11,7 créditos

Buscar:

Zona TES - Revista de formación para Técnicos en Emergencias Sanitarias

 

Movilizaciones e inmovilizaciones

Zona TES Julio-Septiembre 2017

Volver al sumario

SALUD DEL INTERVINIENTE

La hidratación en los meses de calor

Jose Miguel Lafuente Durá1, Raúl Márquez Basurto2 y Sara Lafuente Saenz3

1 DUE. SUMMA 112. Madrid. España.
2 Técnico en Emergencias Sanitarias. Cantabria. España.
3 Licenciada en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte. Madrid. España.

El Técnico en Emergencias Sanitarias (TES) está expuesto a sufrir alteraciones hidroelectrolíticas durante el desarrollo de su actividad profesional, sobre todo en los meses de más calor, e incluso puede llegar a perder más agua de la que ingiere, con lo que realiza un equilibrio hídrico negativo. A menudo, esta pérdida de agua está acompañada de alteraciones en el equilibrio de las sales minerales o de los electrolitos del cuerpo, especialmente de sodio y potasio.

 

La realización de tareas físicas y mentales puede verse negativamente influida por el calor y la deshidratación. La pérdida de entre un 1 y un 2% del peso corporal (desde 500 a 2.000 ml) puede afectar nuestro estado de alerta, así como provocar dificultad para concentrarnos y aumento de la sensación de cansancio. Pueden verse alteradas tanto la atención en la conducción, como nuestra capacidad de percepción, para poder ver o intuir posibles situaciones de riesgo (pacientes agresivos, accidentes con vehículos inestables, peligros del tráfico, etc.).

 

En condiciones normales, el cuerpo pierde entre 2 y 2,5 litros de agua al día en respirar, defecar, orinar y sudar, que deben ser repuestos. Si se pierde agua del torrente sanguíneo, ésta puede compensarse, de forma transitoria, trasladando agua de las células a los vasos sanguíneos. Pero si el agua no se repone, el cuerpo puede experimentar consecuencias serias.

 

El cuerpo es capaz de monitorizar la cantidad de agua que necesita para funcionar. El mecanismo de la sed le indica al cuerpo que debe beber cuando el contenido de agua del cuerpo se reduce, pero a veces es un mecanismo tardío de respuesta ante la deshidratación. Algunas hormonas, como la hormona antidiurética, trabajan con el riñón para limitar la cantidad de agua que se pierde a través de la orina cuando el cuerpo debe conservar agua. La ingesta y la pérdida de agua son altamente variables, pero suelen coincidir con una diferencia de menos del 0,1% a lo largo de un tiempo prolongado gracias al control homeostático. La ingesta y las pérdidas de electrolitos también están estrechamente vinculadas, tanto la una con la otra, como con el estado de hidratación1.

 

Si la ingesta y la pérdida de agua y de electrolitos —especialmente de sodio y potasio— no se igualan, pueden dar lugar a deshidratación. En función de la tasa de pérdida de agua respecto a la de electrolitos, la deshidratación puede clasificarse como isotónica, hipertónica o hipotónica.

 

Cuando realizamos una actividad laboral intensa (subir a un paciente de 85 kg a un cuarto piso sin ascensor, maniobras de reanimación cardiopulmonar [RCP], rescate y traslado de una víctima en la montaña, etc.), la temperatura medioambiental es elevada o se dan ambas circunstancias a la vez, disminuyen la excreción renal y fecal, aumenta ligeramente la pérdida de agua por respiración pulmonar y aumenta mucho la pérdida por sudoración, debido a que el sudor o la transpiración es un mecanismo de enfriamiento utilizado por el cuerpo en situaciones de calor, humedad y actividad física. En la deshidratación, la humedad puede desempeñar un papel más importante que el calor, ya que, en el primer caso, el sudor del cuerpo cae en gotas en vez de evaporarse y, por tanto, no “enfría” el cuerpo.

 

La ropa pesada limita la evaporación del sudor, lo que significa que el calor corporal no se disipa y, por tanto, el cuerpo pierde más agua a medida que intenta eliminar más calor. La acumulación de humedad por la falta de transpiración de la ropa provoca un aumento de la sensación de calor, y se incrementa el grado o nivel de sudoración o transpiración. Cuando el equilibrio hídrico no se compensa de una forma adecuada, se produce la deshidratación.

 

 

Factores que predisponen a la deshidratación y a los que está expuesto el TES en el desempeño de sus funciones

  • Medioambientales: temperatura y humedad.
  • Estrés en las diversas situaciones de trabajo.
  • Uso de ropa de trabajo de protección EPI (Equipos de Protección Individual).
  • Actividad física intensa (maniobras de RCP, rescates, etc.).
  • Dificultad para poder reponer líquidos durante la actividad.
  • Exposición a fuentes de calor (incendios, asfalto a 50 ºC).
  • Toma de medicación que inhibe la sudoración (antihistamínicos).
  • Dificultad para adaptarse al calor.
  • Ausencia de climatización en los vehículos y dependencias.
  • Exposición continuada durante horas a temperaturas elevadas que se mantienen incluso por la noche.

 

Signos y síntomas de una deshidratación leve, pérdida del 1-2% de agua corporal

  • Dolor de cabeza.
  • Debilidad.
  • Mareos.
  • Fatiga.
  • Cansancio.
  • Somnolencia.
  • Disminución en el volumen de orina y coloración más oscura.
  • Sed.
  • Falta de concentración.
  • Aparición de calambres musculares.

Otros síntomas, como un pulso cardíaco rápido, falta de elasticidad en la piel, hipotensión, ausencia de orina o pesadez, son propios de una deshidratación moderada o grave, que nos harán pensar en la presencia de una afección previa (gastroenteritis, diarrea, fiebre, etc.) y que no son el objetivo de este artículo.

 

 

Recomendaciones en la reposición de líquidos

 

Una hidratación adecuada es un factor protector para evitar accidentes laborales, promueve el desarrollo adecuado tanto de tareas físicas, como mentales, y mejora la percepción de bienestar de los individuos. Por el contrario, por leve que sea, un estado deficitario de hidratación no es una condición benigna, ya que supone un desequilibrio de la función homeostática del medio interno. Éste es un factor que puede repercutir de forma negativa en la capacidad de ejecución cognitiva e interferir en la realización adecuada de actividades laborales que requieran la puesta en marcha de determinadas habilidades mentales2.

 

Los expertos recomiendan consumir aproximadamente 2-2,5 litros de líquido al día, proviniendo un 20-25% de los alimentos y un 75-80% de las bebidas; es decir, esta cantidad debe ser aportada a través de la dieta diaria, en condiciones ambientales normales y realizando una actividad sedentaria. Estas cantidades tendrán que ser incrementadas en función de la actividad y las condiciones ambientales.

 

El agua es la bebida de uso más universal y con su consumo se puede mantener un perfecto estado de hidratación si nuestra actividad es básicamente sedentaria. Desde nuestra experiencia, cuando vayamos a realizar una actividad en condiciones ambientales de humedad y/o temperatura elevadas, recomendamos el uso de bebidas isotónicas, ya que nos permiten conseguir una absorción rápida del agua y los electrolitos. Debido a su contenido en hidratos de carbono (entre un 6 y un 8%), los niveles de glucosa aumentan en el organismo, lo cual mejora nuestro rendimiento físico y cognitivo.

 

 

Características de los líquidos de reposición

 

Son muchas las marcas de bebidas isotónicas que podemos encontrar actualmente en centros comerciales o en farmacias, y es difícil acertar con la bebida ideal. Ello dependerá de cada individuo y de las condiciones ambientales, aunque siempre podremos hacer nuestra propia bebida isotónica “casera” si mezclamos en un litro de agua: minerales (ClNa 3,5 g, más los que pueda aportar el agua), glucosa (20 g de azúcar) y el zumo de un limón.

 

En general, utilizaremos líquidos de reposición con:

  • Sabor agradable.
  • Contenido adecuado en sales minerales.
  • Temperatura de consumo entre 10 y 15 ºC, para favorecer tanto el deseo de beberla, como su absorción intestinal.
  • Evitaremos agua de baja mineralización.
  • No debemos utilizar el alcohol como bebida de reposición, en ninguna de sus presentaciones.
  • Evitaremos bebidas carbonatadas, sobre todo si prestamos servicio en aeronaves de rescate no presurizadas.

 

Puntos clave

  • Estar pendientes de la previsión del tiempo, la temperatura y la humedad el día que acudimos a trabajar, para poder ajustar nuestros niveles de hidratación.
  • Adecuar la ropa de intervención a cada escena.
  • Llevar alguna bebida isotónica o agua en los vehículos/aeronaves.
  • Utilizar la climatización en los vehículos/aeronaves y estancias de descanso.
  • Beber sistemáticamente bebidas, aunque no se tenga sed.
  • Mejorar la forma física aeróbica para aumentar la tolerancia al calor producido por el ejercicio.
  • Si se puede, beber durante la actividad.
  • Controlar el estrés en la medida de lo posible.
  • Controlar el estado de hidratación mediante la observación del volumen, el color y la concentración de la orina.
  • No consumir alcohol.

 

 


 

Bibliografía general

 

  • European Hydration Institute. Dehydration. Disponible en: http://www.europeanhydrationinstitute.org/es/
  • Adan A. Cognitive Performance and Dehydration. J Am Col Nutr. 2012;31:71-8.
  • PHTLS. Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. Barcelona: Elsevier; 2011.
  • Plan Nacional de Actuaciones Preventivas de los efectos del exceso de temperaturas sobre la salud. Comisión interministerial. Gobierno de España. Año 2012.

 

Volver al sumario
Volver al sumario

PUESTA AL DÍA

Las termopatías: detección, actuación y prevención

Antonio Benavides Monje

Médico adjunto. Grup d’Emergències Mèdiques (GEM). Bombers de la Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.

Las termopatías son cuadros clínicos que tienen como protagonistas la temperatura y la humedad ambientales elevadas.

 

Generalmente se inician con procesos leves en los que el organismo aún es capaz de mantener la regulación normal de la temperatura corporal, pero que no debemos infravalorar. Si estos procesos no se previenen o no se detienen una vez iniciados, evolucionarán hasta llegar a situaciones de auténtica emergencia médica vital.

 

 

Fisiología

 

El sistema termorregulador es el encargado en el organismo de mantener en equilibrio constante la temperatura del cuerpo en relación con tres parámetros: el calor generado, el calor evacuado y las condiciones ambientales (fig. 1).

Todo ello se consigue mediante los siguientes mecanismos:

 

1. La radiación. Es el más importante; por este sistema pueden producirse pérdidas de hasta un 60% de las calorías generadas. Este mecanismo se verá favorecido cuando la temperatura ambiente sea menor que la temperatura corporal.

2. La convección. Supone unas pérdidas de hasta el 16% del calor generado por el organismo. Tiene lugar por la circulación de aire alrededor del cuerpo.

3. El sudor y su evaporación. Es una de las principales defensas, y supone una pérdida calórica de hasta el 20%. Pero se deben tener en cuenta los siguientes conceptos:

  • El sudor elimina calor cuando se evapora sobre la piel; si lo hace sobre la ropa, la pérdida es menos ventajosa.
  • El sudor que gotea o es secado no se evapora sobre la piel y no elimina calor.
  • El sudor se evapora más fácilmente si corre un poco de aire.
  • La evaporación del sudor depende de la humedad del aire que está en contacto con la piel. Este grado de evaporación disminuye a medida que aumenta la humedad ambiental.

4. La respiración. Mediante la respiración se emite aire caliente y húmedo; por tanto, se pierde calor por evaporación del agua en las vías respiratorias. En condiciones normales, este mecanismo supone una pérdida de entre el 3 y el 6%.

5. La conducción. Es la pérdida de calor que se produce por el contacto con un cuerpo frío, y representa entre el 2 y el 4% de pérdida.

 

Figura 1.  El sistema termorregulador es el encargado en el organismo de mantener en equilibrio constante la temperatura del cuerpo.

Figura 1.  El sistema termorregulador es el encargado en el organismo de mantener en equilibrio constante la temperatura del cuerpo.

 

 

Patología

 

En los síndromes clínicos más leves, los síntomas aparecen como reacción de los mecanismos fisiológicos corporales para enfriar el progresivo calentamiento del organismo, o bien para compensar la agresión térmica inicial.

 

Las patologías más leves son: el agotamiento, los calambres y el síncope por calor. Son incidentes típicos en actividades de esfuerzo realizadas en entornos térmicamente agresivos (canícula estival, determinados tipos de actividades laborales, deportes, etc.) y en personas que no han llevado a cabo una buena prevención.

 

El cuadro más grave es el golpe de calor.

 

Agotamiento por calor

 

La exposición a una temperatura ambiental extremadamente elevada puede provocar una excesiva respuesta cardiovascular, que se traduce en una pérdida considerable de líquido (agua y electrolitos), que derivará en ocasiones en un cansancio progresivo, que es lo que constituye el agotamiento por calor.

 

Síntomas:

Los síntomas más frecuentes son: debilidad, cansancio extremo, cefalea, palidez y sudoración fría, aumento de la frecuencia cardiaca e hipotensión leve; también se puede acompañar de náuseas y/o vómitos.

Se diferencia del golpe de calor en que en el agotamiento se conserva la función mental y la temperatura corporal no supera los 39-40 °C.

 

Calambres por calor

 

Instaurado el agotamiento, si persisten las condiciones ambientales y el esfuerzo físico, se producirán contracturas dolorosas de la musculatura esquelética, localizadas básicamente en las extremidades inferiores y los hombros. Estas contracturas son secundarias al desequilibrio hidroelectrolítico desencadenado por la excesiva sudoración y la consiguiente pérdida de agua y sales minerales.

 

Síntomas:

Lo más característico es la aparición de calambres musculares muy dolorosos, acompañados por debilidad, cefalea, náuseas y, en general, los mismos síntomas que hemos referido para el agotamiento.

 

Síncope por calor

 

Es una respuesta brusca del sistema cardiovascular.

 

Síntomas:

Se puede presentar con una pérdida de conciencia inmediata, sin que el aumento de la temperatura corporal supere los 39 °C, o bien con los pródromos característicos de todo síncope: sensación de mareo, taquicardia, sensación de debilidad, visión borrosa, náuseas, etc.

 

Golpe de calor

 

Es una emergencia vital, y si no se detiene el proceso, evoluciona hacia un fallo multiorgánico y el fallecimiento del paciente. Los pacientes pueden recuperarse totalmente o padecer secuelas: trastornos cerebelosos o de la personalidad, demencia o hemiplejia.

En este caso, el exceso de calor tiene dos orígenes:

  • Origen endógeno: el calor está provocado por un trabajo y/o un esfuerzo físico duro y prolongado que es capaz de generar en una hora entre 300 y 900 kilocalorías, de las cuales el 25% se libera como energía en forma de trabajo y el 75% restante se libera como energía calórica.
  • Origen exógeno: es el calor que proviene de las condiciones medioambientales, como son: temperaturas ambientes superiores a 35 °C, acompañadas o no de humedades relativas de más del 60%. 

Se puede presentar en dos tipos de pacientes: 

  • Personas que no consiguen perder suficiente calor cuando la temperatura ambiental es alta. Es el golpe de calor que afecta a personas ancianas o con enfermedades debilitantes.
  • Personas que generan más calor del que su organismo puede eliminar al exterior. Son personas generalmente jóvenes y sanas, que realizan un trabajo duro y de larga duración o un ejercicio físico intenso. Si a esto se suman situaciones de elevada temperatura y humedad ambiental, el organismo puede llegar a generar entre 300 y 900 kilocalorías por hora, de las cuales solo el 25% se va a liberar en forma de trabajo o ejercicio; el 75% restante se ha de liberar en forma de energía calórica por el propio organismo. Ante esta agresión, se desborda o incluso se llega a anular la capacidad de los mecanismos termorreguladores. Este sería el denominado golpe de calor por sobresfuerzo o estrés térmico por ejercicio (quienes lo sufren pueden presentar necrosis de células musculares en forma de rabdomiolisis y sus complicaciones).

 

Cuando la temperatura del cuerpo aumenta, se incrementa el flujo sanguíneo cutáneo, disminuye el flujo esplácnico –vasoconstricción esplácnica (tubo digestivo, pulmones, corazón, hígado, páncreas y bazo) y muscular (a excepción de los músculos que intervienen en el ejercicio)– y la persona empieza a sudar. Si la pérdida de sudor no es compensada, se producirá una situación de hipovolemia (disminución significativa por redistribución o pérdida del volumen normal de sangre). Cuando esto sucede, la termólisis se hace insuficiente y la temperatura corporal central aumenta.

Los mecanismos por los cuales la termólisis es insuficiente son:

  • Como consecuencia de la hipovolemia, disminuye el flujo sanguíneo cutáneo y, por tanto, se pierde menos calor por radiación y sudoración (evaporación); esto ocurre porque la vasoconstricción esplácnica se detiene y se produce una redistribución del flujo sanguíneo, y la cantidad de flujo que llega a la piel es menor.
  • Al aumentar la temperatura corporal central, se dañan el cerebro y otros órganos. 

Síntomas:

Las manifestaciones clínicas del golpe de calor son las siguientes:

 

1. Hipertermia. Temperatura corporal central igual o superior a 41 °C; si la temperatura supera durante mucho rato los 42 °C se empiezan a dañar los sistemas nervioso y cardiovascular, y a partir de los 45 °C se inicia la destrucción celular y el daño de los órganos afectados aún es más grave.

2. Encefalopatía. Se puede manifestar de diferentes formas:

  • Síndrome confusional agudo: desorientación, agresividad, alucinaciones.
  • Cuadro de disfunción cerebelosa: alteración del equilibrio, de la marcha, descoordinación, alteración del lenguaje.
  • Disminución del nivel de conciencia: en todos sus grados (obnubilación, estupor o coma).
  • Las convulsiones son muy frecuentes.

3. Hipotensión arterial. Se traduce como un colapso cardiocirculatorio y es debida a la hipovolemia y la vasodilatación cutánea.

 

Estos tres síntomas forman la denominada tríada clásica del golpe de calor.

Otras manifestaciones clínicas que podemos detectar y valorar in situ son:

  • Estado de la piel: siempre estará caliente, y unas veces tendrá un aspecto sudoroso y otras veces estará seca. La ausencia de sudor implica una mayor gravedad del cuadro y se produce por la denominada “fatiga de las glándulas sudoríparas” o bien por una obstrucción mecánica de las mismas, si la humedad ambiental es excesivamente alta; es lo que se denomina hidromeiosis.
  • Hemorragias, en cualquier localización y debidas a alteraciones en la coagulación.
  • Diarrea. Provocada por una pancreatitis o alteraciones en el tubo digestivo. 

En términos generales, podemos hablar de dos fases:

 

1. Fase de inicio:

  • Aparecen trastornos del comportamiento: desorientación, irritación, agresividad, etc.
  • Calambres musculares.
  • Taquicardia: > 120 latidos por minuto.
  • Piel enrojecida, seca y caliente.
  • Hiperventilación (aumento del número y la intensidad de respiraciones por minuto). 

2. Fase de instauración:

  • Aparece la hipertermia (temperatura corporal superior a 41 °C).
  • Alteraciones importantes del nivel de conciencia.
  • Signos de afectación cerebral (parálisis de extremidades).
  • Taquicardia: más de 150 latidos por minuto.
  • Hipotensión.
  • Arritmia cardiaca.
  • Hidromeiosis.
  • Petequias en la piel (punteado rojizo).
  • Dolores musculares.
  • Náuseas, vómitos y diarrea.
  • Delirio, convulsiones y pérdida de la conciencia.

En resumen, se presenta un cuadro de:

  • Estrés térmico.
  • Estrés físico.
  • Estrés psíquico.

 

Este cuadro de debacle orgánica total, donde se produce tanto estrés, en algunos entornos se conoce de forma coloquial como “escuatro térmico”, término acuñado por el Dr. Sebastián Carton de los Bomberos de la Comunidad Autónoma de Madrid.

 

 

Atención in situ

 

El trabajo y la atención que prestan el Técnico en Emergencias Sanitarias (TES) como uno de los primeros intervinientes deben ser prácticos y efectivos; por tanto, ante un paciente en el que sospechemos afectación por temperatura y humedad (termopatía), añadidos o no al sobresfuerzo, los primeros auxilios que prestaremos serán:

 

  1. Valoración inicial del paciente: nivel de conciencia, respiración y circulación. Si el paciente presenta un golpe de calor instaurado aplicaremos las medidas de soporte vital que correspondan a la unidad de la que formamos parte en ese momento: ambulancia básica, ambulancia intermedia o ambulancia medicalizada. En el primero de los casos solicitaremos a la central más recursos sanitarios, y en su defecto iniciaremos el traslado al centro sanitario más próximo.
  2. De forma inmediata, ubicación del paciente en un ambiente fresco, a resguardo del sol y en una zona donde haya corriente de aire.

  3. Control de constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, características del pulso, temperatura corporal (timpánica o en su defecto axilar) y, si es posible, pulsioximetría y monitorización cardiaca.
  4. Desnudaremos al paciente (respetando la intimidad, alejado de miradas) y lo colocaremos en posición anti-shock (estirado boca arriba con las piernas elevadas).
  5. Iniciaremos rápidamente el enfriamiento, hasta llegar a los 39 °C (momento en que se ha de detener el enfriamiento), para lo cual hay diferentes técnicas y métodos. En el entorno de la emergencia extrahospitalaria, el más eficaz es empapar gasas grandes, sábanas, toallas, etc. con agua lo mas fría posible, sin que esté helada, ya sea del grifo o embotellada (si no disponemos de agua se puede utilizar suero fisiológico de lavado, aunque es bastante más caro). Colocaremos los apósitos húmedos en el cuello, las axilas, el tórax y la zona inguinal (fig. 2). Si disponemos de un pulverizador, lo llenaremos de agua y rociaremos periódicamente al paciente. Es conveniente aplicar un masaje muscular que evitará la vasoconstricción secundaria que se puede provocar por el enfriamiento periférico. La utilización de hielo no es más práctica ni eficaz que el agua, más bien al contrario, ya que la evaporación de 1 g de agua consume siete veces más calor que la fusión de 1 g de hielo, y en nuestro caso lo que necesitamos es eliminar la máxima cantidad de calor del paciente.
  6. También es de utilidad in situ y mientras estamos atendiendo al paciente en la calle y a la sombra, que alguien colabore creando una corriente de aire con un abanico, periódico, toalla, etc. Otro sistema eficaz si se está al aire libre y contamos con una dotación de bomberos, es conectar a una manguera de 25 la lanza en modo abanico y complementarlo, si se dispone, con el ventilador para extracción de humos que algunas dotaciones llevan incorporadas.
  7. La rehidratación y la reposición hidroelectrolítica se deben comenzar en las fases iniciales de la termopatía, y si el nivel de conciencia de la persona lo permite (fig. 3), es decir, si el paciente está consciente y tiene todos los reflejos presentes, será suficiente hacerlo por vía oral con agua potable y electrolitos, utilizando algún tipo de bebida isotónica de las que existen en el mercado; si no disponemos de ello, se puede utilizar agua y suero oral (de los que se dan en el caso de gastroenteritis), y si tampoco se dispone de ello, se puede iniciar la rehidratación con agua. La ingesta debe ser en pequeñas cantidades y viendo la tolerancia del paciente, para evitar vómitos que empeorarían el cuadro. Ante un nivel de conciencia dudoso o que sospechemos por la afectación del paciente que puede empeorar, no iniciaremos la hidratación por vía oral. Tampoco debemos administrar nunca para rehidratar bebidas que contengan lácteos. La aplicación de sueroterapia y mediación se hará por prescripción médica (presencial o tutelada).
  8. Aplicaremos oxígeno en mascarilla al 50%, que además de mejorar la oxigenación del paciente –por la propia temperatura del oxígeno inspirado (entre 17 y 20 °C)–, nos va a servir como mecanismo de eliminación de calor. Sin embargo, la presencia o aparición de taquipnea (hiperventilación) nos obligará a no aplicar o suspender (si se ha iniciado) la oxigenoterapia.
  9. El paciente debe ser trasladado a un centro sanitario en caso de que in situ no haya personal facultativo (médico o de enfermería), que será en este caso quien hará la valoración del paciente e indicará si es necesario o no el traslado.
  10. El transporte se hará con las ventanas abiertas para permitir la creación de una corriente de aire. Si se dispone de aire acondicionado en el habitáculo, se debe seleccionar la posición con renovación de aire.
  11. En estas situaciones, los antitérmicos como aspirina, ibuprofeno o paracetamol no están indicados.

Figura 2.  Los apósitos húmedos se deben colocar en el cuello, las axilas, el tórax y la zona inguinal.

Figura 2.  Los apósitos húmedos se deben colocar en el cuello, las axilas, el tórax y la zona inguinal.

 

 

Figura 3.  La rehidratación y la reposición hidroelectrolítica se deben iniciar en las fases iniciales de la termopatía.

Figura 3.  La rehidratación y la reposición hidroelectrolítica se deben iniciar en las fases iniciales de la termopatía.

 

 

Prevención

 

Este tipo de cuadros no son infrecuentes a pesar de que las medidas para prevenirlos son sencillas.

  1. La hidratación es uno de los puntos clave. Desde la prevención debemos hablar más concretamente de prehidratación, principalmente cuando se van a realizar actividades físicas de esfuerzo y al aire libre en época estival (canícula) y con previsión de altas temperaturas. Se deben ingerir líquidos, electrolitos y sales minerales en forma de agua potable, zumos o bebidas isotónicas. Como hemos dicho anteriormente, no es conveniente consumir productos lácteos, ya que tienen un alto componente en grasas que secuestran líquido dentro del organismo y aumentarían las necesidades hídricas. El concepto de prehidratación nace de la escuela francesa, que habla de stock hídrico ante este tipo de situaciones: actividad física de esfuerzo sumada a una exposición a temperatura ambiental elevada.
  2. El stock hídrico consiste en ingerir entre 400 y 500 ml de líquido antes de iniciar la actividad, y durante la actividad, y en función de la misma, aproximadamente cada 20-30 minutos cantidades semejantes o algo menores. Esto va a permitir incrementar las reservas hídricas antes y durante el esfuerzo. Un aporte inadecuado de líquidos da como resultado un aumento prematuro de la fatiga y una aparición más inmediata del agotamiento, que tendrán como consecuencia una disminución de los niveles de reacción y una dificultad para el desarrollo de las destrezas manipulativas y visual, con el riesgo que ello comporta. Lo mencionado anteriormente sería un concepto amplio y genérico de prehidratación. En el entorno deportivo, estos conceptos se adaptarán a los protocolos (“teorías”) de cada actividad en concreto. Llegados a este punto, debemos recordar que la sed es una sensación que aparece cuando los mecanismos de compensación del organismo han sido superados y ya se han perdido entre 1 y 2 litros de sudor. En cambio, un indicador sencillo de buena hidratación es que la orina sea clara y transparente.
  3. Es importante controlar el exceso de peso y hacer ejercicio físico moderado como mínimo una o dos veces por semana en sesiones de 30-40 minutos.
  4. Si somos deportistas hemos de tener en cuenta que un buen entrenamiento no implica una mayor tolerancia al calor, pero sí permite que nos adaptemos mejor a determinadas situaciones extremas de calor y humedad. Debemos tener en cuenta que el sudor, como hemos comentado previamente, es un mecanismo de eliminación de calor y aparece antes en una persona entrenada y aclimatada que en la que no lo está. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la edad: en general, a temperaturas superiores a 21 °C, las personas menores de 30 años y las mayores de 50 años son más sensibles a los efectos adversos derivados de ambientes con elevadas temperaturas, de ahí la importancia del entrenamiento.
  5. Si vamos a realizar actividades físicas con esfuerzo, la ingesta previa de alimentos debe ser ligera, pobre en grasas y rica en hidratos de carbono; y no se debe tomar alcohol.
  6. Resulta imprescindible utilizar ropa adecuada a cada momento y actividad, que permita una buena transpiración.

 

Recomendaciones en verano:

  • Mientras estemos en espera, tener la ambulancia aparcada siempre en la sombra y con las ventanas abiertas.
  • Llevar botellas de agua potable y comprimidos o sobres solubles isotónicos.
  • Incorporar a la dotación una botella pulverizadora. 

¡Buen verano y buenas guardias!

 


Puntos clave

  • Las termopatías son cuadros clínicos que tienen como protagonistas la temperatura y la humedad ambientales elevadas.
  • En los cuadros leves es básica la atención inicial para prevenir la evolución hacia cuadros más graves.
  • Los síntomas iniciales más frecuentes son: debilidad, cansancio extremo, cefalea, palidez, sudoración fría, aumento de la frecuencia cardiaca e hipotensión leve; también se puede acompañar de náuseas y/o vómitos.
  • El golpe de calor es una emergencia vital.
  • La tríada del golpe de calor se compone de: hipertermia, encefalopatía e hipotensión arterial.
  • El enfriamiento externo del paciente es un punto básico en el tratamiento inicial.
  • No se deben administrar antitérmicos.
  • La mejor prevención es la prehidratación antes del esfuerzo.
  •  La sensación de sed no es un buen indicador, ya que aparece cuando hay descompensación hidroelectrolítica.

  

Volver al sumario
Volver al sumario

PUESTA AL DÍA

Traslado interhospitalario del paciente pediátrico y neonatal en Cataluña: unidades YP del Sistema de Emergencias Médicas de Cataluña

Salvador Sánchez, Xavier Vegara, Juan Antonio Cárdenas, Jesús Peiró,
J. Diego Jiménez e Isaías Haro

Técnicos en Transporte Sanitario. Unidades de Transporte Pediátrico y Neonatal del Sistema de Emergencias Médicas de Cataluña (SEM). Ambulancias Domingo. Barcelona. España.

Introducción

 

El papel fundamental del transporte pediátrico interhospitalario consiste en acercar los recursos asistenciales, tanto profesionales como técnicos, allá donde se generan las necesidades, desplazando a los pacientes pediátricos a centros de más complejidad para su tratamiento definitivo. Es por ello que constituye un elemento clave en la cadena de la supervivencia del recién nacido y niño críticos (fig. 1).

 

Se ha demostrado que el transporte realizado por equipos especializados mejora claramente la morbimortalidad y la calidad asistencial durante el traslado de este grupo de pacientes, con la consecuente mejoría en la evolución posterior1,2.

 

Figura 1.  Cadena asistencial de supervivencia pediátrica.

 

 

El transporte pediátrico en Cataluña

 

En Cataluña se ha consolidado un modelo de transporte pediátrico universal (todo el territorio y todas las edades pediátricas), específico (sólo dedicado a niños y recién nacidos) y especializado (profesionales exclusivamente pediátricos), integrado en el Sistema de Emergencias Médicas (SEM). Este modelo ha permitido asegurar la asistencia al neonato y niño crítico con necesidad de traslado interhospitalario, y se ha demostrado su efectividad. En nuestro medio este grupo de profesionales es conocido como SEM-Pediátrico (SEM-P).

 

El transporte interhospitalario pediátrico y neonatal en Cataluña se inicia en junio de 1995, lo que fue una experiencia pionera en España. Se daba así respuesta a una necesidad real, supliendo las carencias de unidades de cuidados intensivos pediátricos y/o neonatales en centros de un nivel de complejidad menor, donde no se disponía de medios técnicos, ni de profesionales expertos en el manejo de este tipo de pacientes.

 

Inicialmente, se crearon dos bases pediátricas terrestres equipadas con unidades de cuidados intensivos (UCI) móviles, ubicadas en la sede de Maternitat del Hospital Clínic/Hospital Sant Joan de Déu (Unitat de pediatría integrada; SEM 19) y en el Hospital Vall d’Hebron (SEM 18), ambas en Barcelona. Estas bases estaban operativas las 24 horas del día, y se alternaban mensualmente como base principal (equipo de presencia física en el hospital) o de reserva (equipo localizable), con unos tiempos máximos de movilización desde la activación de 15 y 30 minutos, respectivamente. En octubre de 1995, se creó una tercera base pediátrica aérea en el Hospital de Sant Pau de Barcelona (SEM 20). Operaba de orto a ocaso con un helicóptero medicalizado que permitía disminuir así el tiempo de respuesta de las unidades pediátricas.

 

En 2007, se crea la primera unidad de soporte vital intermedio pediátrico (SVIP), con formato localizable, formada por un técnico en transporte sanitario (TTS) y un/a diplomado/a universitario/a en enfermería (DUE), que se hallaba ubicada en la sede de Maternitat del Hospital Clínic. Esta nueva unidad ha dado respuesta a la necesidad del traslado neonatal y pediátrico no crítico (realización de exploraciones complementarias, retornos a hospitales de origen para finalizar tratamientos, etc.), y ha liberado así de un volumen importante de servicios a las dos unidades avanzadas. Esta unidad ha finalizado su actividad en abril de 2013.

 

Desde sus inicios hasta la actualidad, el SEM-P ha ido pasando por diferentes etapas (fig. 2) y ha permitido tanto a intensivistas pediátricos y neonatales, como a enfermeras y TTS, participar en su diseño y desarrollo hasta llegar al sistema de transporte pediátrico que opera hoy día en Cataluña3.

 

Figura 2.  Cronología del Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico.

Figura 2.  Cronología del Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico. (Clic para ampliar)

 

 

Organización

 

Recursos humanos

 

Actualmente, en Cataluña operan 3 equipos SEM-P de soporte vital avanzado (SVA), dos ambulancias y un helicóptero. Cada uno de estos equipos está ubicado en un hospital.

 

Las bases de estos equipos de SEM-P son: a) el Hospital de la Vall d’Hebron (indicativo: YP-01; transporte terrestre); b) el Hospital de Sant Joan de Déu (indicativo: YP-02; transporte terrestre), y c) el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (indicativo: H01-SCu; transporte aéreo).

 

Para el desarrollo de sus funciones, el SEM-P cuenta con personal exclusivo y especializado en este tipo de transporte y un equipamiento específico y adaptado a la tipología del paciente a trasladar, considerando que los pacientes trasladados por estos equipos van desde el gran prematuro de 500 g (figs. 3 y 4), hasta el adolescente de tamaño adulto (peso en ocasiones > 70 kg).

 

 

Figura 3.  Traslado de un gran prematuro.

Figura 3.  Traslado de un gran prematuro.

 

 

Figura 4.  Descenso desde la ambulancia de la camilla de transporte con la incubadora realizado por el técnico de transporte sanitario, a la llegada del equipo de transporte Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico al hospital receptor.

Figura 4.  Descenso desde la ambulancia de la camilla de transporte con la incubadora realizado por el técnico de transporte sanitario, a la llegada del equipo de transporte Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico al hospital receptor.

 

 

La estabilización y el traslado del neonato y niño grave implica el trabajo de un equipo multidisciplinario de profesionales sanitarios con un fin común: la asistencia adecuada en sus distintas etapas. El trabajo en equipo es uno de los pilares fundamentales del funcionamiento del SEM-P. Cada uno de sus diferentes miembros conoce cuáles son sus funciones y responsabilidades, y cómo su papel se complementa con el del resto de profesionales (fig. 5).

 

 

Figura 5.  Trabajo en equipo del Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico durante la fase de estabilización de un recién nacido.

Figura 5.  Trabajo en equipo del Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico durante la fase de estabilización de un recién nacido.

 

 

Los diferentes equipos de transporte están constituidos por pediatras vinculados a unidades de críticos pediátricos y neonatales en sus respectivos hospitales, enfermería pediátrica y TTS dedicados exclusivamente al transporte de niños y recién nacidos.

 

El equipo asistencial del SEM-P está formado por un TTS, un/a DUE y un/a pediatra. Los diferentes profesionales que trabajan en el SEM-P siguen un programa de formación continuada adaptado a su perfil profesional, que incluye reanimación cardiopulmonar (RCP) neonatal y pediátrica, asistencia inicial al trauma pediátrico (AITP) y formación específica en transporte. El apartado de medicina del transporte incluye la formación, entre otros contenidos, en urgencias pediátricas, manejo de equipos electromédicos, comunicación y transferencia de pacientes, desplazamiento en camilla y ambulancia, así como conducción en situaciones especiales (módulo exclusivo para TTS). En el caso del TTS, esta formación complementa su formación obligatoria, que no difiere de la de un TTS de una unidad de SVA del adulto (título de TTS de Cataluña con acreditación DEA), pero teniendo en cuenta que algunos profesionales del SEM-P están ya acreditados como técnicos de emergencias sanitarias (TES). En cuanto a la formación continuada, cabe señalar que en cada una de las bases se realizan reuniones periódicas para analizar la actividad asistencial, repasar en detalle casos concretos, actualizar protocolos y revisar temas de interés.

 

Unidades móviles y equipamiento

 

Las unidades YP-01 y YP-02 son unidades gemelas, es decir, el carrozado interior es igual, el material electromédico con el que están dotadas es el mismo y la ubicación de este material dentro de la unidad es la misma.

 

El tipo de vehículo que se utiliza en las unidades YP es un vehículo tipo furgón con una masa máxima autorizada de 4.600 kg (fig. 6). Por este motivo, y debido a todo el equipamiento con el que están dotadas, los TTS destinados a este servicio deben poseer el permiso de conducción de clase C. Estos vehículos pueden asumir una capacidad para 6 personas más el paciente.

 

 

Figura 6.  Ambulancias de transporte pediátrico del Sistema de Emergencias Médicas (YP-01, YP-02).

Figura 6.  Ambulancias de transporte pediátrico del Sistema de Emergencias Médicas (YP-01, YP-02).

 

 

La cabina de conducción no difiere de otros vehículos de emergencia y está dotada con el sistema de telecomunicaciones TETRA (del inglés Terrestrial Trunked Radio) y con sistema de geoposicionamiento (GPS). La comunicación entre Centro de Coordinación Sanitaria (CECOS) y las unidades YP se realiza mediante este sistema de telecomunicaciones, y estas unidades están integradas en el canal específico de las unidades de SVA de Barcelona Ciudad.

 

La cabina asistencial es un habitáculo reducido, pero muy funcional (fig. 7), dotado con material específico para este tipo de transporte, como por ejemplo: incubadora de transporte, respirador neonatal, respirador pediátrico, dispensador-monitor de óxido nítrico, dispositivo para oxigenoterapia de alto flujo (OAF) y analizador de gasometría y bioquímica básica portátil. Otra característica específica de las unidades de transporte pediátrico es la dotación de gases medicinales, ya que, además del oxígeno medicinal –que es común en todas las unidades de transporte–, incorporan aire medicinal para realizar la mezcla de gases en el respirador neonatal y OAF, y el óxido nítrico para tratar casos de hipertensión pulmonar.

 

 

Figura 7.  Cabina asistencial de ambulancia del Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico con incubadora de transporte y resto de equipamiento.

Figura 7.  Cabina asistencial de ambulancia del Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico con incubadora de transporte y resto de equipamiento.

 

 

Coordinación

 

Al igual que el resto de unidades del SEM, el SEM-P está coordinado por el CECOS que asume, entre otros cometidos, la gestión de la información asistencial, la búsqueda de destino adecuado y la activación del recurso apropiado.

 

Durante un servicio se establece un circuito de comunicación constante entre cuatro agentes: CECOS, equipo de transporte, hospital emisor y hospital receptor. La finalidad de esta red de trabajo es conocer el estado clínico del paciente en todo momento, dar apoyo a los diferentes equipos que están estabilizando al paciente, anticiparse a las necesidades que pueda requerir en cuanto a su tratamiento y realizar cualquier modificación en el plan inicial derivada del cambio en la gravedad o en la orientación diagnóstica de la enfermedad del paciente (por ejemplo, cambio de destino del hospital receptor)4. Este sistema de información continua se articula durante las diferentes fases en que se divide un transporte pediátrico interhospitalario (fig. 8).

 

 

Figura 8.  Fases del transporte y comunicación entre los diferentes agentes implicados.

Figura 8.  Fases del transporte y comunicación entre los diferentes agentes implicados. (Clic para ampliar)

 

 

Los equipos de transporte SEM-P trabajan según una metodología que divide el proceso asistencial en 6 fases:

  1. Activación: se recibe por parte de CECOS el aviso del servicio.
  2. Contacto: contacto con el equipo asistencial del hospital emisor para ampliar información respecto al estado del paciente.
  3. Preparación: se preparan los recursos necesarios para la atención del paciente (camilla-incubadora, medicación especial, tipo de respirador, etc.).
  4. Estabilización: se atiende al paciente en el hospital emisor conjuntamente con el equipo asistencial de éste, de cara a prepararlo para el transporte.
  5. Transporte: traslado desde el hospital emisor al receptor.
  6. Recuperación (retorno a la operatividad): finalización del servicio, reposición de material, combustible, etc.

Actividad asistencial 

 

El SEM-P centra su actividad en el transporte interhospitalario pediátrico y neonatal de niños críticos por toda Cataluña y Andorra, es decir, servicios entre un hospital emisor y un hospital receptor (servicios secundarios). Recientemente, en nuestra cartera de servicios se ha integrado el apoyo al resto de unidades del SEM en incidentes de múltiples víctimas en que haya pacientes en edad pediátrica implicados.

 

Dentro de este tipo de servicios el SEM-P realiza:

 

Servicios urgentes

 

Urgencias vitales en un hospital emisor y/o pacientes con patologías tiempo-dependientes por su enfermedad que deben ser trasladados a un centro de referencia.

 

Servicios programados

  • Pruebas diagnósticas y/o procedimientos: realización de pruebas diagnósticas y/o procedimientos terapéuticos del paciente pediátrico y neonatal en un centro distinto del de origen.
  • Servicios de retorno: pacientes que una vez realizado el tratamiento en un centro de nivel terciario vuelven al hospital de origen o al hospital más próximo al domicilio familiar para finalizar su tratamiento.
  • Coordinación con vuelos sanitarios: recogida de pacientes en el aeropuerto procedentes de otras comunidades o entrega de éstos para su retorno.

Otros servicios

  • Servicios primarios: cada vez es más habitual que se active el SEM-P para dar apoyo a las unidades de adultos en servicios primarios donde esté implicado un neonato o niño crítico. Referente a este tipo de activaciones, está previsto que se incorporen a la dinámica de trabajo del SEM-P.
  • Servicios en tándem: aunque no es un traslado muy frecuente, en algunas ocasiones, el equipo de SEM-P realiza el acompañamiento a la unidad de SVA de adultos que, a su vez, traslada a una paciente gestante con trabajo de parto. Este tipo de transporte, llamado transporte intraútero, sin duda es el traslado ideal para el neonato en caso de gestaciones de alto riesgo.

Desde su inicio en el año 1995 hasta la actualidad, ha habido un incremento en la demanda de servicios por parte de los hospitales emisores, como se refleja en la figura 9, que muestra la evolución de la actividad asistencial del equipo de transporte del SEM-P Vall d’Hebron. El número de transportes realizados por las unidades de soporte avanzado pediátrico terrestre en 2012 ha sido de 993, cifra similar a la registrada en los últimos 4 años (fig. 10). En cualquier caso, la ratio entre pacientes neonatales (edad inferior a 1 mes) y pediátricos se mantiene en torno a 1:1.

 

 

Figura 9.  Evolución anual de la actividad asistencial del equipo Vall d’Hebron del Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico (YP01) desde sus inicios (1996-2012).

Figura 9.  Evolución anual de la actividad asistencial del equipo Vall d’Hebron del Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico (YP01) desde sus inicios (1996-2012).

 

 

Figura 10.  Actividad asistencial anual de las bases de soporte avanzado terrestre del Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico (SEM-P) (2008-2012).

Figura 10.  Actividad asistencial anual de las bases de soporte avanzado terrestre del Sistema de Emergencias Médicas-Pediátrico (SEM-P) (2008-2012).

 

 

El SEM-P cubre la totalidad del territorio de Cataluña y Andorra, con un tiempo de desplazamiento de hasta 2 horas y 45 minutos y una media en tiempo de estabilización de 50 minutos, si bien, en algunas ocasiones de extrema inestabilidad del paciente, se ha llegado a tiempos superiores a las 3 horas. Ante este tipo de pacientes de gravedad máxima es cuando el equipo asistencial se plantea en ocasiones modificar el destino inicialmente previsto.

 

La afección más frecuente con la que se encuentran los equipos del SEM-P a la hora de trasladar a un paciente es la respiratoria, seguida de la prematuridad, la enfermedad neurológica y la cardiológica.

 

Al tratarse de pacientes pediátricos, es de suma importancia mantener informada a la familia de la enfermedad del paciente, del grado de afectación, de cómo serán las condiciones del traslado y transferencia en el hospital receptor, así como favorecer el contacto del niño con sus familiares. En todo momento hay que aplicar la filosofía de trabajo en equipo.

 

Actividad docente

 

Además del trabajo asistencial, los equipos SEM-P realizan una importante labor docente, con cursos sobre el transporte del paciente pediátrico y neonatal, en los que el TTS participa de manera muy activa, con la aportación de conocimientos y experiencia. Actualmente, se realizan tres cursos de estas características a lo largo del año, en los que se forma tanto a personal interno de los hospitales –donde están ubicadas las bases del SEM-P–, como a personal sanitario externo de otros hospitales y a profesionales de los sistemas de transporte de adultos. En 2012 hubo una primera experiencia de colaboración internacional con la realización de un curso de transporte del paciente pediátrico y neonatal en Tegucigalpa (Honduras), en la que también participó como docente un TTS del SEM-P.

 

Del mismo modo y de forma periódica, médicos residentes de pediatría, enfermería de posgrados y TTS/TES en formación, realizan rotaciones formativas con los equipos de transporte del SEM-P.

 

 

Pasado, presente y futuro del transporte pediátrico y neonatal del SEM-P desde la perspectiva del TES

 

Después de casi 18 años de funcionamiento del modelo de transporte pediátrico y neonatal del SEM en Cataluña, el TTS se ha consolidado como un elemento esencial del equipo de transporte, junto con el pediatra y el/la enfermero/a pediátrico/a. Su papel ha ido más allá de las competencias clásicas de gestión de las comunicaciones, conducción y cuidado del vehículo, logística del equipamiento, gases medicinales y responsabilidad de la seguridad del equipo de transporte. En este momento, el TTS del SEM-P participa de manera eficaz en las tareas asistenciales, dando apoyo al resto del equipo, sobre todo en la fase de estabilización y durante las transferencias del paciente, y colabora de una forma activa y explícita en tareas docentes y de proyección exterior del SEM-P.

 

La atención al niño crítico en Cataluña ha mejorado, no sólo por la existencia de un sistema de transporte pediátrico multidisciplinario especializado, sino también por la cada vez mayor implicación de los hospitales emisores y de su personal en la asistencia inicial, bien sea por el aumento de sus recursos materiales, bien sea por la mayor preparación de sus profesionales, a los que el equipo asistencial del SEM-P, en comunicación directa con ellos, ha apoyado en muchas ocasiones para anticipar una correcta estabilización en el centro emisor.

 

Por otra parte, la mejora en la red viaria, la utilización de vehículos cada vez más seguros y la mejora en el equipamiento electromédico han permitido realizar los traslados de un modo mucho más adecuado, tanto para el paciente, como para el equipo asistencial, cuya seguridad es responsabilidad del TTS.

 

Por lo que respecta a las unidades de SEM-P, éstas también han experimentado modificaciones desde su creación en cuanto a recursos, equipamiento y sistemas de comunicación. La disminución en los tiempos de movilización y respuesta, relacionada con la transformación de equipos localizables a equipos de presencia física, incluido el TTS, es hoy una realidad.

 

En cuanto a las comunicaciones, antiguamente el SEM-P era activado desde la mesa de gestión del transporte secundario, integrada en la central del CECOS, mediante la utilización inicialmente de buscapersonas y, más tarde, de teléfonos móviles. Actualmente, desde agosto del 2012, el SEM-P es activado y coordinado desde la sala Barcelona del CECOS, que gestiona la actividad de Barcelona Ciudad y en cuyo ámbito se encuentran las bases SEM-P, lo que ha comportado, entre otras cosas, la incorporación a la red de comunicación TETRA, la comunicación con CECOS mediante el “código 3” y el uso del alfabeto INTERCO, al igual que el resto de unidades SEM.

 

Ahora se abre una nueva etapa para el TTS. Esto supone un reto y una oportunidad de mejora profesional y personal a través de la participación integral en un sistema de transporte pediátrico, incluida la realización de servicios primarios. La experiencia indica el gran valor que aporta al transporte pediátrico y neonatal el hecho de contar con un equipo especializado, por lo que en un futuro cabría considerar la especialización del Técnico en Emergencias Pediátricas.

 

 

Agradecimientos

 

Al Dr. Gilberto Alonso, director territorial del SEM (Barcelona Ciutat) y responsable de las unidades SEM-P terrestres, y a los Drs. Josep Caritg y Pedro Domínguez, responsables de las unidades SEM-P Sant Joan de Déu (YP02) y Vall d’Hebron (YP01), respectivamente, por su revisión crítica del texto y sus aportaciones.

 

 

Puntos clave

  • El transporte interhospitalario neonatal y pediátrico realizado por equipos especializados se relaciona con una morbimortalidad menor y tasa menor de complicaciones posteriores.
  • Los equipos SEM-P, integrados dentro del Sistema de Emergencias Médicas de Cataluña, cubren una necesidad real e importante, mediante el acercamiento de recursos técnicos y profesionales a centros de menor nivel de complejidad.
  • En el transporte pediátrico, la correcta estabilización y la anticipación resultan esenciales para llevar a cabo con éxito un transporte de estas características; así como la continua coordinación y la comunicación de los diferentes equipos a cargo de un niño que debe ser trasladado (CECOS, hospital emisor, receptor y equipo de transporte).
  • La especialización contrastada de estos equipos asistenciales abre nuevas puertas de futuro como equipos de soporte de las unidades de SVA de adultos en los incidentes en los que estén implicados pacientes en edad pediátrica.
  • El papel del TTS en un equipo de transporte pediátrico y neonatal especializado va mucho más allá de la simple gestión de las comunicaciones, la conducción de la ambulancia, el soporte logístico y la seguridad del equipo. Su participación en actividades asistenciales, dando apoyo al resto de profesionales, docentes y de investigación, ajustadas a su perfil profesional, permite plantear un escenario de futuro que contemple la especialización, abogando por la figura del Técnico de Emergencias Pediátricas.

 

 


 

Bibliografía

  1. Martinón Sánchez JM, Martinón Torres F, Rodríguez Núñez A, Martínez Soto MI, Rial Lobatón C, Jaimovich DG. Visión Pediátrica del Transporte Medicalizado. An Pediatr (Barc). 2001;54:260-6.
  2. Orr RA, Felmet KA, Han Y, McCloskey KA, Dragotta MA, Bills DM, et al. Pediatric specialized transport teams area associated with improved outcomes. Pediatrics. 2009;124:40-8.
  3. Carreras E, Ginovart G, Caritg J, Esqué MT, Domínguez P. Transporte interhospitalario del niño crítico en Cataluña. Med Intensiva. 2006;30:309-13.
  4. Brandstrup KB, Domínguez P, Calvo C. Estabilización y transporte interhospitalario del neonato y niño crítico. Rev Esp Pediatr. 2010;66:18-29.

 

 

Volver al sumario
Volver al sumario

PUESTA AL DÍA

Violencia de género y emergencias sanitarias: buscando la mejor atención para las víctimas

Manuel López Ventura

Médico. SUMMA 112. Madrid. España.
Miembro de la Comisión Técnica de Violencia de Género de la Comunidad de Madrid en representación
del SUMMA 112.

Resumen

 

La violencia de género, cuyo máximo exponente es la violencia de pareja, es un fenómeno global que se da en todos los países y afecta a mujeres de todos los niveles sociales, culturales y económicos. Las consecuencias de la violencia de género son muy amplias e influyen en todos los aspectos de la vida de las mujeres afectadas, repercute negativamente en su salud y en la de sus hijos, y también afecta al conjunto de la sociedad. El papel de los médicos de urgencias y del resto de los profesionales de la sanidad debe centrarse en la asistencia a las agresiones y a las alteraciones ocasionadas por la violencia, así como en la detección de los casos ocultos. A pesar de que los servicios sanitarios son un punto clave para el tratamiento de este tipo de violencia, pocas veces los profesionales sospechan de la existencia de esta situación, ya que resulta difícil identificar situaciones de maltrato cuando no hay lesiones físicas. Esta falta de detección se explica por la existencia de determinadas barreras —presentes tanto en las mujeres, como en los profesionales sanitarios—. La manera más eficaz de identificar la violencia de pareja es pensar en ella y buscar elementos que nos permitan detectarla, tanto a través de la entrevista, como de la exploración física. Es importante resaltar la responsabilidad de los profesionales de la salud a la hora de sospechar, detectar y notificar las agresiones por malos tratos. Una vez detectada, se deberá atender el estado de salud de la mujer, tanto físico como psicológico, y establecer un diagnóstico y una atención adecuados, así como realizar una valoración de la seguridad y el riesgo en que se encuentra la mujer. Posteriormente, se elaborarán los documentos médico-legales pertinentes. No hay que olvidar que la violencia de género es un delito y que legalmente se está obligado a comunicar a la autoridad competente su existencia; no obstante, es importante resaltar que en todo el proceso de acompañamiento e intervención sanitaria se debe respetar y potenciar la autonomía de la mujer.

 

 

Violencia de género

 

Podemos definir violencia de género como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino, que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de esos actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública, como en la vida privada1.

 

Esta definición comprende, aunque no se limita, a lo siguiente:

 

a) Violencia que se produce en la familia o la unidad doméstica, que incluye, entre otros: la agresión física y mental; el abuso emocional y psicológico; la violación y abusos sexuales; el incesto; la violación entre cónyuges, compañeros ocasionales o estables y personas con las que conviven; crímenes perpetrados en nombre del honor; mutilación genital y sexual femenina, y otras prácticas tradicionales perjudiciales para la mujer, como son los matrimonios forzados.

b) Violencia que se produce en la comunidad general, que incluye, entre otros: la violación; los abusos sexuales; el acoso sexual y la intimidación en el trabajo, en las instituciones o cualquier otro lugar; el tráfico ilegal de mujeres con fines de explotación sexual; la explotación económica, y el turismo sexual.

c) Violencia perpetrada o tolerada por el Estado o sus oficiales.

d) Violación de los derechos humanos de las mujeres en circunstancias de conflicto armado, en particular: la toma de rehenes, el desplazamiento forzado, la violación sistemática, la esclavitud sexual, los embarazos forzados y el tráfico con fines de explotación sexual, y la explotación económica.

 

Por tanto, hay diferentes formas y tipos de violencia contra las mujeres; no obstante, todas tienen en común que son una manifestación de la situación estructural de desigualdad y subordinación en que se encuentran las mujeres en nuestra sociedad2.

 

La violencia de pareja es, con mucho, el tipo de violencia contra las mujeres más extendido y conocido en nuestro entorno y, por tanto, el que nos encontraremos con más frecuencia en la atención sanitaria que habremos de proporcionar en los servicios de urgencias a las mujeres afectadas por violencia de género. Este trabajo tiene como objetivo revisar este problema, y se centra de forma específica en el papel de los profesionales sanitarios en este tipo de situaciones.

 

 

Violencia de pareja

 

La violencia contra las mujeres ha existido siempre, y para muchas de ellas forma parte de su sistema de vida. Ha sido el modo utilizado por los varones para someterlas y dominarlas. El hecho de que durante mucho tiempo haya permanecido oculta se debe a que, con frecuencia, las mujeres son maltratadas por miembros de su propia familia3. El maltrato a la mujer por parte de su pareja es un fenómeno global que se da en todos los países y afecta a mujeres de todos los niveles sociales, culturales y económicos4. La invisibilidad de este fenómeno está relacionada con el prestigio social que ha tenido y tiene la institución familiar, así como la creencia de que los hechos que ocurren en su seno pertenecen al ámbito de lo privado.

 

La violencia que los varones ejercen contra su pareja puede adoptar formas muy diversas y generalmente comienza de modo insidioso, por lo que con frecuencia incluso para la propia mujer es difícil de reconocer5. En el inicio, los malos tratos suelen manifestarse por actitudes de dominio impuestas por la masculinidad e idealizadas por la fantasía femenina como expresión del sentimiento amoroso, y que se identifican culturalmente como pruebas o actos de amor: entre otras, cabría señalar la expresión de los celos o las actitudes “protectoras” que impiden la autonomía y la independencia de las mujeres6,7.

 

Paulatinamente, los actos violentos se van incrementando en intensidad y frecuencia, y se observa un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para las mujeres cuando la relación violenta tiene varios años de evolución. Este proceso de instauración gradual, que supone un atentado contra la integridad de las mujeres, actúa contra sus sentimientos, sus emociones, sus relaciones afectivas, familiares y sociales, su sexualidad y su cuerpo, por lo que deja una huella profunda8-12.

 

La violencia de pareja puede adoptar diferentes formas, que pueden darse de manera aislada, aunque lo más frecuente es que se ejerzan de modo simultáneo. Las señaladas de forma más común son: la psicológica, la física, la sexual, la económica y la ambiental5.

 

Violencia psicológica

 

Toda agresión en forma de insultos, humillaciones, desprecios, descalificaciones, abandono, amenazas o aislamiento social, que se efectúan tanto en público, como en privado, y que resulta extremadamente difícil de detectar cuando el maltratador sólo expresa estos comportamientos en privado. Produce en las víctimas un efecto devastador, ya que da lugar a un intenso sufrimiento que conduce a la mujer a la pérdida de la autoestima y de la capacidad para tomar decisiones.

 

Violencia física 

 

Son las conductas en las que se usa la fuerza para producir heridas o lesiones corporales en las víctimas, independientemente de que se consiga o no este objetivo. Incluye empujones golpes, palizas, utilización de armas u objetos con la intención de hacer daño, intentos de homicidio o asesinatos.

 

Violencia sexual

 

Cualquier actividad no deseada impuesta a la mujer por su pareja a través de intimidación o coacción, o bien en otras situaciones de indefensión. El maltrato sexual se produce aunque no haya violación, entendiéndose como tal la penetración vaginal, anal u oral del pene o de cualquier otro objeto. Muchas mujeres se ven forzadas a mantener una relación sexual no deseada por miedo a ser agredidas físicamente o emocionalmente.

 

Violencia económica

 

Dirigida a controlar de forma estricta el manejo del dinero que realiza la mujer, quien debe rendir cuentas al maltratador de todos sus gastos. Este control se produce independientemente de que la mujer tenga o no trabajo remunerado, y en ocasiones el propio maltratador es quien le impide realizar un trabajo asalariado.

 

Violencia ambiental

 

Cualquier acto no accidental que provoque o pueda producir daño en el entorno para intimidar a la mujer. Es hacer despliegues de violencia con la intención de que la mujer perciba que lo mismo le puede ocurrir a ella, destrucción de objetos con especial valor sentimental para la mujer, dar golpes a las puertas, maltrato de los animales domésticos, etc.

 

Se sabe que no todas las mujeres que viven en situaciones de maltrato sufren violencia física, pero todas las que presentan lesiones físicas por malos tratos llevan mucho tiempo padeciendo agresiones psicológicas y sexuales. Asimismo, se sabe que la violencia psicológica proveniente de la pareja tiene consecuencias adversas para la salud física de las mujeres, aunque no se acompañe de maltrato físico; por ejemplo, dolores crónicos, migraña, artritis, dolores de cabeza o colon espástico, son algunas de las afecciones físicas fuertemente asociadas con el maltrato psicológico. Sin embargo, los efectos más nocivos de los malos tratos continuados se producen en la salud mental de las mujeres, ya que dan lugar a un traumatismo emocional del que tardan mucho tiempo en recuperarse, y del que algunas no se recuperan nunca13,14.

 

Al analizar la violencia de pareja contra la mujer es preciso, en primer lugar, tratar de entender cómo una mujer puede tolerar por muchos años una situación de violencia. Entre las teorías con más protagonismo a la hora de explicar por qué estas situaciones llegan a cronificarse, está la que se conoce como “ciclo de la violencia”15. Este ciclo está compuesto por tres fases que se exponen a continuación: a) tensión; b) explosión o agresión, y c) reconciliación o luna de miel.

 

En la primera fase de formación de la tensión, se produce un aumento progresivo de ésta, acompañado de un incremento paralelo de la ansiedad y de la animadversión entre los miembros de la pareja. Esta fase suele comenzar con agresiones de tipo psicológico, tendentes a minar la autoestima y continúa con otros episodios de maltrato, cuya intensidad va creciendo hasta materializarse en franca violencia en la fase siguiente. Durante el período de tensión, la mujer intenta calmar a su pareja complaciéndola; para ello, hace cuanto él le pide (quedarse en casa, vestir como él quiere, etc.) y actúa de acuerdo a sus gustos, en la creencia de que puede evitar la agresión. Las investigaciones demuestran que las agresiones son independientes de lo que la víctima pueda hacer o decir; incluso en ocasiones parece que es precisamente este comportamiento sumiso lo que refuerza al maltratador para ejercer la violencia. Estos episodios, aislados al principio, se suceden cada vez con más frecuencia y generan una tensión enorme. Si la mujer, afectada por el grado de ansiedad que le genera este proceso, intenta alejarse de su opresor, él retomará el control mediante el incremento de la tensión, hasta que resulta insoportable. Los sentimientos de las mujeres son una mezcla de angustia, ansiedad, miedo, confusión y desilusión. Suelen acudir al centro de salud por diversos malestares, que no son lesiones directas derivadas de las agresiones físicas y que, en general, ellas no asocian conscientemente con la relación violenta, pero que tienen su origen en ella6,7,9,10,14.

 

La fase de explosión o agresión es la más brutal de todas las fases, ya que en ella pueden convivir todos los tipos de agresiones previamente descritos. La mujer es consciente de que, llegado este punto, no es posible ningún razonamiento con el agresor; así, no tiene ningún control sobre la situación y, en ocasiones, no opone resistencia, porque considera que sólo serviría para incrementar su cólera. La duración de esta fase suele ser corta, aunque algunas mujeres han experimentado sus efectos durante días enteros6,7,12. Es la fase en la cual las mujeres deciden llevar a cabo la denuncia, aunque normalmente no acuden al centro sanitario hasta pasados unos días, y ellas mismas se curan las lesiones. Cuando se perciben claramente signos de violencia en las consultas externas o en los servicios de urgencias, es cuando la relación atraviesa por esta fase de explosión14.

 

En la fase de reconciliación, también conocida como de “luna de miel”, la situación parece volver a la “normalidad”. El maltratador cambia de conducta, en la que manifiesta una actitud protectora y conciliadora, e induce en la mujer la esperanza de que el cambio sea posible. Se arrepiente, pide perdón, promete que nunca más sucederá, que es a ella a quien ama y a quien necesita y que no puede vivir sin ella. Le hace regalos, se muestra amable, cariñoso y atento. Expresa su voluntad de no volver a agredir a la pareja y espera que ella no vuelva a “provocarlo” después del castigo que ha recibido. Por su parte, la mujer retira la denuncia cuando la puso, incluso rechaza las ayudas ofrecidas por la familia, los servicios sociales y sanitarios. Esta actitud es alimentada por la creencia de que es su responsabilidad mantener la situación de armonía a la que se ha llegado. Busca justificaciones, como que su pareja tiene problemas y que ella debe ayudarle a resolverlos. Las primeras veces que esto le ocurre, no comprende lo que es vivir en una relación de maltrato, no se siente una mujer “maltratada”. Esta fase al principio de la relación puede ser duradera, pero a medida que se intensifica la violencia, se reduce en frecuencia y duración hasta llegar a desaparecer. Es en ese período cuando las mujeres inician sus procesos de separación y/o buscan ayuda para salir de la situación de maltrato crónico, y es también cuando el riesgo de muerte a manos de su compañero se incrementa de forma desmesurada7,11,14,16.

 

 

Consecuencias en la salud

 

Las consecuencias de la violencia de género son muy amplias e influyen en todos los aspectos de la vida de las mujeres afectadas. Además, repercuten negativamente en su salud y en la de sus hijos y afectan al conjunto de la sociedad17,18. La aparición de síntomas físicos y psicológicos se ha relacionado con la frecuencia y la duración del maltrato. Asimismo, los síntomas de ansiedad y depresión se asocian con la gravedad del tipo de agresión, como en los intentos de estrangulamiento o en amenazas con armas12. El impacto de la violencia de pareja en la salud de las mujeres puede persistir largo tiempo después de que ésta haya terminado19.

 

Las consecuencias que tiene la violencia para la salud de las mujeres pueden clasificarse en mortales y no mortales.

 

Consecuencias mortales: homicidio y suicidio

 

La mayoría de las mujeres que mueren por homicidio son víctimas de sus parejas actuales o previas6. El riesgo de muerte, lejos de desaparecer, se incrementa con la separación. Lo más frecuente es que la muerte sea consecuencia de la agresión física directa por parte del maltratador, haya o no intencionalidad. En un estudio realizado en Estados Unidos7, se pone de manifiesto que la existencia de episodios previos de violencia y disponer de armas de fuego en el domicilio son algunos de los factores asociados con el riesgo de muerte. En España, el uso de armas de fuego está limitado, lo que conduce al homicida a utilizar otro tipo de armas o incluso las manos6. Las amenazas de muerte y la evidencia de peligrosidad son factores asociados a este riesgo8. Desde que empezaron a recogerse estadísticas en España en el año 2003 hasta el 31 de diciembre de 2012, 652 mujeres han sido asesinadas por sus parejas. Si se contabilizan las muertes secundarias (suicidios, intoxicaciones y enfermedades de transmisión sexual) la cifra de fallecimientos debidas a violencia de género es muy superior.

 

El suicidio es la segunda de las consecuencias mortales de la violencia de pareja. Las mujeres maltratadas tienen una probabilidad de suicidarse entre tres y cinco veces mayor que las mujeres cuyas parejas no son violentas9. Muchas mujeres víctimas de una situación de violencia crónica ven en el suicidio la única salida a su sufrimiento, hecho que debe recordar al médico la necesidad de investigar la existencia de malos tratos subyacentes ante cualquier intento de suicidio de una mujer8.

 

Consecuencias no mortales

 

Las consecuencias de índole no mortal que tiene la violencia para la salud se traducen en forma de manifestaciones clínicas, que lesionan la integridad de las mujeres que la experimentan. Entre ellas, se encuentran las lesiones traumáticas, el embarazo no deseado, los problemas ginecológicos y obstétricos, el dolor pélvico crónico asociado a veces con una enfermedad inflamatoria pélvica, la hipertensión arterial, las cefaleas, la fibromialgia o el síndrome de colon irritable.

 

Lesiones traumáticas

 

Las lesiones traumáticas producidas directamente por agresiones físicas presentan una gran variabilidad, que pueden oscilar desde afecciones leves —como ligeras abrasiones o contusiones—, hasta las más graves, resultado de ataques brutales con o sin armas, como los traumatismos craneoencefálicos que en ocasiones conllevan pérdida de conciencia, coma profundo o incluso la muerte. En ocasiones, las muestras de la agresión se localizan en regiones descubiertas, como cara o cuello, pero con frecuencia el maltratador aprende a no dejar rastro o a concentrar las agresiones en zonas del cuerpo cubiertas por la ropa10.

 

Problemas ginecológicos y obstétricos

 

Las relaciones sexuales no consentidas pueden originar un embarazo no deseado o una infección venérea, incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida. La violencia o el temor a ella también pueden afectar de manera indirecta a la salud sexual y reproductiva, ya que influyen en la capacidad de la mujer para negociar el sexo seguro, incluido el uso de condones y anticonceptivos. La violencia también se produce durante el embarazo, por lo que sus consecuencias afectan no sólo a la mujer, sino también al feto o al recién nacido. La violencia durante el embarazo se asocia con abortos, muerte fetal, parto prematuro, así como muerte y lesiones fetales o del recién nacido11. Asimismo, en varios estudios se observó su asociación con un bajo peso al nacer.

 

Sintomatología inespecífica

 

Con frecuencia, las mujeres maltratadas acuden a urgencias con síntomas y signos difíciles de filiar que tienen una escasa o nula respuesta a los tratamientos habituales. Suelen ser reflejo de trastornos psicológicos derivados de la situación que presentan, de modo que, además de síntomas físicos —como cefalea, dolores de espalda, pelvis o abdomen, tensión muscular, excesivo cansancio, alteraciones del sueño, tristeza, indiferencia o apatía, irritabilidad y desórdenes gastrointestinales—, se pueden identificar signos como artritis o tartamudeo12.

 

Comportamientos de riesgo para la salud

 

Parece ser que hay una asociación entre la violencia que experimentan las mujeres y la probabilidad de desarrollar ciertos comportamientos de riesgo para la salud. Según fuentes del Massachussets Youth Risk Behavior Survey de 1997 y 1999, la violencia física y sexual contra las jóvenes adolescentes estuvo asociada con un incremento del riesgo de abuso de ciertas sustancias (como alcohol, tabaco, cocaína), con comportamientos poco saludables para controlar el peso (uso de laxantes o píldoras y la provocación de vómitos), comportamientos de riesgo sexual (primer coito en menores de 15 años y más de tres parejas en los últimos 3 meses), embarazo e intento de suicidio10.

 

En ocasiones, se refiere la existencia de un riesgo continuo, ya que las mujeres con historia de abuso en la infancia tienen una probabilidad mayor de sufrir violencia en la vida adulta y de desarrollar comportamientos de riesgo13.

Debido a la frecuente presencia de sintomatología dolorosa y de alteraciones de la salud mental en las mujeres víctimas de violencia, es común la prescripción de medicamentos con fines analgésicos o con efectos en el sistema nervioso central (tranquilizantes, ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos), lo que puede provocar que la mujer se habitúe a ellos, lo cual origina una situación de dependencia que contribuye al deterioro de su salud mental.

 

Efectos en la salud mental

 

Los efectos de la violencia en la salud mental pueden ser tanto o más destructivos que en la salud física, y están presentes en un grado mayor o menor en todas las formas de violencia. El conjunto de manifestaciones está representado por una amplia gama de síntomas psicológicos, que en ocasiones se agrupan cumpliendo los criterios para ser identificados como categorías diagnósticas concretas. Entre ellas destacan por su frecuencia los trastornos del estrés y los trastornos del estado de ánimo, cuyos paradigmas, en el caso que nos ocupa, son el trastorno del estrés postraumático y la depresión, respectivamente14.

 

Es importante conocer que en ocasiones los síntomas que manifiestan las mujeres maltratadas no se ajustan a los criterios diagnósticos de una afección bien definida, y que se pueden observar con mayor o menor intensidad de forma aislada o agrupados. Entre ellos, podemos citar: las reacciones de miedo o terror, los sentimientos de rabia, síntomas de intensa ansiedad, respuesta de hipervigilancia, trastornos del sueño, dificultad para concentrarse, baja autoestima, falta de asertividad, conductas de riesgo, sentimientos de vulnerabilidad, ideas e intentos de suicidio10.

 

Aparición de enfermedades y empeoramiento de las ya existentes

 

El estrés crónico generado por el maltrato psicológico y la continua tensión favorece la aparición de enfermedades, como las infecciones producidas por ciertos virus (herpes simple, coxsackie B, VIH, rinovirus), la expresión de virus latentes, la aparición de un número mayor de reacciones alérgicas —incluido el asma y otras enfermedades autoinmunes15— y empeora las ya existentes. La merma de la salud llega en algunos casos a su expresión más extrema: la muerte.

 

Trastornos cognitivos y relacionales

 

La forma en que las mujeres perciben su realidad se altera cuando son maltratadas, dando lugar a cambios en su modo de vida y en la forma de relacionarse con las personas y con el medio que les rodea12. Se sienten más vulnerables y presentan sentimientos de inseguridad, se detectan también sentimientos de temor y los sentimientos de culpa son manifiestos por la situación de violencia en que están inmersas.

 

Buscan justificación interna o externa a la permanencia en la relación de violencia, para lo que, de manera inconsciente, niegan o minimizan tanto los actos violentos, como sus efectos. Estas actitudes pueden servir como mecanismos de defensa, pero también como estrategias de afrontamiento, ya que, a corto plazo, pueden contribuir a controlar la situación mediante la reducción de la ansiedad y la confusión; sin embargo, a largo plazo fracasan, lo que contribuye a mantener más tiempo la relación de maltrato. Todo ello desencadena en la mujer un sentimiento de desesperanza y de falta de poder para escapar a nuevos episodios de violencia, así como incapacidad para gobernar sus propias vidas14.

 

Las relaciones personales de la mujer maltratada pueden verse bloqueadas desde el comienzo de la relación de malos tratos, ya que el agresor tiende a aislar a la víctima de su entorno familiar y social con el objetivo de controlarla. Posteriormente, cuando el proceso avanza, la capacidad de respuesta a los estímulos externos se ve limitada, se evidencia el distanciamiento de los seres queridos y una reducción de los afectos que interfieren abiertamente en las relaciones de las mujeres con las personas que les rodean. De este modo, las mujeres que permanecen largo tiempo en un proceso de maltrato acaban sometidas a un enorme aislamiento que repercute en la recuperación cuando finalizan la relación violenta12.

 

En el plano de las relaciones personales, entre las secuelas que resultan de una relación íntima de malos tratos se encuentra la dificultad para establecer relaciones con una nueva pareja no abusiva. Asimismo, el funcionamiento sexual puede verse alterado y el deseo sexual reducido en las mujeres que establecen una nueva relación12.

 

La afectación de la salud de las mujeres afectadas es mayor cuanto más cercano y prolongado es el maltrato. Por ello, es necesario detectarlo de forma precoz y prevenir su desarrollo, mantenimiento y secuelas. La violencia de género no solamente afecta a la salud de las personas que la padecen, sino que también representa un importante problema de salud pública.

 

Desde los servicios sanitarios, se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que experimentan violencia, ya que la mayoría de las mujeres entran en contacto con ellos en algún momento de su vida (embarazo, parto, cuidado médico de los hijos o hijas, cuidado de las personas mayores, etc.). Además, al afectar a la salud de las mujeres, los malos tratos hacen que ellas acudan más a los servicios sanitarios, en particular a Atención Primaria, Urgencias, Obstetricia y Ginecología y Salud Mental.

 

En la tabla 1 se enumeran las principales manifestaciones clínicas que pueden presentar las mujeres afectadas16.

 

 

Tabla 1.  Principales manifestaciones clínicas asociadas a la violencia de género (Clic para ampliar)

Tabla 1. Principales manifestaciones clínicas asociadas a la violencia de género

 

 

Epidemiología

 

Hay grandes dificultades para conocer las cifras de violencia de pareja, aun en las sociedades en que ha aumentado la conciencia acerca de este problema. Según el Informe sobre Población Mundial 2000 de Naciones Unidas y el Informe Mundial sobre Violencia y Salud de la Organización Mundial de la Salud, una de cada tres mujeres en el mundo ha padecido o padece malos tratos o abusos.

 

En su informe Estudio sobre las medidas y acciones adoptadas por los Estados miembros del Consejo de Europa (2006), el Consejo de Europa refleja que el 20-25% de las mujeres de la Unión Europea ha experimentado algún tipo de violencia física durante su vida.

 

En España, el referente más utilizado por las personas expertas en relación con la magnitud de la violencia contra la mujer lo constituyen las macroencuestas promovidas en cuatro ocasiones (1999, 2002, 2006 y 2011) por el Instituto de la Mujer. El porcentaje de mujeres que señaló en la macroencuesta de 2011 haber sufrido violencia de género alguna vez en la vida ha sido del 10,9% del total de entrevistadas, lo que equivale a más de 2.150.000 mujeres. De ellas, en la actualidad estarían en situación de maltrato casi 600.000 mujeres (el 3,0% del total de entrevistadas) y más de un 1.560.000 habrían salido de esa situación (el 7,9% del total de encuestadas).

 

Hay que destacar que los datos de las mujeres que dicen haber sufrido maltrato de género en el año 2011 se ha incrementado, respecto a los datos de las tres macroencuestas anteriores (que no presentaban variaciones estadísticamente significativas), hasta llegar al 3,0% del total de encuestadas.

 

En la Macroencuesta de 2011, se preguntó también si los menores experimentaron directamente situaciones de violencia. Los resultados son devastadores. El 54,7% de las mujeres que tenían hijos o hijas menores de edad cuando padecieron maltrato de su marido/pareja o exmarido/expareja indica que los menores sufrieron directamente situaciones de violencia en algún momento. Además, este porcentaje es más elevado en el caso de las mujeres que lo están sufriendo actualmente (61,7%), que en el de las mujeres que ya han salido de la violencia (51,9%).

 

Otro indicador interesante es el número de denuncias interpuestas en los juzgados. En España se interpusieron 33.814 denuncias por violencia de género en el tercer trimestre de 2012, lo que supone una media de más de 367 denuncias diarias, según la estadística difundida por el Observatorio contra la Violencia Doméstica y de Género, con sede en el Consejo General del Poder Judicial. El 73% de las denuncias fueron presentadas por la propia víctima (24.666 casos), frente al 11,7% derivado de parte de lesiones (3.961) y el 12,39% como resultado de la intervención policial directa (4.190). Sólo en el 1,28% de los casos los familiares presentaron denuncia (434). Las denuncias interpuestas por los servicios asistenciales suponen el 1,66% del total (563 casos).

 

No se disponen de datos de incidencia ni prevalencia en la atención proporcionada en los servicios de urgencias españoles, ya que la codificación de estas intervenciones es inexistente en algunos casos, o de difícil interpretación en otros.

 

En estas circunstancias, el papel de los médicos de urgencias y del resto de los profesionales de la sanidad debe centrarse en la asistencia a las agresiones y a las alteraciones ocasionadas por la violencia, así como en la detección de los casos ocultos. Para conseguir este objetivo, es necesario conocer las características de la violencia de género y saber cómo se manifiesta en la práctica, pero también ser conscientes de los obstáculos que se presentan en ello, ya que sólo desde ese conocimiento se podrá potenciar lo que se hace correctamente y mejorar lo que no se esté realizando de manera adecuada.

 

 

Violencia de género y emergencias sanitarias

 

En muchas ocasiones, la urgencia es el primer punto de contacto con el sistema sanitario de las mujeres que sufren violencia de género, al ser uno de los lugares más accesibles que encuentran para solicitar ayuda, aunque el motivo por el cual consultan no siempre es una lesión directa de la agresión, sino que suele ser una manifestación subaguda o encubierta y, en muchas ocasiones, no es más que una vía no explícita de pedir auxilio17. Así, las mujeres maltratadas buscan atención en los servicios de urgencias entre 1,5 y 3 veces más que otras mujeres que no lo son18, aunque se estima que sólo se diagnostican entre un 5 y un 15% de todos los casos19.

 

A pesar de que los servicios sanitarios son un punto clave para el abordaje de este tipo de violencia, pocas veces los profesionales sospechan la existencia de esta situación. Se estima que al menos 7 de cada 10 maltratos pasan desapercibidos en la asistencia clínica habitual20. Resulta difícil identificar situaciones de maltrato cuando no hay lesiones físicas. Si el personal de los servicios sanitarios es capaz de profundizar mediante una relación terapéutica en los elementos psicosociales y de género que tienen que ver con la forma y el estilo de vida de quien la padece, con sus problemas y su situación familiar, se podrá obtener un diagnóstico acertado.

 

En otras ocasiones, las lesiones y los síntomas de las pacientes pueden ser graves y evidentes; aun así, las mujeres que acuden a urgencias por este problema pueden reconocer haber sufrido malos tratos o no. La detección de la situación de violencia por parte del personal sanitario predispondrá a la ruptura del silencio, lo que supone el primer paso para la comprensión y la visualización del problema. El no reconocimiento de una situación de maltrato como condicionante de un problema de salud, especialmente por figuras dotadas de “autoridad”, como es el personal sanitario, puede conllevar una nueva victimización para la mujer que podría contribuir a la cronificación del maltrato y a la medicalización del problema21.

 

Actuación en la detección de violencia

 

Así, los profesionales de urgencias ocupan un lugar privilegiado para la detección temprana de casos de maltrato, para el diagnóstico de lesiones psicológicas y físicas asociadas a éste, y para la intervención temprana en los casos detectados22. Sin embargo, el personal sanitario de urgencias rara vez sospecha la existencia de una situación de violencia en sus pacientes23. Esta falta de detección se explica por la existencia de determinadas barreras, presentes tanto en las mujeres, como en los profesionales sanitarios.

 

En cuanto a las primeras, cabe señalar que la mayoría de víctimas de violencia de género no manifiestan abiertamente la situación en la que se encuentran, aunque presenten lesiones evidentes. Esta ocultación dificulta enormemente la detección de estos casos. Entre las razones que pueden explicar esta conducta destacan: el sentimiento de vergüenza y de culpabilidad de la violencia que sufren; el hecho de no reconocer los hechos como maltratos; la baja autoestima; las amenazas de su agresor, o el miedo a las repercusiones que la denuncia de los hechos pueda tener sobre ellas o sobre los/as hijos/as16.

 

Por otro lado, los profesionales de urgencias tenemos serias barreras para diagnosticar este tipo de problema de salud: una alta presión asistencial que puede dificultar emplear el tiempo y la atención necesarios a este tipo de urgencias; la falta de formación que nos puede llevar a actitudes prepotentes o a culpabilizar a la mujer por continuar manteniendo su situación de maltrato o por no aceptar la ayuda ofrecida; desmotivación; no conciencia de problema de salud; prejuicios; miedo a ofender o invadir la intimidad de la víctima, y/o desconocimiento de los recursos y las ayudas sociales24.

 

En ocasiones, esta atención puede ser el principio del fin y la única oportunidad de vencer el ciclo de la violencia, antes de que la mujer pueda sufrir lesiones aún más graves. Este proceso de recuperación se inicia una vez que el profesional empieza a indagar y a preguntar por la situación de violencia25. La oportunidad que se le ha de ofrecer a la mujer en el marco de la atención para hablar, en un ambiente de respeto y de confianza, es en sí misma un acto terapéutico del profesional.

 

Muchos estudios muestran que alrededor de un 80% de las mujeres —independientemente de su edad o historia de maltrato— agradecerían que el personal sanitario les interrogase sobre este tema, y la gran mayoría de ellas esperan que sea el personal médico quien inicie el diálogo sobre el abuso. De hecho, una de las principales motivaciones para desvelar su situación es que les pregunten con empatía, sin prisas, de manera directa y confidencial, y en un clima de confianza y libre de juicios16.

 

La manera más eficaz de identificar la violencia de pareja es pensar en ella y buscar elementos que nos permitan detectarla, tanto a través de la entrevista, como de la exploración física (la actitud de la víctima, la de su compañero, alguno de los signos y/o los síntomas, etc.). También, la exploración habitual y sistemática de todas las pacientes, en la que se les pregunte por las relaciones con su pareja, con las hijas e hijos y con sus progenitores, así como realizar preguntas específicas y directas acerca del maltrato, todo ello contribuye a detectar los casos de violencia que de otro modo pasarían desapercibidos. El proceso de detección de la violencia se ha organizado en cuatro fases o momentos diferentes: sospechar, identificar, informar y evaluar10.

 

Si el profesional mantiene una actitud alerta y vigilante, una serie de signos, actitudes y comportamientos, unidos a la sintomatología ya descrita, pueden hacer sospechar que la paciente es víctima de la violencia de su pareja.

 

En la tabla 2 se enumeran los principales indicadores de sospecha durante la atención16.

 

 

Tabla 2.  Indicadores de sospecha durante la atención (Clic para ampliar)

Tabla 2.  Indicadores de sospecha durante la atención

 

En los casos de sospecha, hay que realizar una entrevista clínica específica para detectar los malos tratos. En la tabla 3 se muestran ejemplos de preguntas que pueden ser útiles ante la sospecha16.

 

 

Tabla 3.  Ejemplos de preguntas ante sospecha (Clic para ampliar)

Tabla 3.  Ejemplos de preguntas ante sospecha

 

La entrevista debería llevarse a cabo en sitios privados, mediante preguntas directas y sin prejuicios, y teniendo en cuenta las peculiaridades culturales de cada paciente. No debe hacerse si algún miembro de la familia está presente, ni siquiera los hijos. Esta es una condición especialmente difícil de conseguir en los servicios de urgencias; por ello, en caso de sospecha, debe buscarse activamente este espacio, porque de otro modo puede ser imposible encontrar una situación adecuada para la entrevista.

 

Debe preguntarse con empatía, mostrando respeto e interés por la paciente, explicar el motivo de la pregunta y ofrecer confianza y seguridad respecto a la confidencialidad y al futuro de la mujer y de los hijos. Y, finalmente, es importante dejar la puerta abierta a que puedan desvelar su situación o buscar ayuda más tarde16,17.

 

En la tabla 4 se indican unas recomendaciones sobre la entrevista clínica ante la sospecha de maltrato16.

 

 

Tabla 4.  Recomendaciones para la entrevista clínica a la mujer ante sospecha de maltrato (Clic para ampliar)

Tabla 4. Recomendaciones para la entrevista clínica a la mujer ante sospecha de maltrato

 

Es importante resaltar la responsabilidad de los profesionales de la salud a la hora de sospechar, detectar y notificar las agresiones por malos tratos. No hay que olvidar que es un delito, y que según el artículo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal estamos obligados a comunicarlo a la autoridad competente. Actualmente, la Ley Integral contra la Violencia de Género contempla “el deber de los sanitarios en la detección precoz y apoyo asistencial a las víctimas, así como la aplicación de los protocolos sanitarios ante estas agresiones” (Ley Orgánica de Medidas de Protección Integral Contra la Violencia de Género 2004). Para ello, es muy importante trabajar en coordinación con otros profesionales e instituciones, como veremos más adelante26.

 

En el año 2007 se publicó el Protocolo Común para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en el que representantes de las comunidades autónomas y expertos en el tema llegaron a un consenso para la actuación homogénea por parte de los sanitarios, con un apartado específico de atención urgente16.

El Observatorio de Salud de las Mujeres acaba de hacer público, tras su aprobación por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de diciembre de 2012, el Protocolo Común para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género 2012, que se ofrece ya en formato de publicación oficial del Ministerio y que en breve estará disponible en la web del Ministerio en acceso abierto27 .

 

 

Actuación asistencial

 

En primer lugar, se deberá atender el estado de salud de la mujer, tanto físico como psicológico, y establecer un diagnóstico y atención adecuados.

 

Atención al estado físico

 

La primera actuación será atender las lesiones físicas y descartar la existencia de un riesgo vital inmediato, así como estabilizar a la paciente, si fuera necesario. Ello supone un abordaje diagnóstico-terapéutico inmediato y prioritario al propio diagnóstico de malos tratos o a los otros riesgos vitales psíquico y/o social. Se debe actuar como en otras lesiones o afecciones que puedan suponer riesgo vital para la paciente.

 

 

Si la paciente requiere valoración hospitalaria, una vez allí se realizarán las pruebas diagnósticas complementarias que sean necesarias, de manera que nos confirmen y precisen la gravedad de las lesiones: radiografías, tomografía computarizada, ecografía, analítica, etc., según la sospecha diagnóstica. En caso necesario, se solicitará la valoración de otros especialistas en relación con las lesiones que presente: cuidados intensivos, traumatología, cirugía, neurocirugía, cirugía maxilofacial, etc.

 

En los casos de agresión sexual, si la mujer así lo manifiesta y expresa su deseo de presentar denuncia, el personal sanitario forense y el de ginecología debería realizar de forma simultánea la exploración ginecológica en el momento en que la paciente acude al centro sanitario. Para ello, el centro sanitario y/o el ginecólogo debe solicitar al juzgado de guardia la presencia de personal forense e informar de la situación, para así coordinarse y asistir conjuntamente a la paciente.

 

La función del ginecólogo será la atención propiamente sanitaria que precise la paciente, como la exploración ginecológica y el tratamiento de las lesiones que pudieran existir (sutura, curas, etc.), así como la prevención de enfermedades de transmisión sexual y del embarazo. Con la ayuda del personal de ginecología, si lo requiere, el personal forense tendrá la responsabilidad de obtener las pruebas médico-legales que considere oportunas e indicará cómo desea que se conserven las muestras. Es fundamental la coordinación de profesionales de ambos ámbitos para la atención integral a las víctimas29.

 

En caso de que la víctima de una agresión sexual sea recibida en centros de urgencia extrahospitalarios, se la derivará al Servicio de Ginecología del hospital de referencia correspondiente, una vez cumplimentado el parte/informe. La agresión sexual es una señal de alerta de riesgo grave, por lo que se hace necesaria una valoración exhaustiva de éste.

 

El hecho de descartar la existencia de un riesgo vital inmediato físico no significa que no sea necesario realizar el ingreso hospitalario o tener que dejar a la paciente en la sala de observación de urgencias, es decir, las lesiones pueden no ser vitales, pero sí lo suficientemente graves para requerir observación o tratamiento especializado (fracturas, traumatismo craneoencefálico leve-moderado, etc.)26.

 

En todo caso, se habilitará un espacio que garantice la seguridad de la mujer y su protección. Asimismo, debe garantizarse su seguridad durante los traslados al centro sanitario o a otro centro cuando el tratamiento de las lesiones que presente la mujer así lo requiera.

 

Atención al estado psíquico

 

En caso de que la paciente no precise ingreso ni observación en urgencias por las lesiones físicas, hemos de valorar siempre el riesgo vital psíquico, ya que todos los casos de maltrato presentan repercusiones psicológicas30. En los casos de planificación autolítica, episodios de agitación psicomotriz y crisis aguda de ansiedad, se procederá a la valoración por parte del servicio de psiquiatría de urgencias del hospital de referencia.

 

Los criterios de derivación preferente a consultas de psiquiatría serán los episodios depresivos graves (con ideación autolítica, alteración importante de ritmos biológicos, aislamiento marcado, abandono de autocuidados, etc.), los trastornos de estrés postraumático y la descompensación de trastornos psicóticos crónicos. Se entiende por ideación autolítica cuando se expresan verbalmente deseos de acabar con la vida, pero no se ha establecido un plan para ello, mientras que, cuando existe planificación autolítica, al deseo de acabar con la vida se añade un modo específico para hacerlo (“tomar pastillas”, “tirarse por la ventana”, etc.).

 

Derivaremos a consulta de psiquiatría por vía normal los episodios depresivos leves o moderados en el tiempo, los trastornos de ansiedad en los que no hay limitaciones graves y la asociación de abuso de sustancias y alcohol5.

 

Valoración del riesgo vital inmediato en el ámbito social

 

Una vez evaluado lo anterior, valoraremos el riesgo vital inmediato en el ámbito social, que consiste en averiguar si hay amenazas de muerte o la posibilidad de una nueva agresión que pueda causar a la mujer lesiones graves, aunque las actuales sean leves. Los factores de riesgo en el agresor son: el alcoholismo, la drogadicción o trastornos psicopatológicos, sobre todo si ha habido amenazas de matar a la paciente o a sus hijos y, posteriormente, suicidarse.

 

Siempre que se atienda un caso de violencia de género en urgencias es necesario realizar una valoración de la seguridad y el riesgo en que se encuentra la mujer (tabla 5)16. Igualmente, se ha de indagar acerca de la existencia de menores o personas dependientes que también puedan estar padeciendo la violencia, por si hubiera que tomar medidas inmediatas o diferidas en cuanto a su seguridad.

 

El informe de alta que se facilite a la mujer debe detallar las lesiones que ésta presenta y su estado psicológico. Se debe entregar a la mujer, siempre que no comprometa su seguridad (puede venir acompañada por el presunto agresor o puede que al llegar a casa el agresor descubra la copia del alta). En tal caso, se le puede indicar que si teme llevar la copia consigo, se le puede entregar a algún familiar o persona de su confianza. Otra copia será para atención primaria, con el fin de colaborar a su seguimiento y a completar las actuaciones que sean precisas.

 

La actuación del personal sanitario al alta se orientará de forma diferenciada en función de si la mujer reconoce o no el maltrato, del riesgo y la situación de peligro que corre, así como de la fase del proceso de cambio en la que la mujer se encuentre. Así, se presentan las tres situaciones posibles para las cuales habrá que plantear pautas de actuación diferentes.

 

 

Tabla 5.  Valoración de la seguridad y el riesgo de la mujer (Clic para ampliar)

Tabla 5. Valoración de la seguridad y el riesgo de la mujer

 

 

Actuación ante la mujer que presenta indicadores de sospecha, pero no reconoce sufrir malos tratos

 

Deberemos registrar en la historia clínica la sospecha y la actuación realizada, incluida la valoración de vulnerabilidad y riesgo, así como informar a la mujer de la valoración que hacemos de la situación en la que se encuentra, los riesgos futuros en su salud y la de sus hijos de mantenerse la situación actual y los recursos sanitarios, sociales y legales disponibles para estas situaciones. La derivaremos a atención primaria, con el fin de que se efectúe su seguimiento y a que se completen las actuaciones que sean precisas. Si hay sospecha consistente de violencia de género y se valora la situación como de riesgo para la mujer, se puede comunicar al ministerio fiscal para su investigación.

 

Actuación ante la mujer que reconoce sufrir malos tratos, pero no se encuentra en peligro extremo

 

Debe informarse a la mujer de la importancia de realizar la denuncia. Siempre se debe tener presente que la violencia contra las mujeres está tipificada en el código penal como delito. Deberá explicarse a la víctima que, aunque no quiera denunciarlo, es obligatorio para el personal sanitario remitir parte/informe al juzgado en caso de violencia. Este parte es independiente de la decisión de la mujer de denunciarlo, aunque constituye un documento de apoyo a la acción judicial cuando la presente27.

 

Como en el caso anterior, deberemos registrar en la historia clínica la actuación realizada y la valoración de vulnerabilidad y riesgo. La informaremos de la valoración que hacemos de la situación en la que se encuentra, la derivaremos en caso necesario y previo consentimiento suyo al personal de trabajo social y a los recursos sociales y sanitarios adecuados a su situación, y emitiremos un parte de lesiones cuando proceda.

 

En los casos en que la mujer se niega a denunciar y no haya lesiones como para poder emitir el correspondiente parte de lesiones, se recomienda comunicar a la fiscalía esa situación, tal como establece el precepto legal. A partir de los indicios que se puedan aportar o ampliar, la fiscalía decidirá cuál es la situación procesal precisa. Procuraremos realizar también la actuación adecuada con los hijos y las hijas, así como con otras personas dependientes, si las hubiera.

 

Actuación ante la mujer que reconoce sufrir malos tratos y se encuentra en peligro extremo

 

En la historia clínica registraremos el episodio y las actuaciones realizadas en función de la situación de riesgo físico o psíquico, suicidio, etc., que presente la mujer, teniendo en cuenta que este registro puede servir como prueba en un proceso judicial.

 

Intentaremos conocer la situación familiar, las personas dependientes y los recursos que tiene; la informaremos de la valoración que hacemos de la situación de peligro en que se encuentra, se le plantearán las posibles estrategias a seguir y se le transmitirá que no está sola.

 

Emitiremos el parte de lesiones y el informe médico del alta, y enviaremos el parte de lesiones al juez con carácter inmediato (vía fax o correo electrónico). A la mujer se le entregará una copia de cada uno de los documentos y se le informará de sus implicaciones.

 

Derivaremos a la mujer con carácter urgente a Trabajo Social o a los servicios de apoyo de 24 horas de emergencias sociales para mujeres maltratadas, (teléfono 112), servicios específicos de su comunidad autónoma o, en su caso, se actuará siguiendo el protocolo de coordinación interinstitucional de la comunidad autónoma a la que pertenezca.

 

En algunos casos, la paciente puede haber acudido acompañada de las diferentes fuerzas y cuerpos de seguridad existentes en el Estado; si no fuera así, en caso de detectarse situación de riesgo para la víctima, se solicitará la presencia policial, bien directamente o a través del 112. La policía adoptará las medidas de protección adecuadas a la situación de riesgo que concurra en el supuesto concreto, según lo establecido en el Protocolo de Actuación de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y de Coordinación con los Órganos Judiciales para la Protección de las Víctimas de Violencia de Género.

 

 

Función y finalidad del parte de lesiones

 

El parte de lesiones es un documento sanitario mediante el cual se traslada a la autoridad judicial lo que el saber profesional ha permitido conocer. Su finalidad es poner en conocimiento la posible existencia de un delito, pero no es una denuncia.

 

La importancia de la emisión del parte de lesiones radica en que, a veces, es el único instrumento con el que cuentan los juzgados, la única prueba de un posible delito, ya que hay lesiones que con el tiempo desaparecen. También servirá para avalar la declaración realizada por la mujer y, sobre todo, para activar medidas de protección.

 

El parte judicial o de lesiones ha de realizarse de forma cuidadosa, con letra y presentación claras, y debe describir minuciosamente las lesiones y el tratamiento aplicado, ya que será de mucha ayuda para la mujer a la hora de realizar la denuncia y acceder a los recursos sociales que precise. Es necesario cuidar el lenguaje que utilizamos en el parte de lesiones. No deben usarse los términos víctima ni agresor, sino paciente y presunto agresor.

 

Sí es muy importante detallar el parentesco del presunto agresor con la mujer, porque el proceso judicial que se desencadene no será el mismo. Identificar los casos de violencia de género dentro del ámbito competencial de la Ley Orgánica 1/2004, facilita que el Decanato de los juzgados tenga conocimiento de que ha de tramitar la causa a un juzgado con competencias en violencia de género. De otro modo, se podría remitir a un juzgado sin competencias en esta materia, que tendría que inhibirse, lo cual retrasaría la tramitación en perjuicio de la mujer.

 

La historia clínica no debe ser adjuntada en el parte de lesiones en el momento de su remisión inicial al juzgado de guardia. Sólo hay obligación de remitirla en el caso de que sea el juzgado quien reclame la historia clínica; sin embargo, desde el punto de vista ético, el profesional puede hacer notar al juzgado que hay información que trasciende lo necesario y solicitarle que le explicite qué parte o aspectos de la historia clínica le interesa conocer. Si el personal médico remite más información de la necesaria, puede tener responsabilidad judicial en caso de ser demandado por vulnerar la ley de protección de datos.

 

 

Respetar la autonomía de la mujer

 

En todo el proceso de acompañamiento e intervención sanitaria se debe respetar y potenciar la autonomía de la mujer. Para que las mujeres puedan tomar decisiones y ser protagonistas de su propio proceso de recuperación, han de ser informadas de las diferentes alternativas y posibilidades de actuación, de las consecuencias probables de actuar o no actuar, de los beneficios y riesgos esperados, y también como medida para garantizar su seguridad.

 

Por otra parte, no podemos perder de vista la condición de sujetos de derecho de las mujeres reconocida en la Ley Orgánica 1/2004, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, así como en la legislación sanitaria, y especialmente en la Ley de Autonomía del Paciente.

 

También es importante recordar que es preciso solicitar su consentimiento para realizar fotografías y para que la reconozca el equipo forense.

 

En definitiva, los profesionales sanitarios hemos de actuar con responsabilidad ante el problema de la violencia de género, además de respetar a la mujer y sus derechos, sin olvidar que detrás de una agresión hay un problema complejo con graves repercusiones en la salud, y no tan sólo una cuestión íntima de la pareja.

 

 


 

 

Bibliografía

  1. United Nations General Assembly. Declaration on the elimination of violence against women. Proceedings of the 85th Plenary Meeting. Geneva, 20 de diciembre de 1993.
  2. Guía de actuación ante el maltrato doméstico y la violencia sexual contra las mujeres para profesionales de los servicios sociales. Instituto Vasco de la Mujer-EMAKUNDE. Gobierno vasco 2006.
  3. Hilberman E. Overview: The “Wife - Beater’s Wife” Reconsidered. Am J Psychiatry 1980; 137(11):1337-47.
  4. Fischbach RL, Herbert B. Domestic violence and mental health: correlates and conumdrums within and across cultures. Soc Sci Med. 1997;45:1161-76.
  5. Guía de actuación en atención especializada para abordar la violencia de pareja hacia las mujeres. Madrid: Comunidad de Madrid; 2012.
  6. Alberdi I, Matas N. La violencia doméstica. Informe sobre los malos tratos a mujeres en España. Colección Estudios Sociales n.º 10. Barcelona: Fundación La Caixa; 2002.
  7. Bailey JE, Kellerman AL, Somes GW, Banton JG, Rivara FP, Rushforth NP. Risk factors for violent death of women in the home. Arch Intern Med. 1997;157:777-82.
  8. Claramunt MC. Mujeres maltratadas: guía de trabajo para la intervención en crisis. Programa Mujer, Salud y Desarrollo. PAHO/WHO 1999. Disponible en: http://www.paho.org
  9. Kernic MA, Wolf ME, Holt VL. Rates and relative risk of hospital admission among women in violent intimate partner relationships. Am J Public Health. 2000;90:1416-20.
  10. Lasheras Lozano ML, Pires Alcaide M (coord). La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública. Documento de apoyo para la atención a la salud de las mujeres víctimas. Documento técnico 86 [monografía en Internet] Instituto de Salud Pública. Madrid: Comunidad de Madrid; 2003 [citado en julio 2006]. Disponible en: http://www.publicaciones-isp.org/productos/d086.pdf
  11. Ruiz Pérez I, Blanco Prieto P, Vives Cases C. Violencia contra la mujer en la pareja: determinantes y respuestas sociosanitarias. Gac Sanit. 2004;18(Supl 2):4-12.
  12. Coker AL, Smith PH, Bethea L, King MR, McKeown RE. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Arch Fam Med. 2000;9:451-7.
  13. Walker EA, Gelfand A, Katon WJ, Koss MP, Korff MV, Bernstein D, etc. Adult health status of women with histories of childhood abuse and neglect. Am J Med. 1999b;107:332-9.
  14. Silva C, McFarlane J, Soeken K, Parker B, Reel S. Symptoms of post-traumatic stress disorder in abused women in a primary care setting. J Womens Health. 1997;6:543-52.
  15. Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Psychoneuroimmunology and health consequences: Data and shared mechanisms. Psychosom Med. 1995;57:269-74.
  16. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género. Comisión contra la violencia de género del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007.
  17. Coll-Vinent Puig B. Violencia y maltrato de género (II). Una aproximación desde urgencias. Emergencias. 2008;20:269-75.
  18. Echarte Pazos JL, León Bertrán N, Puente Palacios I, Laso de la Vega Artal S, Díez Fuentes E, Martínez Izquierdo MT. Mejorar la calidad asistencial en la atención a la mujer maltratada en los servicios de urgencias. Emergencias. 2010;22:193-8.
  19. Kothari CL, Rhodes KV. Missed opportunities: Emergency department visits by police-identified victims of intimate partner violence. Ann Emerg Med. 2006;47:190-9.
  20. Director TD, Linden JA. Domestic violence: an approach to identification and intervention. Emerg Med Clin N Am. 2004;22:1117-32.
  21. Drossman DA, Talley NJ, Leserman J, Olden KW, Barreiro MA. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness: review and recommendations. Ann Intern Med. 1995;123:782-94.
  22. McCloskey L, Lichter E, Williams CM, Gerber M, Wittenberg E, Ganz ML. Assessing intimate partner violence in health care settings leads to women’s receipt of interventions and improved health. Public Health Rep. 2006;121:435-44.
  23. Siendones Castillo R, Perea-Milla López E, Arjona Huertas JL, Agüera Urbano C, Rubio Gallo A, Molina Molina M. Violencia doméstica y profesionales sanitarios: conocimientos, opiniones y barreras para la infradetección. Emergencias. 2002;14:224-32.
  24. Fernández Alonso MC, Herrero Velázquez S, Cordero Guevara JA, Madereuelo Fernández JA, González Castro ML. Protocolo para la evaluación de la efectividad de una intervención sensibilizadora y formativa en profesionales de atención primaria para la mejora de la detección de la violencia doméstica (ISFVIDAP). Aten Primaria. 2006;38:168-73.
  25. Flitcraft A, Hadley S, Hendricks-Matthews M, Mcleer S, Warshaw C. Violencia Doméstica. Federación Internacional de Planificación de la Familia. Región Hemisferio Occidental. México 1992. Disponible en: http://.www.ippfw.org/publications/download/monographs/gbv_violencia_domestica.pdf
  26. Salvador Sánchez L, Rivas Vilas M, Sánchez Ramón S. Violencia y maltrato de género (y III). Nociones prácticas para su detección precoz y abordaje integral en urgencias. Emergencias. 2008;20:343-52.
  27. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género. Comisión contra la violencia de género del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2012.
  28. Gago Pascual C, Muela Florindo JA, López Pérez M, Valencia González N. Manejo de la violencia de género en la urgencia extrahospitalaria. Compendio de guías y vías clínicas de manejo en la urgencia extrahospitalaria de la Comunidad de Madrid. Madrid: 2009.
  29. Protocolo interdepartamental para mejorar la atención a las mujeres víctimas de violencia de género en el Principado de Asturias. Gobierno del Principado de Asturias: 2007.
  30. OMS. Estudio multipaís de la OMS sobre salud de la mujer y violencia doméstica contra la mujer. Suiza: 2005.
Volver al sumario
Volver al sumario

ARTÍCULO ESPECIAL

Ahogamiento: un desenlace trágico cuando relajamos la vigilancia

David Szpilman1, Joost Bierens2, Anthony Handley3 y James Orlowski4

1 Médico. Director médico y fundador de Sobrasa (Sociedad Brasileña de Rescate Acuático). Brasil.
2 Médico. Responsable de los protocolos europeos de reanimación y soporte vital básico. Holanda.
3 Médico y Editor-jefe del Libro Mundial sobre Ahogamiento. Estados Unidos.
4
Médico. Jefe del Servicio de Medicina Intensiva Pediátrica del Florida Hospital y University of South Florida. Estados Unidos.

Artículo traducido y resumido del original publicado el 26 de mayo de 2012 en la revista New England Journal of Medicine: David Szpilman, Joost Bierens, Anthony Handley y James Orlowski. Drowning: Current Concepts. N Engl J Med 2012; 366: 2102-10.
Para la bibliografía, consultar el artículo original en la web de la revista: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1013317

 

 

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 0,7% de todas las muertes en el mundo, o más de 500.000 anuales, se deben a los ahogamientos accidentales. Puesto que algunos casos de ahogamientos que terminan en fallecimiento no se clasifican como tales de acuerdo con los códigos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), esta cifra subestima el número real de víctimas, incluso en países ricos, y no incluye los ahogamientos que son consecuencia de inundaciones, tsunamis y accidentes de navegación.

 

El ahogamiento es la causa principal de mortalidad en todo el mundo entre niños de 5 a 14 años de edad. En los Estados Unidos el ahogamiento es la segunda causa de mortalidad traumática en niños de 1-4 años de edad, con una tasa de mortalidad de 3/100.000, y en algunos países, como Tailandia, entre niños de 2 años de edad, dicha tasa es de 107/100.000. En muchos países de África y de Centroamérica, la incidencia de ahogamiento es 10-20 veces más alta que la incidencia documentada en los Estados Unidos. Los factores de riesgo de ahogamiento son el sexo masculino, una edad menor de 14 años, el consumo de alcohol, las familias de bajos ingresos, un bajo nivel de estudios, la residencia en áreas rurales, la exposición al medio acuático, las conductas de riesgo y la falta de supervisión.

 

Para los individuos que sufren epilepsia, el riesgo de ahogamiento es 15-19 veces mayor que el observado entre individuos sanos. El riesgo de fallecer por la exposición al ahogamiento, comparado con un accidente de tráfico, es 200 veces mayor. Se estima que los costes estatales del ahogamiento son de más de 273 millones de dólares anuales en los Estados Unidos y, en Brasil, son de 228 millones de dólares anuales. Por cada individuo que fallece ahogado, otros cuatro individuos reciben atención en el servicio de urgencias.

 

 

Definición y terminología

 

De acuerdo con la nueva definición adoptada por la OMS en 2002, el «ahogamiento es una experiencia de disfunción o dificultad respiratoria (aspiración de líquido) a partir de un proceso de sumersión/inmersión en líquido». La dificultad respiratoria se inicia cuando el líquido entra en contacto con las vías respiratorias (o aéreas) de la víctima en inmersión (salpicaduras de agua en la cara) o por sumersión (las vías respiratorias se encuentran por debajo de la superficie del líquido).

 

Si el individuo es rescatado, el proceso de ahogamiento queda interrumpido, lo que se denomina ahogamiento no letal. Si el individuo fallece en cualquier momento, como consecuencia del ahogamiento, se denomina ahogamiento letal. Cualquier incidente de sumersión o inmersión sin pruebas de dificultad respiratoria debe considerarse un rescate en el agua y no un ahogamiento.

 

Es preciso evitar los términos obsoletos como «casi ahogamiento», «ahogamiento seco o húmedo», «ahogamiento secundario», «ahogamiento activo y pasivo» e «inicio diferido de un síndrome de dificultad respiratoria».

 

 

Fisiopatología del ahogamiento

 

Cuando un individuo que se está ahogando no puede mantener la vía respiratoria libre de líquido, el agua que entra por la boca es expulsada o ingerida voluntariamente. La respuesta consciente siguiente es asegurar la función respiratoria, conteniendo la respiración, aunque esto no dura más de alrededor de un minuto. Cuando el estímulo respiratorio es demasiado fuerte, cierta cantidad del agua es aspirada a las vías respiratorias y la víctima tose como respuesta refleja. En raras ocasiones puede aparecer un laringospasmo, pero en tales casos se termina rápidamente con el inicio de una hipoxia cerebral. Si el individuo no es rescatado, la aspiración de agua continúa y la hipoxemia rápidamente da lugar a la pérdida del conocimiento y a apnea.

 

La secuencia del deterioro del ritmo cardíaco suele ser, en primer lugar, una taquicardia seguida de bradicardia, actividad eléctrica sin pulso y, por último, asistolia. En general, todo el proceso de ahogamiento, desde la sumersión o inmersión hasta el paro cardíaco, dura unos segundos a pocos minutos, pero, en situaciones excepcionales, como el ahogamiento en agua helada, este proceso puede prolongarse una hora.

 

Si el individuo es rescatado vivo, el cuadro clínico está determinado sobre todo por la cantidad de agua que ha aspirado y sus efectos. El agua en los alvéolos induce una disfunción o inactivación del surfactante y su lavado de los alvéolos. La aspiración de agua salada y la aspiración de agua dulce inducen grados similares de lesión, aunque con diferencias de los gradientes osmóticos. En cualquiera de ambas situaciones, el efecto del gradiente osmótico sobre la delicada membrana alveolar-capilar quebranta su integridad, aumenta su permeabilidad y, en consecuencia, su función. El cuadro clínico causado por esta lesión de la membrana alveolar-capilar es un edema pulmonar masivo, que disminuye principalmente el intercambio de oxígeno. Los efectos combinados de los fluidos en los pulmones, junto con la pérdida de surfactante y la mayor permeabilidad de la membrana dan lugar a la disminución de la distensibilidad pulmonar (complianza), un aumento de las áreas de ventilación-perfusión muy baja o de cero, atelectasia y broncospasmo.

 

Si es necesaria la reanimación cardiopulmonar (RCP), el riesgo de afectación neurológica es similar al de otros casos de paro cardíaco. Sin embargo, la hipotermia asociada al ahogamiento puede proporcionar un mecanismo protector que permite que el individuo sobreviva a episodios prolongados de sumersión, sin secuelas. La hipotermia puede reducir el consumo de oxígeno cerebral, retrasando la anoxia celular y la depleción de ATP (un elemento básico de la energía celular). La hipotermia reduce la actividad eléctrica y metabólica del cerebro de un modo dependiente de la temperatura. La tasa de consumo cerebral de oxígeno disminuye en alrededor del 5% por cada disminución de 1º C de la temperatura dentro de unos límites de 37 a 20º C.

 

 

Rescate y RCP en el agua

 

Muchos individuos que se están ahogando son capaces de salvarse a sí mismos o son rescatados a tiempo por personas que han presenciado el accidente o por socorristas profesionales. En las regiones donde trabajan socorristas, menos del 6% de todos los individuos rescatados necesitan atención médica y tan sólo un 0,5% requieren RCP. En los rescates efectuados por otros bañistas, el 30% de las víctimas necesitarán RCP. Los individuos, que no son socorristas profesionales pero tratan de rescatar a la víctima de un ahogamiento, deben hacerlo sin entrar en el agua, evitando de este modo, ahogarse y, siempre que sea posible, deben buscar ayuda fuera del agua. Las técnicas de rescate seguras incluyen tratar de alcanzar a la víctima del ahogamiento con un objeto, como un palo, pértiga, una toalla o la rama de un árbol o lanzarles cualquier objeto que flote. Con frecuencia, se pasan por alto estas respuestas rápidas y seguras que es preciso enseñar como parte de un curso básico de socorrismo.

 

Es esencial llamar a los servicios de emergencias médicas (SEM) y emprender el rescate y la reanimación de inmediato. Si la víctima está consciente, se la trasladará a tierra firme y se iniciarán lo antes posible las maniobras de Soporte Vital Básico. Para un individuo que esté inconsciente, la reanimación en el agua (tan sólo maniobras de ventilación) puede aumentar la probabilidad de un resultado favorable por un factor de más del triple, comparado con el tiempo invertido en conducir a la víctima a tierra. No obstante, la reanimación dentro del agua sólo es posible por parte de personal entrenado, es decir, un socorrista profesional. Las tentativas de compresiones torácicas efectuadas dentro del agua resultan inútiles, al igual que la evaluación del pulso carece de finalidad.

 

Los individuos ahogados que sólo manifiestan paro respiratorio suelen responder tras unas pocas maniobras de ventilación de rescate. Si la víctima no responde, el socorrista debe suponer que la víctima sufre una parada cardiorrespiratoria y, por lo tanto conviene sacarlo del agua de inmediato y colocarlo en una posición de decúbito en tierra firme, donde se puedan iniciar las maniobras de RCP eficaz.

 

Las lesiones de la columna vertebral cervical afectan amenos del 0,7% de víctimas y la inmovilización de la columna cervical en el agua sólo está indicada en aquellos casos en los que se sospeche firmemente un traumatismo craneal o cervical (es decir, en accidentes de buceo, esquí acuático, surf, o de navegación).

 

Al transportar al individuo ahogado desde el agua a tierra, el socorrista ha de tratar de mantenerlo en posición vertical procurando conservar las vías respiratorias abiertas, lo que contribuye a impedir los vómitos, al igual que una aspiración aún mayor de agua y del contenido del estómago.

 

 

RCP en tierra

 

Una vez en tierra, se colocará al ahogado en una posición de decúbito supino, con el tronco y la cabeza al mismo nivel (en general, paralelo a la línea del agua) y se iniciará el protocolo de soporte básico vital. Si el individuo está inconsciente, pero respira, se usará una posición de decúbito lateral. Si, por el contrario, no respira, es esencial iniciar la ventilación de rescate. A diferencia del paro cardíaco primario, el ahogamiento puede producir un patrón de respiración dificultosa o apneas mientras el corazón sigue latiendo, por lo que la víctima sólo requiere maniobras de ventilación.

 

La parada cardíaca como consecuencia del ahogamiento se debe sobre todo a la falta de oxígeno. Por esta razón, es importante que la RCP siga la secuencia tradicional, es decir, ABC (Airway, Breathing, Circulation [vías respiratorias, respiración, circulación]), empezando la ventilación con cinco insuflaciones iniciales, seguidas de 30 compresiones torácicas, y continuando con dos ventilaciones y 30 compresiones torácicas hasta que reaparezcan los signos vitales, hasta el agotamiento del socorrista o hasta que llegue al lugar el equipo de Soporte Vital Aavanzado.

 

En caso de ahogamiento, el Consejo Europeo de Reanimación recomienda cinco insuflaciones iniciales en lugar de dos porque las ventilaciones iniciales pueden ser menos eficientes, ya que el agua presente en las vías respiratorias puede interferir con una expansión alveolar eficaz. En individuos que se han ahogado no se recomienda una técnica de sólo compresiones torácicas.

 

Durante las tentativas de RCP, la complicación más frecuente es la regurgitación del contenido gástrico, que acontece en más del 65% de los individuos que necesitan maniobras de respiración artificial y en el 86% de los que requieren maniobras de ventilación y compresión (RCP). La presencia de vómitos en las vías respiratorias en general provoca una lesión por aspiración aún mayor y empeora el intercambio de oxígeno. Es preciso evitar los esfuerzos activos para que la víctima expulse el agua de las vías respiratorias (por medio de compresiones abdominales o colocando a la víctima con la cabeza hacia abajo) porque retrasan el inicio de la ventilación y aumentan considerablemente el riesgo de vómitos, con un aumento sustancial de la mortalidad.

 

Con frecuencia, la reanimación de los individuos que se ahogan acontece en circunstancias difíciles y muy variadas. El socorrista o bañista puede tener problemas para trasladar a la víctima hasta tierra firme, y el retraso hasta la llegada de los servicios de emergencias médicas puede ser considerable. Por otra parte, las víctimas del ahogamiento suelen ser personas jóvenes, y la probabilidad de reanimación satisfactoria es mayor entre ellas que entre víctimas de mayor edad, en general, porque la hipotermia afecta a los individuos jóvenes más rápidamente que a los adultos, de modo que la probabilidad de que la reanimación sea satisfactoria aumenta.

 

 

Cuidados prehospitalarios avanzados

 

Además de proporcionar unas medidas de soporte vital básico inmediatas, es importante alertar al equipo de soporte vital avanzado lo antes posible. Debido a la amplia variedad de presentaciones clínicas del ahogamiento, un sistema de clasificación de seis grados, en el que los mayores números indican un deterioro más grave, puede contribuir a estratificar el riesgo y a orientar las intervenciones (fig. 1).

 

Figura 1.  Figura 1. Clasificación del ahogamiento. Fuente: Szpilman D. Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of 1,831 cases. Chest 1997 sep;112(3):660-5; y Szpilman D, Elmann J, Cruz-Filho FES. Drowning classification: a revalidation study based on the analysis of 930 cases over 10 years. Presentado en Congreso Mundial sobre Ahogamiento, Amsterdam, 26-28 de junio de 2002. Resumen.

Figura 1. Clasificación del ahogamiento. (Clic para ampliar)
Fuente: Szpilman D. Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of 1,831 cases. Chest 1997 sep;112(3):660-5; y Szpilman D, Elmann J, Cruz-Filho FES. Drowning classification: a revalidation study based on the analysis of 930 cases over 10 years. Presentado en Congreso Mundial sobre Ahogamiento, Amsterdam, 26-28 de junio de 2002. Resumen.

 

 

Un individuo con una lesión pulmonar inicialmente puede ser capaz de mantener una oxigenación adecuada a través de una frecuencia respiratoria muy alta y puede ser tratado mediante administración de oxígeno con una máscara facial a una tasa de 15 litros de oxígeno por minuto.

 

Cuando la víctima muestre signos de deterioro o fatiga (grado 3 o 4) está indicada una intubación orotraqueal precoz y la ventilación mecánica. Una vez intubados, la mayor parte de individuos pueden ser oxigenados y ventilados sin dificultad. A pesar de que, en el tubo endotraqueal, puede aparecer un abundante líquido de edema pulmonar, la aspiración puede afectar a la oxigenación y debe sopesarse frente a la necesidad de ventilar y oxigenar. Los profesionales que proveen la asistencia prehospitalaria deben garantizar que hay una oxigenación suficiente para mantener una saturación de oxígeno arterial del 92-96%, y garantizar simultáneamente una expansión torácica adecuada durante la ventilación. Lo antes posible, para aumentar la oxigenación, se iniciará la ventilación con presión telespiratoria positiva (PEEP).

 

En un ámbito prehospitalario, la vía de elección para la administración de fármacos es obtener un acceso venoso periférico. Una vía alternativa de emergencia es el acceso intraóseo. No se recomienda la administración endotraqueal de fármacos. Si la oxigenación no corrige la hipotensión, se administrará una infusión rápida de una solución cristaloide, con independencia de si la víctima ha inhalado agua dulce o agua salada.

 

En las víctimas con parada cardíaca tras el ahogamiento (grado 6), el ritmo cardíaco de presentación suele ser la asistolia o la actividad eléctrica sin pulso. Rara vez se documenta una fibrilación ventricular, pero puede estar presente en caso de antecedentes de coronariopatía, si se ha utilizado noradrenalina o adrenalina (que pueden aumentar la irritabilidad miocárdica), o en presencia de hipotermia grave.

 

Durante la RCP, si las maniobras de ventilación y compresión torácica no dan lugar a la actividad cardíaca, puede considerarse la administración de dosis intravenosas de noradrenalina o adrenalina, en una dosis individual de 1 mg (o 0,01 mg/kg de peso corporal). Debido a los mecanismos de la parada cardíaca por la hipoxia y los efectos de la hipotermia, aunque es motivo de controversia, puede considerarse una dosis posterior más alta, si la dosis inicial no es eficaz.

 

Es motivo de debate la rentabilidad de disponer de un desfibrilador externo automatizado (DEA) en lugares de actividad acuática. En el ahogamiento el ritmo predominante de la parada cardíaca es la asistolia. Naturalmente, la parada cardíaca en estos lugares también puede acontecer por causas diferentes del ahogamiento y la disponibilidad de un desfibrilador puede salvar vidas. En la tabla 1 se resumen las recomendaciones sobre cuándo iniciar la RCP y cuánto tiempo debe mantenerse en los casos de ahogamiento.

 

 

Tabla 1.  Recomendación de reanimación cardiopulmonar (RCP) en caso de ahogamiento. (Clic para ampliar)

Tabla 1. Recomendación de reanimación cardiopulmonar (RCP) en caso de ahogamiento

 

 

Cuidados en el servicio de urgencias

 

La atención a una víctima de ahogamiento requiere cuidados respiratorios, circulatorios y del sistema nervioso.

 

La mayoría de víctimas de ahogamiento sólo aspiran pequeñas cantidades de agua, y se recobrarán espontáneamente. Menos del 6% de todos los individuos rescatados por socorristas requieren atención médica hospitalaria.

 

Una vez que se ha asegurado la vía respiratoria, se ha mejorado la oxigenación, se ha estabilizado la circulación y se ha insertado un tubo gástrico, es preciso instituir su aislamiento térmico. Esto irá seguido de una exploración física, una radiografía de tórax y una gasometría en sangre arterial. En la mayoría de pacientes se producirá una acidosis metabólica que, en general, corrige el esfuerzo espontáneo del propio paciente para aumentar la ventilación minuto o mediante ajustes en el ventilador mecánico con una mayor ventilación minuto o una mayor presión inspiratoria máxima. No se recomienda el uso sistemático de bicarbonato sódico.

 

La historia de los acontecimientos relacionados con el ahogamiento debe incluir información sobre la actividad de rescate y de reanimación y cualquier enfermedad actual o previa. En ocasiones, una enfermedad precipita el ahogamiento (p. ej., traumatismo, convulsiones o una arritmia cardíaca) y estos procesos deben diagnosticarse porque afectan directamente a las decisiones terapéuticas.

 

Si el individuo no responde y sigue inconsciente sin una causa evidente, se considerarán una investigación toxicológica y una tomografía computarizada craneal y cervical. Rara vez son de utilidad las determinaciones de electrólitos, urea, creatinina y hematocrito, y en pocos casos, es necesaria su corrección o la de un desequilibrio de electrólitos.

 

Los pacientes que manifiestan una oxigenación arterial adecuada sin tratamiento adyuvante y que no presentan morbilidades asociadas pueden ser dados de alta. Se recomienda el ingreso hospitalario para todos los pacientes con una presentación del ahogamiento de grado 2 a 6. Para la mayoría de pacientes con una presentación de grado 2, la administración no invasiva de oxígeno dará lugar a la normalización de la situación clínica al cabo de 6 a 8 horas, y, acto seguido, pueden ser dados de alta. Los pacientes cuyo estado clínico se deteriora son ingresados en la unidad de cuidados intermedios para una observación prolongada. Los pacientes con una presentación de grado 3 a 6, que suelen requerir intubación y ventilación mecánica, son ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

 

 

Sistema respiratorio

 

En la UCI, el tratamiento del ahogamiento es similar al de los pacientes con síndrome de disfunción respiratoria aguda (SDRA). Se seguirán las directrices para ventilación establecidas en el síndrome. Sin embargo, puesto que el daño pulmonar se debe a una lesión temporal y local, los pacientes con insuficiencia respiratoria debida al ahogamiento tienen tendencia a restablecerse con mucha más rapidez que los pacientes con el síndrome, y las secuelas pulmonares tardías son muy poco frecuentes.

 

Es preferible no iniciar la desconexión del ventilador mecánico durante como mínimo 24 horas, aunque el intercambio de gases parezca adecuado (cociente de presión parcial de oxígeno arterial con respecto a la fracción de oxígeno inspirado > 250) porque la lesión pulmonar local no se ha resuelto lo suficiente y el edema pulmonar puede recurrir, requiriendo una nueva intubación, lo que, a su vez, dará lugar a una estancia hospitalaria prolongada y una mayor morbilidad. Apenas hay pruebas concernientes al valor de la corticoterapia para reducir la lesión pulmonar. Puede producir efectos beneficiosos sobre el broncospasmo pero debe considerarse sólo después del fracaso de un tratamiento de prueba con broncodilatadores.

 

Inicialmente, con frecuencia, se diagnostica por error una neumonía debido al aspecto radiológico precoz del agua en los pulmones. En una serie de pacientes hospitalizados, tan sólo el 12% de individuos rescatados de un ahogamiento experimentaron una neumonía y requirieron tratamiento con antibióticos. La administración profiláctica de antibióticos tiene tendencia a seleccionar un mayor número de microorganismos resistentes y agresivos.

 

El tratamiento antibiótico está indicado en presencia de fiebre y leucocitosis persistente durante más de 48-72 horas, junto con un infiltrado pulmonar persistente o nuevo en la radiografía de tórax y la presencia de una respuesta leucocitaria en la aspiración traqueal, obteniéndose a diario un cultivo y pruebas de sensibilidad de las muestras de esputo del aspirado. Además, puede efectuarse una broncoscopia para monitorizar a pacientes seleccionados en busca de una infección pulmonar y, en raras ocasiones, se utiliza para el aclaramiento terapéutico de tapones mucosos o de material sólido.

 

Puede aparecer una neumonía de inicio precoz debido a la aspiración de agua contaminada, flora endógena o el contenido gástrico. La aspiración de agua de una piscina rara vez provocará una neumonía. Durante la ventilación mecánica prolongada, el riesgo de neumonía puede detectarse a partir del tercer o cuarto día del ingreso, cuando el edema pulmonar está prácticamente resuelto. En ocasiones, la neumonía se relaciona con patógenos nosocomiales. Una vez diagnosticada, se debe iniciar tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, y, una vez se disponga de los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad, se iniciará el tratamiento definitivo. También deben considerarse las infecciones fúngicas o por anaerobios pero se esperará a los resultados del cultivo.

 

En algunos pacientes, la función pulmonar se deteriora tan espectacularmente que sólo puede mantenerse una oxigenación adecuada usando oxigenación por membrana extracorpórea. Para estos pacientes en estado crítico, se encuentran en investigación la administración de surfactante artificial, óxido nítrico inhalado, y ventilación líquida parcial con perfluorocarbonos.

 

 

Sistema circulatorio

 

En la mayoría de víctimas de ahogamiento, la circulación es adecuada tras la oxigenación, una infusión rápida de una solución cristaloide, y el restablecimiento de la temperatura corporal normal. En pacientes con un grado 4-6 puede aparecer una disfunción miocárdica precoz que añade un componente cardiogénico al edema pulmonar no cardiogénico. No hay pruebas de beneficios de la administración de fluidoterapia específica, diuréticos, o restricción de agua en individuos que han sido rescatados de un ahogamiento en agua dulce o salada. Si la reposición de la volemia con una infusión cristaloide no estabiliza la hemodinamia, una ecocardiografía puede contribuir a la toma de decisiones sobre el uso de fármacos inotrópicos, vasopresores o de ambas clases.

 

 

Sistema neurológico

 

En los casos de ahogamiento seguidos de reanimación, tras el incidente el desenlace más preocupante es una lesión neurológica permanente. Los pacientes que han permanecido en coma o que presentan un deterioro neurológico deben someterse a cuidados intensivos con el objetivo de obtener valores normales de glucemia, presión parcial de oxígeno arterial y presión parcial de dióxido de carbono y evitar cualquier situación que aumente el metabolismo cerebral. En estos casos la inducción de hipotermia con una temperatura corporal, mantenida entre 32 y 34º C durante 24 horas, puede ser neuroprotectora.

 

En algunos casos, la hipotermia refleja un tiempo de sumersión prolongado y se acompaña de mal pronóstico. En otros casos, una hipotermia precoz es una importante razón por la que es posible la supervivencia sin lesiones neurológicas. Los informes recientes sobre ahogamiento han documentado buenos desenlaces con el uso de la hipotermia terapéutica después de las maniobras de reanimación, a pesar de que se había estimado un mal pronóstico. En la reanimación tras el ahogamiento la paradoja es que un individuo con hipotermia requiere inicialmente un aumento de la temperatura corporal para que las maniobras de reanimación sean eficaces pero, más tarde, se beneficiará de una hipotermia terapéutica para un mejor pronóstico.

 

 

Complicaciones poco frecuentes

 

El síndrome de la respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) después de la reanimación se ha descrito en víctimas rescatadas de un ahogamiento pero no debe interpretarse erróneamente como una infección. La sepsis y la coagulación intravascular diseminada son complicaciones posibles durante las 72 primeras horas después de la reanimación. La insuficiencia renal es poco frecuente pero puede ser consecuencia de la anoxia, shock, mioglobinuria o hemoglobinuria. Las variables pronósticas más importantes después de la reanimación se resumen en la tabla 2 (hechos importantes y factores pronósticos de la reanimación tras ahogamiento).

 

 

Tabla 2.  Factores importantes y variables pronósticas del desenlace en la reanimación de una víctima de ahogamiento. (Clic para ampliar)

Tabla 2. Factores importantes y variables pronósticas del desenlace en la reanimación de una víctima de ahogamiento

 

 

Prevención

 

Todo ahogamiento indica el fracaso de la intervención más eficaz, es decir, la prevención. En la tabla 3 (directrices para la prevención del ahogamiento) se resumen los principales mensajes de seguridad en la prevención del ahogamiento, basadas en evidencias y la opinión de expertos. Se estima que más del 85% de casos de ahogamiento pueden prevenirse con una supervisión adecuada, aprendiendo a nadar, con tecnología, reglamentación y educación del público.

 

 

Tabla 3.  Medidas de prevención del ahogamiento. (Clic para ampliar)

Tabla 3. Medidas de prevención del ahogamiento

 

 


 

Prevención en agua dulce


 

 

Prevención en la playa

 

Volver al sumario

© 2017 Sirá Ediciones S.L.