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PUESTA AL DÍA

Las termopatías: detección, actuación y prevención

Antonio Benavides Monje

Médico adjunto. Grup d’Emergències Mèdiques (GEM). Bombers de la Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.

Las termopatías son cuadros clínicos que tienen como protagonistas la temperatura y la humedad ambientales elevadas.

 

Generalmente se inician con procesos leves en los que el organismo aún es capaz de mantener la regulación normal de la temperatura corporal, pero que no debemos infravalorar. Si estos procesos no se previenen o no se detienen una vez iniciados, evolucionarán hasta llegar a situaciones de auténtica emergencia médica vital.

 

 

Fisiología

 

El sistema termorregulador es el encargado en el organismo de mantener en equilibrio constante la temperatura del cuerpo en relación con tres parámetros: el calor generado, el calor evacuado y las condiciones ambientales (fig. 1).

Todo ello se consigue mediante los siguientes mecanismos:

 

1. La radiación. Es el más importante; por este sistema pueden producirse pérdidas de hasta un 60% de las calorías generadas. Este mecanismo se verá favorecido cuando la temperatura ambiente sea menor que la temperatura corporal.

2. La convección. Supone unas pérdidas de hasta el 16% del calor generado por el organismo. Tiene lugar por la circulación de aire alrededor del cuerpo.

3. El sudor y su evaporación. Es una de las principales defensas, y supone una pérdida calórica de hasta el 20%. Pero se deben tener en cuenta los siguientes conceptos:

  • El sudor elimina calor cuando se evapora sobre la piel; si lo hace sobre la ropa, la pérdida es menos ventajosa.
  • El sudor que gotea o es secado no se evapora sobre la piel y no elimina calor.
  • El sudor se evapora más fácilmente si corre un poco de aire.
  • La evaporación del sudor depende de la humedad del aire que está en contacto con la piel. Este grado de evaporación disminuye a medida que aumenta la humedad ambiental.

4. La respiración. Mediante la respiración se emite aire caliente y húmedo; por tanto, se pierde calor por evaporación del agua en las vías respiratorias. En condiciones normales, este mecanismo supone una pérdida de entre el 3 y el 6%.

5. La conducción. Es la pérdida de calor que se produce por el contacto con un cuerpo frío, y representa entre el 2 y el 4% de pérdida.

 

Figura 1.  El sistema termorregulador es el encargado en el organismo de mantener en equilibrio constante la temperatura del cuerpo.

Figura 1.  El sistema termorregulador es el encargado en el organismo de mantener en equilibrio constante la temperatura del cuerpo.

 

 

Patología

 

En los síndromes clínicos más leves, los síntomas aparecen como reacción de los mecanismos fisiológicos corporales para enfriar el progresivo calentamiento del organismo, o bien para compensar la agresión térmica inicial.

 

Las patologías más leves son: el agotamiento, los calambres y el síncope por calor. Son incidentes típicos en actividades de esfuerzo realizadas en entornos térmicamente agresivos (canícula estival, determinados tipos de actividades laborales, deportes, etc.) y en personas que no han llevado a cabo una buena prevención.

 

El cuadro más grave es el golpe de calor.

 

Agotamiento por calor

 

La exposición a una temperatura ambiental extremadamente elevada puede provocar una excesiva respuesta cardiovascular, que se traduce en una pérdida considerable de líquido (agua y electrolitos), que derivará en ocasiones en un cansancio progresivo, que es lo que constituye el agotamiento por calor.

 

Síntomas:

Los síntomas más frecuentes son: debilidad, cansancio extremo, cefalea, palidez y sudoración fría, aumento de la frecuencia cardiaca e hipotensión leve; también se puede acompañar de náuseas y/o vómitos.

Se diferencia del golpe de calor en que en el agotamiento se conserva la función mental y la temperatura corporal no supera los 39-40 °C.

 

Calambres por calor

 

Instaurado el agotamiento, si persisten las condiciones ambientales y el esfuerzo físico, se producirán contracturas dolorosas de la musculatura esquelética, localizadas básicamente en las extremidades inferiores y los hombros. Estas contracturas son secundarias al desequilibrio hidroelectrolítico desencadenado por la excesiva sudoración y la consiguiente pérdida de agua y sales minerales.

 

Síntomas:

Lo más característico es la aparición de calambres musculares muy dolorosos, acompañados por debilidad, cefalea, náuseas y, en general, los mismos síntomas que hemos referido para el agotamiento.

 

Síncope por calor

 

Es una respuesta brusca del sistema cardiovascular.

 

Síntomas:

Se puede presentar con una pérdida de conciencia inmediata, sin que el aumento de la temperatura corporal supere los 39 °C, o bien con los pródromos característicos de todo síncope: sensación de mareo, taquicardia, sensación de debilidad, visión borrosa, náuseas, etc.

 

Golpe de calor

 

Es una emergencia vital, y si no se detiene el proceso, evoluciona hacia un fallo multiorgánico y el fallecimiento del paciente. Los pacientes pueden recuperarse totalmente o padecer secuelas: trastornos cerebelosos o de la personalidad, demencia o hemiplejia.

En este caso, el exceso de calor tiene dos orígenes:

  • Origen endógeno: el calor está provocado por un trabajo y/o un esfuerzo físico duro y prolongado que es capaz de generar en una hora entre 300 y 900 kilocalorías, de las cuales el 25% se libera como energía en forma de trabajo y el 75% restante se libera como energía calórica.
  • Origen exógeno: es el calor que proviene de las condiciones medioambientales, como son: temperaturas ambientes superiores a 35 °C, acompañadas o no de humedades relativas de más del 60%. 

Se puede presentar en dos tipos de pacientes: 

  • Personas que no consiguen perder suficiente calor cuando la temperatura ambiental es alta. Es el golpe de calor que afecta a personas ancianas o con enfermedades debilitantes.
  • Personas que generan más calor del que su organismo puede eliminar al exterior. Son personas generalmente jóvenes y sanas, que realizan un trabajo duro y de larga duración o un ejercicio físico intenso. Si a esto se suman situaciones de elevada temperatura y humedad ambiental, el organismo puede llegar a generar entre 300 y 900 kilocalorías por hora, de las cuales solo el 25% se va a liberar en forma de trabajo o ejercicio; el 75% restante se ha de liberar en forma de energía calórica por el propio organismo. Ante esta agresión, se desborda o incluso se llega a anular la capacidad de los mecanismos termorreguladores. Este sería el denominado golpe de calor por sobresfuerzo o estrés térmico por ejercicio (quienes lo sufren pueden presentar necrosis de células musculares en forma de rabdomiolisis y sus complicaciones).

 

Cuando la temperatura del cuerpo aumenta, se incrementa el flujo sanguíneo cutáneo, disminuye el flujo esplácnico –vasoconstricción esplácnica (tubo digestivo, pulmones, corazón, hígado, páncreas y bazo) y muscular (a excepción de los músculos que intervienen en el ejercicio)– y la persona empieza a sudar. Si la pérdida de sudor no es compensada, se producirá una situación de hipovolemia (disminución significativa por redistribución o pérdida del volumen normal de sangre). Cuando esto sucede, la termólisis se hace insuficiente y la temperatura corporal central aumenta.

Los mecanismos por los cuales la termólisis es insuficiente son:

  • Como consecuencia de la hipovolemia, disminuye el flujo sanguíneo cutáneo y, por tanto, se pierde menos calor por radiación y sudoración (evaporación); esto ocurre porque la vasoconstricción esplácnica se detiene y se produce una redistribución del flujo sanguíneo, y la cantidad de flujo que llega a la piel es menor.
  • Al aumentar la temperatura corporal central, se dañan el cerebro y otros órganos. 

Síntomas:

Las manifestaciones clínicas del golpe de calor son las siguientes:

 

1. Hipertermia. Temperatura corporal central igual o superior a 41 °C; si la temperatura supera durante mucho rato los 42 °C se empiezan a dañar los sistemas nervioso y cardiovascular, y a partir de los 45 °C se inicia la destrucción celular y el daño de los órganos afectados aún es más grave.

2. Encefalopatía. Se puede manifestar de diferentes formas:

  • Síndrome confusional agudo: desorientación, agresividad, alucinaciones.
  • Cuadro de disfunción cerebelosa: alteración del equilibrio, de la marcha, descoordinación, alteración del lenguaje.
  • Disminución del nivel de conciencia: en todos sus grados (obnubilación, estupor o coma).
  • Las convulsiones son muy frecuentes.

3. Hipotensión arterial. Se traduce como un colapso cardiocirculatorio y es debida a la hipovolemia y la vasodilatación cutánea.

 

Estos tres síntomas forman la denominada tríada clásica del golpe de calor.

Otras manifestaciones clínicas que podemos detectar y valorar in situ son:

  • Estado de la piel: siempre estará caliente, y unas veces tendrá un aspecto sudoroso y otras veces estará seca. La ausencia de sudor implica una mayor gravedad del cuadro y se produce por la denominada “fatiga de las glándulas sudoríparas” o bien por una obstrucción mecánica de las mismas, si la humedad ambiental es excesivamente alta; es lo que se denomina hidromeiosis.
  • Hemorragias, en cualquier localización y debidas a alteraciones en la coagulación.
  • Diarrea. Provocada por una pancreatitis o alteraciones en el tubo digestivo. 

En términos generales, podemos hablar de dos fases:

 

1. Fase de inicio:

  • Aparecen trastornos del comportamiento: desorientación, irritación, agresividad, etc.
  • Calambres musculares.
  • Taquicardia: > 120 latidos por minuto.
  • Piel enrojecida, seca y caliente.
  • Hiperventilación (aumento del número y la intensidad de respiraciones por minuto). 

2. Fase de instauración:

  • Aparece la hipertermia (temperatura corporal superior a 41 °C).
  • Alteraciones importantes del nivel de conciencia.
  • Signos de afectación cerebral (parálisis de extremidades).
  • Taquicardia: más de 150 latidos por minuto.
  • Hipotensión.
  • Arritmia cardiaca.
  • Hidromeiosis.
  • Petequias en la piel (punteado rojizo).
  • Dolores musculares.
  • Náuseas, vómitos y diarrea.
  • Delirio, convulsiones y pérdida de la conciencia.

En resumen, se presenta un cuadro de:

  • Estrés térmico.
  • Estrés físico.
  • Estrés psíquico.

 

Este cuadro de debacle orgánica total, donde se produce tanto estrés, en algunos entornos se conoce de forma coloquial como “escuatro térmico”, término acuñado por el Dr. Sebastián Carton de los Bomberos de la Comunidad Autónoma de Madrid.

 

 

Atención in situ

 

El trabajo y la atención que prestan el Técnico en Emergencias Sanitarias (TES) como uno de los primeros intervinientes deben ser prácticos y efectivos; por tanto, ante un paciente en el que sospechemos afectación por temperatura y humedad (termopatía), añadidos o no al sobresfuerzo, los primeros auxilios que prestaremos serán:

 

  1. Valoración inicial del paciente: nivel de conciencia, respiración y circulación. Si el paciente presenta un golpe de calor instaurado aplicaremos las medidas de soporte vital que correspondan a la unidad de la que formamos parte en ese momento: ambulancia básica, ambulancia intermedia o ambulancia medicalizada. En el primero de los casos solicitaremos a la central más recursos sanitarios, y en su defecto iniciaremos el traslado al centro sanitario más próximo.
  2. De forma inmediata, ubicación del paciente en un ambiente fresco, a resguardo del sol y en una zona donde haya corriente de aire.

  3. Control de constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, características del pulso, temperatura corporal (timpánica o en su defecto axilar) y, si es posible, pulsioximetría y monitorización cardiaca.
  4. Desnudaremos al paciente (respetando la intimidad, alejado de miradas) y lo colocaremos en posición anti-shock (estirado boca arriba con las piernas elevadas).
  5. Iniciaremos rápidamente el enfriamiento, hasta llegar a los 39 °C (momento en que se ha de detener el enfriamiento), para lo cual hay diferentes técnicas y métodos. En el entorno de la emergencia extrahospitalaria, el más eficaz es empapar gasas grandes, sábanas, toallas, etc. con agua lo mas fría posible, sin que esté helada, ya sea del grifo o embotellada (si no disponemos de agua se puede utilizar suero fisiológico de lavado, aunque es bastante más caro). Colocaremos los apósitos húmedos en el cuello, las axilas, el tórax y la zona inguinal (fig. 2). Si disponemos de un pulverizador, lo llenaremos de agua y rociaremos periódicamente al paciente. Es conveniente aplicar un masaje muscular que evitará la vasoconstricción secundaria que se puede provocar por el enfriamiento periférico. La utilización de hielo no es más práctica ni eficaz que el agua, más bien al contrario, ya que la evaporación de 1 g de agua consume siete veces más calor que la fusión de 1 g de hielo, y en nuestro caso lo que necesitamos es eliminar la máxima cantidad de calor del paciente.
  6. También es de utilidad in situ y mientras estamos atendiendo al paciente en la calle y a la sombra, que alguien colabore creando una corriente de aire con un abanico, periódico, toalla, etc. Otro sistema eficaz si se está al aire libre y contamos con una dotación de bomberos, es conectar a una manguera de 25 la lanza en modo abanico y complementarlo, si se dispone, con el ventilador para extracción de humos que algunas dotaciones llevan incorporadas.
  7. La rehidratación y la reposición hidroelectrolítica se deben comenzar en las fases iniciales de la termopatía, y si el nivel de conciencia de la persona lo permite (fig. 3), es decir, si el paciente está consciente y tiene todos los reflejos presentes, será suficiente hacerlo por vía oral con agua potable y electrolitos, utilizando algún tipo de bebida isotónica de las que existen en el mercado; si no disponemos de ello, se puede utilizar agua y suero oral (de los que se dan en el caso de gastroenteritis), y si tampoco se dispone de ello, se puede iniciar la rehidratación con agua. La ingesta debe ser en pequeñas cantidades y viendo la tolerancia del paciente, para evitar vómitos que empeorarían el cuadro. Ante un nivel de conciencia dudoso o que sospechemos por la afectación del paciente que puede empeorar, no iniciaremos la hidratación por vía oral. Tampoco debemos administrar nunca para rehidratar bebidas que contengan lácteos. La aplicación de sueroterapia y mediación se hará por prescripción médica (presencial o tutelada).
  8. Aplicaremos oxígeno en mascarilla al 50%, que además de mejorar la oxigenación del paciente –por la propia temperatura del oxígeno inspirado (entre 17 y 20 °C)–, nos va a servir como mecanismo de eliminación de calor. Sin embargo, la presencia o aparición de taquipnea (hiperventilación) nos obligará a no aplicar o suspender (si se ha iniciado) la oxigenoterapia.
  9. El paciente debe ser trasladado a un centro sanitario en caso de que in situ no haya personal facultativo (médico o de enfermería), que será en este caso quien hará la valoración del paciente e indicará si es necesario o no el traslado.
  10. El transporte se hará con las ventanas abiertas para permitir la creación de una corriente de aire. Si se dispone de aire acondicionado en el habitáculo, se debe seleccionar la posición con renovación de aire.
  11. En estas situaciones, los antitérmicos como aspirina, ibuprofeno o paracetamol no están indicados.

Figura 2.  Los apósitos húmedos se deben colocar en el cuello, las axilas, el tórax y la zona inguinal.

Figura 2.  Los apósitos húmedos se deben colocar en el cuello, las axilas, el tórax y la zona inguinal.

 

 

Figura 3.  La rehidratación y la reposición hidroelectrolítica se deben iniciar en las fases iniciales de la termopatía.

Figura 3.  La rehidratación y la reposición hidroelectrolítica se deben iniciar en las fases iniciales de la termopatía.

 

 

Prevención

 

Este tipo de cuadros no son infrecuentes a pesar de que las medidas para prevenirlos son sencillas.

  1. La hidratación es uno de los puntos clave. Desde la prevención debemos hablar más concretamente de prehidratación, principalmente cuando se van a realizar actividades físicas de esfuerzo y al aire libre en época estival (canícula) y con previsión de altas temperaturas. Se deben ingerir líquidos, electrolitos y sales minerales en forma de agua potable, zumos o bebidas isotónicas. Como hemos dicho anteriormente, no es conveniente consumir productos lácteos, ya que tienen un alto componente en grasas que secuestran líquido dentro del organismo y aumentarían las necesidades hídricas. El concepto de prehidratación nace de la escuela francesa, que habla de stock hídrico ante este tipo de situaciones: actividad física de esfuerzo sumada a una exposición a temperatura ambiental elevada.
  2. El stock hídrico consiste en ingerir entre 400 y 500 ml de líquido antes de iniciar la actividad, y durante la actividad, y en función de la misma, aproximadamente cada 20-30 minutos cantidades semejantes o algo menores. Esto va a permitir incrementar las reservas hídricas antes y durante el esfuerzo. Un aporte inadecuado de líquidos da como resultado un aumento prematuro de la fatiga y una aparición más inmediata del agotamiento, que tendrán como consecuencia una disminución de los niveles de reacción y una dificultad para el desarrollo de las destrezas manipulativas y visual, con el riesgo que ello comporta. Lo mencionado anteriormente sería un concepto amplio y genérico de prehidratación. En el entorno deportivo, estos conceptos se adaptarán a los protocolos (“teorías”) de cada actividad en concreto. Llegados a este punto, debemos recordar que la sed es una sensación que aparece cuando los mecanismos de compensación del organismo han sido superados y ya se han perdido entre 1 y 2 litros de sudor. En cambio, un indicador sencillo de buena hidratación es que la orina sea clara y transparente.
  3. Es importante controlar el exceso de peso y hacer ejercicio físico moderado como mínimo una o dos veces por semana en sesiones de 30-40 minutos.
  4. Si somos deportistas hemos de tener en cuenta que un buen entrenamiento no implica una mayor tolerancia al calor, pero sí permite que nos adaptemos mejor a determinadas situaciones extremas de calor y humedad. Debemos tener en cuenta que el sudor, como hemos comentado previamente, es un mecanismo de eliminación de calor y aparece antes en una persona entrenada y aclimatada que en la que no lo está. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la edad: en general, a temperaturas superiores a 21 °C, las personas menores de 30 años y las mayores de 50 años son más sensibles a los efectos adversos derivados de ambientes con elevadas temperaturas, de ahí la importancia del entrenamiento.
  5. Si vamos a realizar actividades físicas con esfuerzo, la ingesta previa de alimentos debe ser ligera, pobre en grasas y rica en hidratos de carbono; y no se debe tomar alcohol.
  6. Resulta imprescindible utilizar ropa adecuada a cada momento y actividad, que permita una buena transpiración.

 

Recomendaciones en verano:

  • Mientras estemos en espera, tener la ambulancia aparcada siempre en la sombra y con las ventanas abiertas.
  • Llevar botellas de agua potable y comprimidos o sobres solubles isotónicos.
  • Incorporar a la dotación una botella pulverizadora. 

¡Buen verano y buenas guardias!

 


Puntos clave

  • Las termopatías son cuadros clínicos que tienen como protagonistas la temperatura y la humedad ambientales elevadas.
  • En los cuadros leves es básica la atención inicial para prevenir la evolución hacia cuadros más graves.
  • Los síntomas iniciales más frecuentes son: debilidad, cansancio extremo, cefalea, palidez, sudoración fría, aumento de la frecuencia cardiaca e hipotensión leve; también se puede acompañar de náuseas y/o vómitos.
  • El golpe de calor es una emergencia vital.
  • La tríada del golpe de calor se compone de: hipertermia, encefalopatía e hipotensión arterial.
  • El enfriamiento externo del paciente es un punto básico en el tratamiento inicial.
  • No se deben administrar antitérmicos.
  • La mejor prevención es la prehidratación antes del esfuerzo.
  •  La sensación de sed no es un buen indicador, ya que aparece cuando hay descompensación hidroelectrolítica.

  

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