO2 es inferior a 50 mmHg y la saturación de hemoglobina es menor del 85%. No obstante, cuando estos signos mejoren o desparezcan por el uso de oxigenoterapia, se debe seguir haciendo un examen exhaustivo de la respuesta que está dando el paciente al tratamiento, y así complementarlo por oximetría de pulso y gasometría, con el fin de determinar la etiología hipóxica y la línea de tratamiento más adecuada a seguir.

 

Las indicaciones de la oxigenoterapia en situaciones agudas se pueden dividir en dos grupos, según haya o no hipoxemia:

 

a) Hipoxemia arterial. Es la indicación más frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, atelectasia, neumonía, mal de altura, neumonitis intersticial, fístulas arteriovenosas, tromboembolia pulmonar, etc.

b) Hipoxia tisular sin hipoxemia. En este grupo puede estar indicada la oxigenoterapia, a pesar de la existencia de una pO2 mayor de 60 mmHg, ya que hay un deterioro del aporte tisular. Es necesario la solución de la causa subyacente para poder mejorar la oxigenación tisular:

  • Intoxicación por monóxido de carbono (CO): a pesar de tener un pO2 normal, la administración de oxígeno se fundamenta en una competencia con el CO en su unión a la hemoglobina, que logra reducir la vida media de la carboxihemoglobina.
  • Situaciones de gasto cardíaco bajo: anemia, shock hipovolémico e insuficiencia cardíaca.
  • La oxigenoterapia en situaciones agudas debe finalizar cuando se alcanza una pO2 superior a 60 mmHg. En pacientes sin hipoxemia, pero con riesgo de hipoxia tisular, el tratamiento debe finalizar cuando el equilibrio ácido-base y la situación clínica del paciente indiquen la desaparición de este riesgo.

 

Monitorización de la oxigenoterapia

 

La pulsioximetría es un método no invasivo que permite determinar el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre de un paciente, con ayuda de métodos fotoeléctricos.

 

Para realizar esta técnica, se coloca el pulsioxímetro en una parte del cuerpo que sea relativamente translúcida y tenga un buen flujo sanguíneo, por ejemplo los dedos de la mano o del pie, o el lóbulo de la oreja. El pulsioxímetro emite luces con longitudes de onda roja e infrarroja, que pasan secuencialmente desde un emisor hasta un fotodetector a través del paciente. Se mide la absorbancia de cada longitud de onda causada por la sangre arterial (componente pulsátil), y excluye sangre venosa, piel, huesos, músculo, grasa. Con estos datos será posible calcular la saturación de oxígeno en sangre.

 

Este tipo de aparatos no reemplazan a los análisis de la gasometría arterial, pero constituyen una alternativa muy extendida, ya que además de no ser invasivos, los pulsioxímetros son menos costosos. En el ámbito prehospitalario, está plenamente extendido el uso de estos dispositivos.

 

 

Medidas de seguridad a tener en cuenta respecto al oxígeno

 

El oxígeno no es un gas inflamable, pero es un comburente y favorece que ardan otras materias. Son de destacar los accidentes causados por incendio en el interior de ambulancias y que se ven acelerados por la presencia de flujos altos de oxígeno. En ocasiones, el incendio puede ser incontrolable si no se para la fuga de oxígeno previamente a la extinción. Adicionalmente, y especialmente si se va a desfibrilar o cardiovertir, conviene alejar la fuente de oxígeno de las inmediaciones del paciente para evitar un incendio ocasionado por chispa. En el cilindro de presión, que es la fuente de suministro de oxígeno que normalmente se emplea en las ambulancias, se especifican las advertencias siguientes:

  • El oxígeno acelera la combustión. Consérvese alejado de materia combustible, no utilizar grasas ni aceite.
  • Abrir el grifo lentamente, para así evitar los golpes de ariete.
  • Cerrar el grifo cuando no se utilice la botella o esté vacía, para evitar presión innecesaria en el sistema de suministro.
  • No aproximar la botella al fuego, ni ponerla al Sol.
  • Evitar golpes violentos.
  • Evitar el contacto con grasas o aceites.
  • Mantener siempre el sombrerete de protección.

 


 

Bibliografía recomendada

  • De Lucas Ramos P. Oxigenoterapia aguda y crónica. En: Martín Escribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchos Aldás J, editores. Manual de medicina respiratoria. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. 2.ª ed. Madrid: Ediciones Aula Médica; 2005.
  • Farrero E. Oxigenoterapia crónica domiciliaria. En: Güell R, De Lucas P, editores. Tratado de rehabilitación respiratoria. Barcelona: Ars Médica; 2005.
  • Giraldo-Estrada H. Oxigenoterapia en pacientes agudos. En: Roa J, Bermúdez M, Acero R (editores). Neumología. Bogotá: McGraw Hill Interamericana; 2000.
  • Pueyo Bastida, A. Oxigenoterapia. En: Moya Mir MS, Viejo Bañuelos JL. Urgencias respiratorias. Actuación inicial y técnicas de tratamiento. Madrid: Adalia Farma SL; 2002.
  • López Baeza JA, Oltra Chordá R. Técnicas de aplicación de la oxigenoterapia. En: Tejada Adell M. El paciente agudo grave. Instrumentos diagnósticos y terapéuticos. Barcelona: Ed. Masson; 2005. p. 22-29.
Volver al sumario
Volver al sumario

PUESTA AL DÍA

Primera asistencia sanitaria ante una mordedura de ofidio

Maria Cristina Martín1, Santiago Nogué2 y Diana Vernet3

1 Médico. Mutua ASEPEYO. Teruel. España.

2 Médico. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España.

3 DUE. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España.

 

Las mordeduras de serpiente siguen siendo una de las urgencias que se atienden en nuestro país. La escasa frecuencia de este tipo de envenenamientos sirve para justificar la brevedad formativa de los programas curriculares en nuestros institutos, escuelas o facultades. Persiste además un miedo irracional que ha unido al ofidio y al hombre desde la más remota antigüedad, y que hace que la atención de este tipo de mordeduras en los servicios sanitarios vaya siempre acompañada de una gran expectación, sólo equiparable a las dudas que pueden surgir sobre el manejo del caso.

 

Señalaremos también que desde hace unos años, y sin saber bien porqué, se observa un cambio en las manifestaciones clínicas de estos envenenamientos, que ha obligado a modificar el proceder inicial.

 

 

Especies ibéricas

 

De las 2.700 especies diferentes de ofidios que pueblan la Tierra, con excepción de la Antártida, tan sólo un 10% son venenosos. Trece son las especies de ofidios que se distribuyen por la península Ibérica, agrupadas en dos familias, la Colubridae con 10 representantes y la Viperidae con 3. Las tres especies de víboras son venenosas (víbora áspid, hocicuda y de Seoane) y también dos de las especies de colúbridos (culebra de cogulla y bastarda)1-3.

 

La diferenciación entre colúbridos y vipéridos es sencilla si nos fijamos en una serie de rasgos (tabla 1). Diferenciar las especies de víboras o de culebras es posible si se tiene en cuenta una serie de rasgos identificativos, que se recogen en las tablas 2 y 3.

 

 

Tabla 1.  Rasgos diferenciales de las dos familias de ofidios de la península Ibérica. (Clic para ampliar)

Tabla 1. Rasgos diferenciales de las dos familias de ofidios de la península Ibérica

 

Tabla 2.  Rasgos diferenciadores de los colúbridos ibéricos. (Clic para ampliar)

Tabla 2. Rasgos diferenciadores de los colúbridos ibéricos

 

 

Tabla 3.  Rasgos diferenciadores de los colúbridos ibéricos. (Clic para ampliar)

Tabla 3. Rasgos diferenciales de los vipéridos ibéricos

 

 

Figura 1.  Escamas lisas. Dibujo a modo de travesaños por todo el dorso del animal. Culebra de escalera, ejemplar joven. (Fotografía: C. Martín Sierra).

Figura 1.  Escamas lisas. Dibujo a modo de travesaños por todo el dorso del animal. Culebra de escalera, ejemplar joven. (Fotografía: C. Martín Sierra)

 

 

Figura 2.  Detalle de cola. Cola poco diferenciada y escama anal doble. Cola de un colúbrido. (Fotografía: C. Martín Sierra).

Figura 2.  Detalle de cola. Cola poco diferenciada y escama anal doble. Cola de un colúbrido.
(Fotografía: C. Martín Sierra)

 

Figura 3.  Escama frontal estrecha, aspecto de enfado. Puede erguir hasta un tercio de su longitud. Culebra bastarda. (Fotografía: C. Martín Sierra).

Figura 3.  Escama frontal estrecha, aspecto de enfado. Puede erguir hasta un tercio de su longitud.
Culebra bastarda. (Fotografía: C. Martín Sierra)

 

Figura 4.  Grandes escamas cefálicas, dos bandas negras recorriendo el dorso del animal. Culebra de escalera, ejemplar adulto. (Fotografía: C. Martín Sierra).

Figura 4.  Grandes escamas cefálicas, dos bandas negras recorriendo el dorso del animal. Culebra de escalera, ejemplar adulto. (Fotografía: C. Martín Sierra)

 

 

Epidemiología

 

El trabajo epidemiológico de Swaroop y Grap4 es una referencia de este tipo de patología en todo el mundo. Pero se cuenta con trabajos más recientes en los que apoyarnos para referirnos a la casuística mundial, europea o española. Según Chippaux (WHO 1998)5 se producen más de 5 millones de casos de mordeduras de serpiente en todo el mundo cada año; de ellos, unos 2,7 millones precisarán asistencia médica y se producirán entorno a 125.000 muertes/año.

 

En Europa, incluidos Turquía, Rusia, los Montes Urales y el Cáucaso, el mismo autor (2011)6 da cifras de 7.992 casos de mordeduras al año, con una media de mortalidad de 4 casos/año.

 

La casuística española más aproximada al problema de mordeduras de serpiente ha sido la presentada por el Instituto de la Salud Carlos III (2012)7 tras un estudio de todas las altas hospitalarias desde 1997 hasta 2012, con una media de 133 casos/año y con una mortalidad de 1,2 casos/año. Por comunidades autónomas, Cataluña es la que más casos recogió, seguida de Castilla-León, Galicia y Andalucía. Además aportan cifras sobre el gasto hospitalario que supone esta urgencia, cifrándolo en 2.000 euros/caso.

 

 

Clínica y grados de envenenamiento

 

Las manifestaciones clínicas que presente el paciente después de una mordedura de ofidio, dependerán por una parte de él mismo (edad, sensibilidad al veneno, estado de salud previo, rapidez en la instauración del tratamiento y localización de la lesión) y por otra parte del ofidio (especie, época del año, estado de salud del animal, edad, comportamiento, intencionalidad de la mordedura, integridad del aparato inoculador y gérmenes presentes en la boca).

 

Estas manifestaciones pueden ir progresando, cambiando o irse adicionando, y por eso deberían controlarse cada hora. La gradación en cuatro estadios (Audebert et al, 1992)2,3,8 es la comúnmente empleada en nuestro continente. Los grados y las manifestaciones son los siguientes:

  • Grado 0: no existe envenenamiento. Ausencia de reacción local o sistémica. Tan sólo existe la marca de los colmillos y un leve o escaso dolor. Probable mordedura de una culebra aglifa, u opistoglifa o víbora que no hayan inoculado veneno.
  • Grado I: envenenamiento ligero. Encontramos, además de las marcas de la mordedura, dolor intenso, edema local moderado que puede progresar, e incluso ampollas pero no hay sintomatología sistémica.
  • Grado II: envenenamiento moderado. Además de toda la clínica del grado I, existe edema progresivo, equimosis, linfangitis, adenopatías, manifestaciones sistémicas hipotensión, náuseas, vómitos, mareos o diarreas, dolor abdominal, malestar general, alteraciones hemostáticas asintomáticas (leucocitosis, trombopenia, hipofibrinogenemia). La diarrea y la hipotensión son signos de mal pronóstico.
  • Grado III: Envenenamiento grave. Grado II más edema regional que puede llegar a desbordar la extremidad, dolor muy intenso y sintomatología sistémica grave (rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria, shock, hemólisis, trastornos neurológicos, desequilibrio hidroelectrolítico).

Desde hace unos años se está comprobando que ciertas especies de víboras europeas (V. aspis, V. berus y V. ammodytes) en diferentes puntos del continente, incluido nuestro país, presentan, de forma única o asociada a las características clínicas descritas, alteraciones neurológicas graves (ptosis palpebral, diplopia, oftalmoplejía, disartria, parálisis orbicular, síndrome Guillen-Barre, etc.). Estas manifestaciones se inician en las primeras 12 h y se ha considerado que su aparición convierte directamente el envenenamiento en grado II8.

 

 

Primeros auxilios

 

En el lugar del accidente

  1. Constatar la existencia de lesiones por mordedura.
  2. Avisar al servicio de atención médica para que procedan al rescate.
  3. Tranquilizar a la víctima.
  4. Retirar prendas de vestir u adornos que opriman (pulseras, anillos, relojes, piercing, etc.).
  5. Limpiar la zona y desinfectarla sin emplear antisépticos que tiñan intensamente la piel.
  6. Evitar realizar un gran esfuerzo caminando. Si se prevé demora en el traslado o es necesario traslado a pie, se inmovilizará la zona afectada, se elevará y se aplicará crioterapia indirecta.
  7. Registrar la hora del accidente, así como el orden de aparición de síntomas y la evolución.
  8. Intentar identificar la especie de serpiente por el aspecto, situación geográfica, hora del día o actitud del ofidio.

Evitar

  • Maniobras como la realización de torniquetes, cortes y succión de la herida, cauterización de la zona o amputación de ésta. Todas estas maniobras ni siquiera se indican para especies exóticas o de otras latitudes9, porque se ha demostrado que son un riesgo añadido para el paciente y un posible riesgo para el que realizase la succión (por la posibilidad de absorción del veneno en la mucosa oral).
  • Ingerir sustancias o bebidas excitantes que pudiesen incrementar la actividad cardíaca y así la difusión del veneno.
  • La aplicación de remedios caseros.
  • Dar salicilatos como analgésicos.
  • Matar al ejemplar causante de la lesión, como acto de venganza ante el ataque (que muchas veces no es sino una defensa ante la captura del ofidio).

En el primer centro asistencial o por el primer equipo de asistencia

  1. Tranquilizar al paciente.
  2. Comprobar que las medidas anteriores se han realizado y, si no, iniciarlas.
  3. Valorar el grado de envenenamiento y las horas que lleva de evolución.
  4. Inmovilizar la zona y elevarla: emplear venda de crepé y colocarlo según las directrices clásicas sin comprimir excesivamente.
  5. Crioterapia moderada no directa.
  6. Revisión de la profilaxis antitetánica.
  7. Dieta absoluta.
  8. Colocar un catéter venoso en una extremidad sana para administrar líquidos y/o fármacos.
  9. Retirar prendas de vestir o adornos que opriman tanto la extremidad con la lesión, como la que porta el catéter.
  10. Control de constantes y monitorización electrocardiográfica.
  11. Limpieza de la herida con agua y jabón.
  12. Desinfección local con antisépticos no colorantes.
  13. Evaluación y registro horario de signos y síntomas.
  14. Control de la evolución del edema, marcando con rotulador sobre la piel y anotando la hora.
  15. Organizar un traslado reglado, avisando al hospital de su llegada.

Evitar

  • Empleo de heparinas8 y salicilatos.
  • Los corticoides y antihistamínicos, sólo se emplearán si existe reacción anafiláctica3.

 

Atención hospitalaria

 

La valoración hospitalaria debe ser obligatoria en previsión de una mala evolución del cuadro. Se debe recordar que el agravamiento puede ser brusco. A su llegada al hospital:

  1. Se realizará una exploración física exhaustiva.
  2. Electrocardiograma, saturación de oxígeno, toma de constantes.
  3. Estudio analítico completo8.
  4. Se iniciará el tratamiento según el grado de envenenamiento2-3,8-12. Así:
  • Grado 0: observación del paciente en urgencias (6 h), no es necesario el ingreso. Medidas: limpieza herida, profilaxis antitetánica, analgesia si precisa. Iniciar tratamiento antibiótico.
  • Grado I: ingreso hospitalario durante 24 h para el control de la evolución (edema, dolor, alteraciones hematológicas o neurológicas). Medidas: las llevadas a cabo en el estadio previo, inmovilizar y elevar la extremidad.
  • Grados II y III: ingreso hospitalario. Controles analíticos seriados. Control de posibles complicaciones (neurológicas, hematológicas, etc.). Sueroterapia antiofídica.

Evitar

  • El uso de corticoides tras el tratamiento con el suero antiofídico, para prevenir la aparición de enfermedad del suero8. El suero Viperfav® (Laboratorio Sanofi-Pasteur, Lyon, Francia) es el empleado en los hospitales de nuestro país2-3,8,10-12.
  • Subestimar la gravedad de la lesión, por la escasa clínica inicial.

 

Puntos clave

  • Es fácil diferenciar una culebra de una víbora si nos fijamos en: la pupila, las escamas de la cabeza, las escamas del cuerpo o la cola.
  • No es necesario matar al animal para identificarlo.
  • Nunca emplear como parte del tratamiento de un paciente mordido por un ofidio: torniquetes, cauterización de la herida, corte y succión o amputación de la zona.
  • El seguimiento del caso ha de ser siempre hospitalario en previsión de una mala evolución.
  • Se han observado manifestaciones neurológicas en mordeduras por víbora áspid. Son un criterio de gravedad.
  • El suero antiofídico Viperfav® es un suero antiofídico de tercera generación (o faboterápico). No presenta riesgo de reacción alérgica aguda (anafiláctica) ni de reacciones tardías tras su uso.

  

 


 

Bibliografía

  1. Barbadillo LJ. La guía INCAFO de los anfibios y reptiles de la Península Ibérica, islas Baleares y Canarias. Madrid: INCAFO; 1987.
  2. Martín C, Butjosa M, Nogué S. Lesiones por colúbridos de la Península Ibérica. Identificación de la especie en el servicio de urgencias. Revista FMC. 2011;18:486-8.
  3. Martín C, Nogué S. Ofidismo en la península ibérica. Semergen. 2011; 37:136-41.
  4. Swaroop S, Grab B. Snakebite mortality in the world. En: World Health Organization, editores. Bulletin of the world health organization. Genève: Palais des Nations, 1954;10:35-76.
  5. Chippaux JP. Snake-bites: appraisal of the global situation. Bulletin of the World Health Organization. 1998;76:515-524.
  6. Chippaux JP. Epidemiology of snakebites in Europe: a systematic review of literature. Toxicon. 2012;59:86-99.
  7. Saz Z, Conde P, Bouza C, Amate JM. Fauna ponzoñosa en España y Europa: epidemiología e impacto sanitario. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. En: Amate Blanco JM y Conde Espejo P (coords.) Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). IPE 2012/68. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Madrid: 2012.
  8. De Haro L. Manejo del envenenamiento por víboras en Europa. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. En: Amate Blanco, JM y Conde Espejo P. (coords.) Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). IPE 2012/68. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Madrid: 2012.
  9. McKinney PE. Out- of- Hospital and interhospital management of crotaline snakebite. Ann Emerg Med. 2001;37:168-174.
  10. Dart RC, Mc Nally J. Efficacy, safety, and use of snake antivenoms in the United States. Ann Emerg Med. 2001;37:181-188.
  11. De Haro L, Lang J, Bedry R, Guelon D, Harry P, Marchal-Mazet F, et al. Envenimations par vipères européennes. Etude multicentrique de tolérance du Viperfav nouvel antivenin par voie intraveineuse. Ann Fr Anesth Réanim. 1998;17:681-7
  12. Ocio Ocio I, Zabaleta Rueda A, Cao Rodríguez V, Rodríguez Pérez B, Del Hoyo Moracho M, Montiano Jorge JI. Controversias en el manejo de la mordedura de víbora en niños. Bol S Vasco-Nav Pediatr. 2008;40:6-11.

 

Páginas interesantes en la red

 

www.viajartranquilo.com (Grupo Menarini)

www.snakebiteinitiative.org (bibliografía e información de diferentes continentes)

www.redtox.org (información sobre especies y antisueros)

www.zoobase.toxinology.net (protocolos de actuación en mordeduras por especies exóticas)

www.soheva.org (sociedad herpetológica valenciana)

http://serpientes-venenosas.blogspot.com (información y enlaces interesantes)

www.venomousreptiles.org (información de especies exóticas).

 

 

Centros de referencia

  • Unidad de Toxicología Clínica. Hospital Clínic (Barcelona).
  • Parque Faunia (Madrid).

 

Volver al sumario
Volver al sumario

PUESTA AL DÍA

Guía de actuación ante sospecha de intoxicación por setas (micetismos)

Salomé Ballesteros1 y María Jesús Iturralde2

1 Médico Facultativo del Servicio de Información Toxicológica. Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF). Madrid. España.

2 Facultativo del Servicio de Biología. Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF). Madrid. España.

 

Tipos de intoxicaciones

 

Las intoxicaciones por setas o micetismos constituyen una variedad de síndromes clínicos bien descritos1 que, desde el punto de vista médico, se clasifican en dos grandes grupos:

 

De corto período de latencia

 

El tiempo transcurrido entre la ingestión y la aparición de síntomas es rápido, oscila entre los 30 minutos y las 3-4 horas. Son los más frecuentes y de escasa gravedad.

  • Síndrome gastrointestinal: entre 1 y 4 horas después de la ingesta aparecen náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal. Puede complicarse por una deshidratación. Las especies causantes pertenecen a diferentes géneros: Entoloma, Boletus, Russula, Lactarius y otros.
  • Síndrome sudoriano: algunas especies de los géneros Inocybe y Clitocybe (fig. 1) que contienen muscarina producen, además de síntomas digestivos, un cuadro de hipersecreción glandular generalizada (sudoración, salivación y lagrimeo).
  • Síndrome neurológico: conocido como “borrachera de setas”, presenta un cuadro gastrointestinal y alteraciones neurológicas con agresividad, somnolencia, midriasis, entre otras. La producen Amanita muscaria (matamoscas) (fig. 2) y Amanita pantherina (pantera).
  • Síndrome alucinatorio: producido por especies de los géneros Psilocybe (fig. 3) y Paneolus, que contienen psilocina y psilocibina. Los síntomas suelen ser alucinaciones, excitación, narcolepsia, astenia, delirio, agitación o convulsiones. Los problemas pueden surgir cuando el consumidor experimenta un “mal viaje”.
  • Síndrome cardiovascular: sólo aparece si se asocia el consumo de alcohol al consumo de Coprinus atramentarius (seta de tinta) y Clitocybe clavipes. Hay náuseas, vómitos y vértigo. Hipotensión en casos graves.
  • Síndrome hemolítico: se da cuando se consumen determinados hongos crudos o se consume el agua de su cocción. Hay un cuadro de hemólisis con orinas oscuras, ictericia, anemia, etc. Las especies causantes son Morchella esculenta (colmenilla), Helvella crispa (oreja de gato) y Amanita rubescens (amanita rojiza).

 

Figura 1.  Clitocybe dealbata.

Figura 1.  Clitocybe dealbata.

 

 

Figura 2.  Amanita muscaria.

Figura 2.  Amanita muscaria.

 

 

Figura 3.  Psilocybe semilanceata.

Figura 3.  Psilocybe semilanceata.

 

 

De largo período de latencia

 

El tiempo transcurrido entre la ingestión y la aparición de síntomas es tardío, generalmente entre 9 y 15 horas. A veces hasta 10-15 días. Son de carácter grave, algunas mortales.

  • Síndrome hepatotóxico: también conocido como “síndrome faloidiano”, además de ser la forma más grave de micetismo, constituye entre el 30 y el 50% de los casos que acuden al servicio de urgencias. Está producido por diferentes especies de los géneros Amanita (fig. 4), Lepiota (fig. 5) y Galerina, y la especie Amanita phalloides es la causa del 90% de los casos. Las amanitinas o amatoxinas actúan en el parénquima hepático y producen lesiones a veces irreversibles. Tras un período asintomático, aparece un cuadro coleriforme con gastroenteritis grave y deshidratación. Después de una fase de mejoría aparente, pueden aparecer alteraciones hepáticas, diátesis hemorrágicas e insuficiencia renal.
  • Síndrome giromitriano: sólo se produce si se ingieren las especies Giromitra giggas y Giromitra esculenta crudas o poco cocinadas. Las hidracinas que contienen producen afecciones multisistémicas en el organismo, en los ámbitos cardiocirculatorio, neurológico, hepático y renal, acompañado de hemólisis.
  • Síndrome nefrotóxico: lo producen especies del género Cortinarius (C. orellanus (fig. 6) y C. speciosissimus) que contienen orellaninas. Estas toxinas se fijan a los riñones y producen insuficiencia renal, en algún caso irreversible. Los primeros síntomas pueden tardar en aparecer hasta 17 días. Debido al largo período de latencia, es muy probable que la insuficiencia renal no se asocie a la ingesta de setas. Un síndrome de afectación renal aguda se describe al ingerir otra especie, Amanita proxima, que ocasiona un cuadro gastrointestinal a los 30 minutos hasta 14 horas con afectación hepatorrenal a los 1-4 días.

 

Figura 4.  Amanita phalloides.

Figura 4.  Amanita phalloides.

 

 

Figura 5.  Lepiota brunneo-incarnata.

Figura 5.  Lepiota brunneo-incarnata.

 

 

Figura 6.  Cortinarius orellanus.

Figura 6.  Cortinarius orellanus.

 

 

¿Cuáles son las intoxicaciones más frecuentes en España?

 

Si bien todas las estadísticas sobre frecuencia de intoxicaciones estarán en cierta medida sesgadas por el tipo de paciente que se atiende en el centro que realiza la estimación, podemos utilizar como indicativos los datos del Servicio de Información Toxicológica, en los que se estima que un 50% de los casos son síndromes gastrointestinales, seguidos en frecuencia por el síndrome hepatotóxico, alucinatorio y sudoriano2.

 

 

¿Cuáles serían las setas más tóxicas en España?

 

La seta que más muertes o intoxicaciones graves ha producido en la península Ibérica es A. phalloides. En 1984 en Barcelona se diagnosticó por primera vez en España una intoxicación hepototóxica producida por una especie que no pertenece al género Amanita. Esta especie fue Lepiota brunneoincarnata3. La especie Galerina marginata también ha producido este tipo de intoxicaciones en España.

 

 

¿Cómo reconocer o sospechar de una intoxicación por ingesta de setas? ¿La clínica que vemos tiene o no relación con una seta?

 

Una dificultad importante que nos vamos a encontrar cuando se sospecha una intoxicación por setas es su baja frecuencia en la población general. Es cierto que en los últimos años se detecta un aumento de frecuencia debido a la popularidad del senderismo entre los urbanitas que se aventuran a consumir setas que “se parecen o son iguales” a las que observan en manuales botánicos o en internet (tabla 1). Sin embargo, los micetismos representan un porcentaje muy bajo de consultas en relación con otros tóxicos en los servicios de urgencia extrahospitalarios y hospitalarios, y también en el mismo Servicio de Información Toxicológica. Esto implica que, cuando nos encontramos ante una clínica que el paciente atribuye o asocia a haber ingerido setas, se va a generar un alto grado de incertidumbre y ciertamente, va a faltar experiencia por parte del personal que atiende a estos pacientes. De hecho, no podemos descartar de entrada que los síntomas puedan deberse a otra cosa: no toda clínica digestiva que aparece tras haber comido setas se debe a ellas. Podemos estar ante un cuadro de intolerancia digestiva a una seta que, por otra parte, es comestible; ante una reacción vagal generada por el miedo a haber consumido una supuesta seta “mortal” o ante una toxiinfección alimentaria por una contaminación del ejemplar con bacterias, como Salmonella, o toxinas bacterianas, como las de Escherichia coli o Staphylococcus aureus. Además, los síntomas digestivos pueden deberse a setas difíciles de digerir o en mal estado de conservación. Por lo tanto, hay que tener claro que las intoxicaciones por setas o micetismos se deben a la ingestión de toxinas o a su inhalación en el caso del síndrome giromitriano.

 

 

Tabla 1.  Escenarios comunes que podemos encontrar en las intoxicaciones por setas. (Clic para ampliar)

Tabla 1. Escenarios comunes que podemos encontrar en las intoxicaciones por setas

 

 

En el otro extremo de este espectro de sospecha, puede suceder que se ignore la causalidad, porque la intoxicación por setas aparezca fuera de la temporada clásica de recolección de las setas, otoño o primavera. Por una parte, las setas pueden haberse conservado en el congelador. Por otra, hay que recordar que hay setas durante gran parte del año, favorecido por las condiciones climáticas o la diversidad de hábitats de la Península Ibérica.

 

Además, puede darse la circunstancia de que el afectado piense que lo que ingirió no era tóxico, a partir de los mitos sobre cómo identificar una seta tóxica: las creencias en la prueba del ajo o la de la cucharilla de plata, el pensar que si están mordidas por animales son comestibles o que las setas tóxicas tienen un sabor desagradable y las comestibles no, siguen vigente en la actualidad.

 

Otra situación que dificulta el reconocer una intoxicación por setas es que el paciente acuda a los servicios de emergencia cuando ya presenta efectos muy graves, o que se hayan automedicado con fármacos inadecuados como antieméticos o antidiarreicos, los cuales van a enmascarar síntomas, como los vómitos o las diarreas, importantes para el diagnóstico, especialmente para establecer el período de latencia.

 

A la hora de valorar el intervalo libre de síntomas, hay que tener en cuenta la posibilidad de síndromes mixtos; esto es, la ingestión de diferentes especies de setas, unas que produzcan síntomas precoces y otras que manifiesten síntomas en forma tardía. Además, el paciente puede haber tomado las mismas setas venenosas en la comida y la cena, y que solamente recuerde esta última ingestión, con lo cual ante la aparición de diarreas importantes por la noche, confundiremos un síndrome de período de incubación o latencia largo como el producido por A. phalloides, con uno de latencia corto de mucha menor trascendencia clínica.

 

En cualquier caso, no se puede olvidar que un porcentaje de micetismos son potencialmente graves y que su identificación correcta va a ayudar a minimizar la toxicidad. Eso sí, siempre con la máxima de “tratar al paciente y no al tóxico”. Por ello, hay que aplicar los primeros auxilios básicos, valorar y tratar el grado de deshidratación, etc., y no focalizarnos en la/s seta/s causante/s.

 

El manejo de estos pacientes supone un tratamiento multidisciplinario, ya que la estabilización del paciente será en urgencias, pero después se puede requerir de intensivistas, coordinadores de trasplantes, expertos biólogos que ayuden en la identificación, asesoramiento del Servicio de Información Toxicológica, etc.

 

 

Preguntas que hay que hacer ante una sospecha de intoxicación por setas

 

Datos generales de la intoxicación

  • Fecha de la intoxicación, una o varias veces o en varios días.
  • Tiempo de latencia: corto o largo.
  • Primeros síntomas.
  • Cuántas personas ingirieron las setas.
  • Si todos los intoxicados presentan la misma sintomatología.

Datos generales de la ingesta

  • Las setas que consumieron eran recolectadas, congeladas o compradas.
  • Número de especies consumidas: una o más.
  • Forma de consumirlas: crudas, cocinadas, a la plancha, en sopa, en salsa, si desechó el agua de cocción, etc.
  • Hora de la ingesta: comida, cena, otras.
  • Cantidad aproximada.
  • Si tomó bebidas alcohólicas conjuntamente.
  • Si consumió voluntariamente setas alucinógenas: cuáles, donde las consiguió.

Datos botánicos

  • En que hábitat recolectaron las setas: jardín, pradera, bosque, sobre excrementos, sobre madera, otros.
  • Causa de confusión: accidental, voluntaria, ignorancia, falsas creencias, por utilizar un libro, se las dio un amigo o vecino, confusión con otras especies (especificar que especie/s de seta/s recolectaba).
  • Si existen setas o restos de éstas.

 

Valoración de la gravedad del cuadro y de la velocidad de la primera asistencia

 

Alrededor del 90% de las muertes por micetismos se debe a setas hepatotóxicas. La mortalidad sigue siendo muy alta entre un 9 y un 25%3, aunque ha disminuido en las últimas décadas gracias sobre todo a las medidas terapéuticas precoces, por lo que es fundamental el diagnóstico de sospecha, pero sobre todo las primeras medidas de rehidratación, diuresis y aspiración digestiva.

 

Por ello, es importante reconocer los signos de alarma de que estamos ante un síndrome faloidiano: diarrea coleriforme o profusa que puede dar lugar a deshidratación grave, síntomas de afectación hepática. Hay que tener en cuenta el período de latencia: 6-24 horas (media: 10-12 horas). Podría suceder que pasase la fase de diarrea y el paciente experimente una mejoría aparente al cabo de 1-2 días de ingesta que precede a la afectación visceral: empeora estado general, hepatitis tóxica y afectación renal. Las medidas más específicas se realizarán en el centro asistencial (sonda nasogástrica para aspiración, carbón activado por la sonda a dosis múltiples, vía intravenosa con soluciones salinas y glucosadas, etc.).

 

Las intoxicaciones por setas hepatotóxicas han de valorarse siempre en un centro hospitalario con unidad de cuidados intensivos, e incluso, por la necesidad de trasplante hepático en un hospital de tercer nivel.

 

Otras intoxicaciones importantes, como las causadas por A. muscaria o A. pantherina, cursan con síntomas neurológicos, que imitan la ebriedad. La ingestión de setas de tipo Clitocybe dan lugar a sintomatología colinérgica periférica, con sudoración intensa, salivación, lagrimeo, aumento de la secreción bronquial, hipotensión, miosis, bradicardia. Las setas alucinógenas, como Psilocybe, consumidas entre jóvenes los fines de semana, van a ocasionar alucinaciones visuales y alteraciones de la percepción y del juicio, movimientos hiperquinéticos, incoordinación, vértigo, que se puede seguir de debilidad muscular y sueño; en niños especialmente pueden dar convulsiones.

 

Como en cualquier intoxicación, “hay que tratar al paciente y no a la seta”. Especialmente en los micetismos de período corto de incubación, no van a ser necesarias las medidas de evacuación gástrica, debido a la naturaleza de los síntomas (vómitos o diarreas) y a la rapidez en la aparición de las manifestaciones sistémicas. La inducción de la emesis, además de enmascarar un síntoma importante para determinar el período de incubación, no es un procedimiento eficaz de vaciado gástrico transcurridos 30 minutos de la ingestión, tiempo sobrepasado cuando el niño acude al servicio de urgencias. Conviene administrar carbón activado, sustancia eficaz y con apenas efectos adversos. No se debe suprimir la diarrea, porque favorecen la eliminación de las toxinas. La aplicación de catárticos salinos no se indican en las intoxicaciones. Recordar que los micetismos son intoxicaciones grupales. En la anamnesis se preguntará si hay otros miembros de la familia o del grupo que ingirieron las mismas setas o el mismo guiso.

 

 

Toma de muestras

 

En las intoxicaciones por setas, es de gran interés poder identificar cuál ha sido la especie o las especies causantes. Por ello, siempre que sea posible, se procurará aportar todas las setas que hayan quedado (cocinadas o sin cocinar) incluso los restos de setas que se hayan depositado en la basura. Su identificación botánica no sólo sirve para confirmar la clínica, sino que a veces se diagnostican síndromes mixtos. Además, pueden aportar nuevos taxones al catálogo de especies tóxicas. Por otro lado, se utilizan para investigar la presencia de toxinas o si tienen sustancias psicoactivas. Si no se dispone de estas muestras, se recomienda hablar con los familiares o compañeros y, si es posible, volver al lugar donde se hallaron las setas y recolectar nuevos ejemplares para su estudio5.

 

 

Dónde aprender más setas y sus intoxicaciones: sociedades micológicas y otros recursos

 

Desgraciadamente, no hay una regla fija e inmutable que permita diferenciar, a primera vista, las setas venenosas de las que no lo son. El uso de falsas creencias o antiguos métodos, como que el ennegrecimiento del ajo o de la cuchara de plata durante el guiso de las setas para demostrar su toxicidad, no se basan en datos científicos. Por ejemplo, A. phalloides no ennegrece ni el ajo ni la plata. Por tanto, la única forma de saber si los ejemplares que se recolectan en nuestros campos y bosques son aptos para el consumo, es mediante su identificación botánica. Ahora bien, el aprendizaje no es tarea fácil y siempre debe hacerse con personas que tengan una reconocida experiencia previa.

 

En España existen, a nivel local, numerosas sociedades o asociaciones cuyo objetivo principal es crear cultura micológica mediante la investigación cotidiana y su divulgación. Una de las actividades más frecuentes es realizar reuniones con los miembros de la sociedad para estudiar e identificar las recolectas que realizan los aficionados los fines de semana. En época de setas se realizan excursiones micológicas en donde, después de llevar a cabo la recolección de setas, se procede a su identificación. Anualmente se montan exposiciones que suelen ir acompañas de conferencias impartidas por persona especializadas en los diferentes campos de la micología y se cuenta con bibliotecas en donde se pueden realizar diferentes tipos de consultas. Los trabajos científicos que desarrollan algunas de estas sociedades, suelen comunicarse a través de artículos en diferentes revistas especializadas o en sus propios boletines. Algunas Sociedades, incluso, organizan cursos de iniciación a la micología en los que se incluye la microscopia óptica.

 

Por último decir que en los textos especializados, como son las guías de setas6,7, pueden encontrarse amplias descripciones macro y microscópicas junto a claves de identificación, más o menos complejas, de la mayor parte de las setas que podemos encontrar en nuestros paseos por el campo, pero no han de utilizarse como recurso único cuando se van a ingerir ejemplares con los que no estamos muy familiarizados. La manipulación, las condiciones climatológicas, etc. pueden hacer cambiar los aspectos morfológicos más característicos de las setas, lo que crea confusiones y hace que su comestibilidad haya que ponerla siempre en cuestión. En cualquier caso las dudas deben consultarse a los profesionales micólogos.

 

Dónde aprender más

Para más información, consultar la página de la Asociación Española de Micología: www.aemicol.org.
Para enlaces a sociedades y asociaciones micológicas de toda España, consultar la página: www.todoseta.com/sociedades.asp
 

Consultas médicas por emergencias toxicológicas, incluidas los casos por setas, 24 horas

Servicio de Información Toxicológica.

Teléfono: 91562042. Teléfono personal sanitario: 914112676.
Atención las 24 horas, de los 365 días del año, por personal médico especializado.

 

 

Puntos clave

  • Las intoxicaciones por setas son poco frecuentes, pero han aumentado debido a la popularidad de las actividades al aire libre.
  • No toda clínica digestiva que aparece tras haber comido setas se debe a éstas. Descartar intolerancia digestiva, reacción vagal, toxiinfección alimentaria.
  • No ignorar a las setas fuera de la “temporada clásica” de recolección. Recordar que suelen ser intoxicaciones múltiples (unos pacientes estarán más graves que otros).
  • Recordar los mitos sobre la identificación de la seta venenosa.
  • Valorar el período de latencia, que corresponde al intervalo entre la ingestión de la seta y la aparición de la clínica, y recordar los factores de confusión (ingesta de varias especies, en varias comidas).
  • Intoxicaciones graves: período de latencia mayor de 6 horas; diarreas coleriformes; síntomas neurológicos, colinérgicos, alucinaciones (riesgo vital autodaño o para otros).
  • “Tratar al paciente y no al tóxico”. Realizar primeros auxilios básicos, valorar y tratar el grado de deshidratación, etc.
  • Las intoxicaciones por setas hepatotóxicas han de valorarse siempre en un centro hospitalario, incluso por la necesidad de trasplante hepático: hospital de tercer nivel.

  

 


 

Bibliografía

  1. Piqueras J. Intoxicaciones por plantas y hongos. Barcelona Masson SA; 1996.
  2. Ballesteros S, Ramón F, Iturralde MJ. Intoxicaciones por setas. Experiencia del Servicio de Información Toxicológica. Bol Soc Micol. Madrid. 2003;27:199-202.
  3. Piqueras J. Intoxicaciones de tipo ciclopeptídico (Faloidiano) producido por pequeñas Lepiotas. Butll Soc Catalana Micol. 1984;8: 33-7.
  4. Ballesteros S, Ramón MF, Martínez-Arrieta R, Iturralde MJ. Una visión médica del consumo de las setas alucinógenas en España. Bol Soc Micol. 2005;29:19-25.
  5. Iturralde MJ, Ballesteros S, Ramón F. Retos en el diagnóstico de las intoxicaciones por setas. Rev Esp Toxicol. 2002;19:116-20.
  6. Monografía. Las setas de la Comunidad de Madrid. Agencia de Medio Ambiente de la Comunidad de Madrid; 1991.
  7. Phillips R. Mushrooms and other fungi of Great Britain & Europe (A Pan Original). Pan books: 1981.
Volver al sumario
Volver al sumario

PUESTA AL DÍA

Atención del paciente con síndrome de Tourette por parte del Técnico en Emergencias Sanitarias

Ángela Domínguez Dorado1 y Fernando Garzón Cambón2

1 Técnico en Emergencias Sanitarias. Operadora de Comunicaciones. Cruz Roja Española. Madrid. España. Presidenta de AMPASTTA.

2 Técnico en Emergencias Sanitarias. Cruz Roja Española. Madrid. España.

 

Información básica sobre el síndrome de Tourette.
Origen, cuadro y tratamiento

 

El síndrome de Gilles de Tourette (ST) o trastorno de Tourette (TT) (Código CIE 9: 307.23) se caracteriza por la presencia de múltiples tics motores y uno o más tics fónicos que ocurren de una manera fluctuante a lo largo de la vida, y que comienza frecuentemente entre los 4 y los 11 años de edad.

 

Es una enfermedad no degenerativa, pero sin cura ni tratamiento específico en este momento, y, en una gran mayoría de pacientes, genera un grado de discapacidad reconocida.

 

El signo más significativo de este síndrome son los movimientos involuntarios o tics, los cuales tienden a agravarse en situaciones de excitación o ansiedad y pueden atenuarse hasta desaparecer totalmente durante actividades que requieren una notable concentración.

 

Todavía en la actualidad, el diagnóstico se basa en una detallada historia clínica que incluya datos familiares, historia del desarrollo psicomotor, conductual, académico y social. Recientemente, varios miembros del grupo de Colaboración Genética Internacional de la Sociedad Americana del Síndrome de Tourette han diseñado un Índice de Confianza Diagnóstica pendiente de validación psicométrica (fig. 1).

 

 

Figura 1.  Relación del síndrome de Tourette y trastornos asociados.

Figura 1.   Relación del síndrome de Tourette y trastornos asociados.
TDAH: trastorno de déficit de atención con hiperactividad;
TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.

 

 

El ST puede presentar diferentes afecciones, en función del paciente; además, no hay una medicación concreta que estabilice los síntomas, ya que, si bien un tipo de medicación actúa con los tics, esa misma medicación no actúa con los trastornos obsesivos-compulsivos (TOC), del mismo modo que tampoco actúa con el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), con lo cual nos podemos encontrar distintos pacientes con medicación diferente.

 

Actualmente, hay una gran variedad de medicación en el mercado que se da a los afectados por el ST, de la cual destacan los fármacos siguientes:

  • Clonidina.
  • Risperidona.
  • Atomoxetina.
  • Metilfenidat.
  • Topiramato.
  • Haloperidol.
  • Sertralina.
  • Dextroanfetamina.

También se están llevando a cabo estudios con cannabinoides para el tratamiento de pacientes con el ST, pero no pueden ser concluyentes1.

 

 

Reacción semejante a la medicación

 

Los estimulantes (metilfenidato) reducen la sintomatología atencional y motora en ST y en TDAH2, aumentan los tics en dosis bajas de metilfenidato, pero disminuyen en dosis más altas.

 

Dada la variedad de medicaciones, pueden presentar efectos secundarios muy diferentes que van desde la sequedad bucal (en casos muy frecuentes), cefalea, somnolencia, irritabilidad y, en los casos más graves, distonía muscular, crisis comiciales y depresión del sistema nervioso central.

 

 

Diferentes apariencias del cuadro y comportamiento de los pacientes

 

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

 

Los problemas de impulsividad, inatención e hiperactividad suelen asociarse a trastornos de aprendizaje. Típicamente, se presentan antes de los tics (en menores de 7 años), tienden a la cronicidad y en pocas ocasiones generan mayor incapacidad que los tics mismos. Los niños y los adultos con TDAH presentan alteraciones neuropsicológicas en el dominio de la función ejecutiva, lo que se traduce clínicamente en problemas en la autorregulación, el mantenimiento de estrategias, la inhibición selectiva de respuestas inapropiadas, la flexibilidad, el planeamiento y el establecimiento de prioridades.

 

Trastorno obsesivo-compulsivo y ansiedad no-obsesiva-compulsiva 

 

Mientras que los tics aparecen durante la infancia, el desarrollo del TOC es más tardío, y en muchas ocasiones se pone de manifiesto cuando los tics disminuyen, e incluso desaparecen. Uno de los hallazgos más relevantes es la demostración de diferencias fenomenológicas de las obsesiones y las compulsiones entre el TOC asociado al ST y el TOC “puro”.

Los niños y los adultos con ST presentan un riesgo mayor de experimentar ansiedad no-obsesiva-compulsiva que la población normal, llegando a paralizarles en tareas cotidianas.

Aunque los trastornos mencionados son los más frecuentes, el ST con relativa frecuencia se asocia a trastornos de aprendizaje, autismo, trastornos del control de impulsos, conductas autoagresivas, violencia y conducta sexual inapropiada, trastornos de la personalidad y trastornos de la alimentación.

 

Rituales y manías

 

Un porcentaje elevado de afectados presenta trastornos llamados “rituales”, como encender un número determinado de veces la luz, lavarse compulsivamente las manos, tocar o no tocar objetos determinados. En algunos casos, este tipo de compulsiones llegan a incapacitar a una persona en las actividades de su vida diaria.

 

Coprolalia 

 

Un tipo de tic fónico que ha alcanzado una cierta publicidad y popularidad es la emisión brusca de palabras malsonantes, en general de forma socialmente intempestiva. Está bastante extendida la idea de que dicha manifestación, denominada coprolalia, es un síntoma común y obligado del ST. Esta idea se deriva de la espectacularidad de dicho fenómeno y de la divulgación popular que ha adquirido. Además, en el título del artículo original de Gilles de la Tourette se incluye el término “coprolalia”. La realidad es muy distinta, ya que sólo lo presenta un 10% de las personas con ST. En los niños, esta proporción es incluso mucho más baja.

 

Procesos cognitivos alterados en el síndrome de Tourette3

  • Funciones ejecutivas: control mental, memoria operativa, atención sostenida, planificación, flexibilidad cognitiva, conducta dirigida a un objetivo y resolución de problemas.
  • Habilidades de integración visomotora: organización perceptiva y capacidad visoconstructiva.
  • Habilidad espacial: procesamiento visoperceptivo.
  • Habilidades motoras finas: rapidez, destreza manual y ejecución motora sostenida.

 

Tres consejos básicos para contactar y para dispensar un buen trato
al paciente con síndrome de Tourette

  1. Mantener una actitud tranquilizadora con el paciente y empatizar con su estado.
  2. La escucha y la paciencia son fundamentales, teniendo en cuenta los tics o las dificultades del afectado, ya que eso puede afectarle a la hora de explicarse, aún más en una situación crítica.
  3. Si el Técnico en Emergencias Sanitarias (TES) no tuviese conocimiento del ST, hay que mantener una información fluida con el paciente o los familiares para recabar información; además, es importante saber que los síntomas varían mucho de un paciente a otro.

 

Errores más frecuentes a la hora de tratar al paciente
con síndrome de Tourette

 

Los errores más comunes a la hora de tratar a un paciente con ST son los derivados del poco conocimiento del propio síndrome:

  1. Creer que el paciente va a agredirnos.
  2. Sujetarle para evitar sus tics o pedirle que cese en sus síntomas.
  3. Si el paciente está repitiendo insultos o palabras malsonantes, creer que es hacia nuestra persona.
  4. No tener en cuenta las necesidades del paciente afectado por el ST, como tener que ir acompañado por un familiar.

 

¿Cómo puede reaccionar una persona con síndrome de Tourette ante una situación de emergencia para sí mismo, o en relación con las personas de su entorno?

 

El paciente, en un período de excitación concreto, puede presentar un “estallido” de tics (tabla 1), más o menos violentos o autolesivos, además de fónicos, que suelen ser muy llamativos. Pero estos pacientes en muy raras ocasiones atacan o atentan contra personas desconocidas.

 

 

Tabla 1.  Tipo de tics (Clic para ampliar)

Tabla 1. Tipo de tics

 

 

¿Cuál es la mejor actitud de los Técnicos en Emergencias Sanitarias
en ese caso?

 

La actitud del TES debe ser la misma que ante otro tipo de paciente atendido en el medio extrahospitalario no afectado por ST. No hay ninguna manera “especial” para dirigirse a un paciente afectado por esta enfermedad.

 

Lo fundamental es intentar que se tranquilice y se relaje. Para ello, nos aproximaremos como con cualquier paciente, no invadiendo su “espacio” hasta que él nos lo permita, ni lo abordaremos ni agarraremos, ya que eso le provocará un estado de ansiedad y un grado de excitación mayores.

 

Normalmente, las unidades de referencia de cada zona evalúan y siguen a estos pacientes, siendo los centros coordinadores, o el propio paciente/familiar, quien nos indica el hospital de referencia.

 

En la medida de lo posible, el traslado hasta el centro hospitalario se realizará utilizando las señales acústicas el tiempo necesario, dado que se ha demostrado que el sonido provoca estrés en los pacientes4.

 

En la zona de priorización hospitalaria, se informará que el paciente presenta ST, para que desde la propia urgencia se informe al equipo pluridisciplinario (neurólogos, psiquiatras y psicólogos), siempre y cuando la afección que presente en ese momento esté relacionada con el propio síndrome; si no, será tratado por el especialista que se considere en la zona de priorización.

 

A un paciente con ST, no se le podrá pedir nunca que deje de realizar algún tic, de repetir cualquier palabra o de realizar cualquier ritual (como tocar varias veces objetos de forma compulsiva), ya que estos pacientes no pueden evitar nada de esto; es más, se ha demostrado que cuanto más se les pide, más lo realizan, ya que ello les genera mucha ansiedad. Así, podríamos comparar estos síntomas con el parpadeo, que se realiza de manera inconsciente y es imposible evitarlo.

 

 


 

Bibliografía

  1. Curtis A, Clarke CE, Rickards HE. Cannabinoids for Tourette syndrome. 2009. Available at: http://summaries.cochrane.org/CD006565/cannabinoids-for-tourette-syndrome
  2. Gadow, KD, Nolan EE, Sverd J, Methylphenidate in hyperactive boys whit comorbid tic disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992 May;31(3):462-71.
  3. Cohen DJ, Jankovic J, Goetz GC (eds). Tourette syndrome. Vol. 85. Advances in Neurology. Philadelphia: Lippincolt Williams and Wilkins and Wilkins; 2001.
  4. Estudio Cohort, presentación en Barcelona a cargo de Dieter Gottlob, de la Agencia Federal Alemana de Medio Ambiente Alemana.

 

Bibliografía recomendada

 

Dónde encontrar más información sobre el cuadro

 

Asociación Madrileña para la Atención al Síndrome de Tourette y Trastornos Asociados:

Volver al sumario
Volver al sumario

CARTA AL EDITOR

Nota aclaratoria a propósito de la Carta al Editor publicada en Zona TES, 2013, Vol. 2, Núm. 1

Eduard González Navarro

 

En el número de enero-marzo de la revista Zona TES, se publicó un artículo escrito por mí sobre la situación actual de los profesionales del sector: Técnicos en Transporte Sanitario (TTS) y Técnicos en Emergencias Sanitarias (TES).


Este artículo, como otros publicados en este número, recoge la realidad y la disparidad de la formación de los trabajadores del sector. De ahí mi opinión sobre la importancia de que todos tengamos los mismos conocimientos avalados, ya sea por un título, ya sea por un certificado de profesionalidad.


Después de recibir algunas críticas y recriminaciones por parte de algunos trabajadores de mi empresa, quiero matizar lo siguiente.


No me considero por encima de nadie. Tengo la formación que tengo, porque he intentado ampliar al máximo mis conocimientos para poder realizar mi trabajo lo mejor posible.


Cuando hablo de que siento vergüenza y preocupación por cómo actúan algunos compañeros que realizan malas prácticas, estoy generalizando en el colectivo, jamás lo hice a título individual, y aún menos refiriéndome a mis compañeros de empresa. Creo que quizás esto se ha interpretado de forma errónea.


Para los que no lo saben, he formado parte de la Junta de la Associació de Tècnics en Emergències de Catalunya. Esto me ha acercado aún más a la realidad y me ha hecho conocedor de la variedad que hay respecto al perfil del trabajador de nuestro sector y de sus intereses.


Con estas palabras simplemente quiero dejar claro que en ningún momento mi intención era ofender a nadie, y aún menos a mis propios compañeros. Si mis palabras han sido interpretadas de esta manera, pido disculpas a quien se haya sentido ofendido.

Volver al sumario

© 2017 Sirá Ediciones S.L.