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PUESTA AL DÍA

Violencia de género y emergencias sanitarias: buscando la mejor atención para las víctimas

Manuel López Ventura

Médico. SUMMA 112. Madrid. España.
Miembro de la Comisión Técnica de Violencia de Género de la Comunidad de Madrid en representación
del SUMMA 112.

Resumen

 

La violencia de género, cuyo máximo exponente es la violencia de pareja, es un fenómeno global que se da en todos los países y afecta a mujeres de todos los niveles sociales, culturales y económicos. Las consecuencias de la violencia de género son muy amplias e influyen en todos los aspectos de la vida de las mujeres afectadas, repercute negativamente en su salud y en la de sus hijos, y también afecta al conjunto de la sociedad. El papel de los médicos de urgencias y del resto de los profesionales de la sanidad debe centrarse en la asistencia a las agresiones y a las alteraciones ocasionadas por la violencia, así como en la detección de los casos ocultos. A pesar de que los servicios sanitarios son un punto clave para el tratamiento de este tipo de violencia, pocas veces los profesionales sospechan de la existencia de esta situación, ya que resulta difícil identificar situaciones de maltrato cuando no hay lesiones físicas. Esta falta de detección se explica por la existencia de determinadas barreras —presentes tanto en las mujeres, como en los profesionales sanitarios—. La manera más eficaz de identificar la violencia de pareja es pensar en ella y buscar elementos que nos permitan detectarla, tanto a través de la entrevista, como de la exploración física. Es importante resaltar la responsabilidad de los profesionales de la salud a la hora de sospechar, detectar y notificar las agresiones por malos tratos. Una vez detectada, se deberá atender el estado de salud de la mujer, tanto físico como psicológico, y establecer un diagnóstico y una atención adecuados, así como realizar una valoración de la seguridad y el riesgo en que se encuentra la mujer. Posteriormente, se elaborarán los documentos médico-legales pertinentes. No hay que olvidar que la violencia de género es un delito y que legalmente se está obligado a comunicar a la autoridad competente su existencia; no obstante, es importante resaltar que en todo el proceso de acompañamiento e intervención sanitaria se debe respetar y potenciar la autonomía de la mujer.

 

 

Violencia de género

 

Podemos definir violencia de género como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino, que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de esos actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública, como en la vida privada1.

 

Esta definición comprende, aunque no se limita, a lo siguiente:

 

a) Violencia que se produce en la familia o la unidad doméstica, que incluye, entre otros: la agresión física y mental; el abuso emocional y psicológico; la violación y abusos sexuales; el incesto; la violación entre cónyuges, compañeros ocasionales o estables y personas con las que conviven; crímenes perpetrados en nombre del honor; mutilación genital y sexual femenina, y otras prácticas tradicionales perjudiciales para la mujer, como son los matrimonios forzados.

b) Violencia que se produce en la comunidad general, que incluye, entre otros: la violación; los abusos sexuales; el acoso sexual y la intimidación en el trabajo, en las instituciones o cualquier otro lugar; el tráfico ilegal de mujeres con fines de explotación sexual; la explotación económica, y el turismo sexual.

c) Violencia perpetrada o tolerada por el Estado o sus oficiales.

d) Violación de los derechos humanos de las mujeres en circunstancias de conflicto armado, en particular: la toma de rehenes, el desplazamiento forzado, la violación sistemática, la esclavitud sexual, los embarazos forzados y el tráfico con fines de explotación sexual, y la explotación económica.

 

Por tanto, hay diferentes formas y tipos de violencia contra las mujeres; no obstante, todas tienen en común que son una manifestación de la situación estructural de desigualdad y subordinación en que se encuentran las mujeres en nuestra sociedad2.

 

La violencia de pareja es, con mucho, el tipo de violencia contra las mujeres más extendido y conocido en nuestro entorno y, por tanto, el que nos encontraremos con más frecuencia en la atención sanitaria que habremos de proporcionar en los servicios de urgencias a las mujeres afectadas por violencia de género. Este trabajo tiene como objetivo revisar este problema, y se centra de forma específica en el papel de los profesionales sanitarios en este tipo de situaciones.

 

 

Violencia de pareja

 

La violencia contra las mujeres ha existido siempre, y para muchas de ellas forma parte de su sistema de vida. Ha sido el modo utilizado por los varones para someterlas y dominarlas. El hecho de que durante mucho tiempo haya permanecido oculta se debe a que, con frecuencia, las mujeres son maltratadas por miembros de su propia familia3. El maltrato a la mujer por parte de su pareja es un fenómeno global que se da en todos los países y afecta a mujeres de todos los niveles sociales, culturales y económicos4. La invisibilidad de este fenómeno está relacionada con el prestigio social que ha tenido y tiene la institución familiar, así como la creencia de que los hechos que ocurren en su seno pertenecen al ámbito de lo privado.

 

La violencia que los varones ejercen contra su pareja puede adoptar formas muy diversas y generalmente comienza de modo insidioso, por lo que con frecuencia incluso para la propia mujer es difícil de reconocer5. En el inicio, los malos tratos suelen manifestarse por actitudes de dominio impuestas por la masculinidad e idealizadas por la fantasía femenina como expresión del sentimiento amoroso, y que se identifican culturalmente como pruebas o actos de amor: entre otras, cabría señalar la expresión de los celos o las actitudes “protectoras” que impiden la autonomía y la independencia de las mujeres6,7.

 

Paulatinamente, los actos violentos se van incrementando en intensidad y frecuencia, y se observa un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para las mujeres cuando la relación violenta tiene varios años de evolución. Este proceso de instauración gradual, que supone un atentado contra la integridad de las mujeres, actúa contra sus sentimientos, sus emociones, sus relaciones afectivas, familiares y sociales, su sexualidad y su cuerpo, por lo que deja una huella profunda8-12.

 

La violencia de pareja puede adoptar diferentes formas, que pueden darse de manera aislada, aunque lo más frecuente es que se ejerzan de modo simultáneo. Las señaladas de forma más común son: la psicológica, la física, la sexual, la económica y la ambiental5.

 

Violencia psicológica

 

Toda agresión en forma de insultos, humillaciones, desprecios, descalificaciones, abandono, amenazas o aislamiento social, que se efectúan tanto en público, como en privado, y que resulta extremadamente difícil de detectar cuando el maltratador sólo expresa estos comportamientos en privado. Produce en las víctimas un efecto devastador, ya que da lugar a un intenso sufrimiento que conduce a la mujer a la pérdida de la autoestima y de la capacidad para tomar decisiones.

 

Violencia física 

 

Son las conductas en las que se usa la fuerza para producir heridas o lesiones corporales en las víctimas, independientemente de que se consiga o no este objetivo. Incluye empujones golpes, palizas, utilización de armas u objetos con la intención de hacer daño, intentos de homicidio o asesinatos.

 

Violencia sexual

 

Cualquier actividad no deseada impuesta a la mujer por su pareja a través de intimidación o coacción, o bien en otras situaciones de indefensión. El maltrato sexual se produce aunque no haya violación, entendiéndose como tal la penetración vaginal, anal u oral del pene o de cualquier otro objeto. Muchas mujeres se ven forzadas a mantener una relación sexual no deseada por miedo a ser agredidas físicamente o emocionalmente.

 

Violencia económica

 

Dirigida a controlar de forma estricta el manejo del dinero que realiza la mujer, quien debe rendir cuentas al maltratador de todos sus gastos. Este control se produce independientemente de que la mujer tenga o no trabajo remunerado, y en ocasiones el propio maltratador es quien le impide realizar un trabajo asalariado.

 

Violencia ambiental

 

Cualquier acto no accidental que provoque o pueda producir daño en el entorno para intimidar a la mujer. Es hacer despliegues de violencia con la intención de que la mujer perciba que lo mismo le puede ocurrir a ella, destrucción de objetos con especial valor sentimental para la mujer, dar golpes a las puertas, maltrato de los animales domésticos, etc.

 

Se sabe que no todas las mujeres que viven en situaciones de maltrato sufren violencia física, pero todas las que presentan lesiones físicas por malos tratos llevan mucho tiempo padeciendo agresiones psicológicas y sexuales. Asimismo, se sabe que la violencia psicológica proveniente de la pareja tiene consecuencias adversas para la salud física de las mujeres, aunque no se acompañe de maltrato físico; por ejemplo, dolores crónicos, migraña, artritis, dolores de cabeza o colon espástico, son algunas de las afecciones físicas fuertemente asociadas con el maltrato psicológico. Sin embargo, los efectos más nocivos de los malos tratos continuados se producen en la salud mental de las mujeres, ya que dan lugar a un traumatismo emocional del que tardan mucho tiempo en recuperarse, y del que algunas no se recuperan nunca13,14.

 

Al analizar la violencia de pareja contra la mujer es preciso, en primer lugar, tratar de entender cómo una mujer puede tolerar por muchos años una situación de violencia. Entre las teorías con más protagonismo a la hora de explicar por qué estas situaciones llegan a cronificarse, está la que se conoce como “ciclo de la violencia”15. Este ciclo está compuesto por tres fases que se exponen a continuación: a) tensión; b) explosión o agresión, y c) reconciliación o luna de miel.

 

En la primera fase de formación de la tensión, se produce un aumento progresivo de ésta, acompañado de un incremento paralelo de la ansiedad y de la animadversión entre los miembros de la pareja. Esta fase suele comenzar con agresiones de tipo psicológico, tendentes a minar la autoestima y continúa con otros episodios de maltrato, cuya intensidad va creciendo hasta materializarse en franca violencia en la fase siguiente. Durante el período de tensión, la mujer intenta calmar a su pareja complaciéndola; para ello, hace cuanto él le pide (quedarse en casa, vestir como él quiere, etc.) y actúa de acuerdo a sus gustos, en la creencia de que puede evitar la agresión. Las investigaciones demuestran que las agresiones son independientes de lo que la víctima pueda hacer o decir; incluso en ocasiones parece que es precisamente este comportamiento sumiso lo que refuerza al maltratador para ejercer la violencia. Estos episodios, aislados al principio, se suceden cada vez con más frecuencia y generan una tensión enorme. Si la mujer, afectada por el grado de ansiedad que le genera este proceso, intenta alejarse de su opresor, él retomará el control mediante el incremento de la tensión, hasta que resulta insoportable. Los sentimientos de las mujeres son una mezcla de angustia, ansiedad, miedo, confusión y desilusión. Suelen acudir al centro de salud por diversos malestares, que no son lesiones directas derivadas de las agresiones físicas y que, en general, ellas no asocian conscientemente con la relación violenta, pero que tienen su origen en ella6,7,9,10,14.

 

La fase de explosión o agresión es la más brutal de todas las fases, ya que en ella pueden convivir todos los tipos de agresiones previamente descritos. La mujer es consciente de que, llegado este punto, no es posible ningún razonamiento con el agresor; así, no tiene ningún control sobre la situación y, en ocasiones, no opone resistencia, porque considera que sólo serviría para incrementar su cólera. La duración de esta fase suele ser corta, aunque algunas mujeres han experimentado sus efectos durante días enteros6,7,12. Es la fase en la cual las mujeres deciden llevar a cabo la denuncia, aunque normalmente no acuden al centro sanitario hasta pasados unos días, y ellas mismas se curan las lesiones. Cuando se perciben claramente signos de violencia en las consultas externas o en los servicios de urgencias, es cuando la relación atraviesa por esta fase de explosión14.

 

En la fase de reconciliación, también conocida como de “luna de miel”, la situación parece volver a la “normalidad”. El maltratador cambia de conducta, en la que manifiesta una actitud protectora y conciliadora, e induce en la mujer la esperanza de que el cambio sea posible. Se arrepiente, pide perdón, promete que nunca más sucederá, que es a ella a quien ama y a quien necesita y que no puede vivir sin ella. Le hace regalos, se muestra amable, cariñoso y atento. Expresa su voluntad de no volver a agredir a la pareja y espera que ella no vuelva a “provocarlo” después del castigo que ha recibido. Por su parte, la mujer retira la denuncia cuando la puso, incluso rechaza las ayudas ofrecidas por la familia, los servicios sociales y sanitarios. Esta actitud es alimentada por la creencia de que es su responsabilidad mantener la situación de armonía a la que se ha llegado. Busca justificaciones, como que su pareja tiene problemas y que ella debe ayudarle a resolverlos. Las primeras veces que esto le ocurre, no comprende lo que es vivir en una relación de maltrato, no se siente una mujer “maltratada”. Esta fase al principio de la relación puede ser duradera, pero a medida que se intensifica la violencia, se reduce en frecuencia y duración hasta llegar a desaparecer. Es en ese período cuando las mujeres inician sus procesos de separación y/o buscan ayuda para salir de la situación de maltrato crónico, y es también cuando el riesgo de muerte a manos de su compañero se incrementa de forma desmesurada7,11,14,16.

 

 

Consecuencias en la salud

 

Las consecuencias de la violencia de género son muy amplias e influyen en todos los aspectos de la vida de las mujeres afectadas. Además, repercuten negativamente en su salud y en la de sus hijos y afectan al conjunto de la sociedad17,18. La aparición de síntomas físicos y psicológicos se ha relacionado con la frecuencia y la duración del maltrato. Asimismo, los síntomas de ansiedad y depresión se asocian con la gravedad del tipo de agresión, como en los intentos de estrangulamiento o en amenazas con armas12. El impacto de la violencia de pareja en la salud de las mujeres puede persistir largo tiempo después de que ésta haya terminado19.

 

Las consecuencias que tiene la violencia para la salud de las mujeres pueden clasificarse en mortales y no mortales.

 

Consecuencias mortales: homicidio y suicidio

 

La mayoría de las mujeres que mueren por homicidio son víctimas de sus parejas actuales o previas6. El riesgo de muerte, lejos de desaparecer, se incrementa con la separación. Lo más frecuente es que la muerte sea consecuencia de la agresión física directa por parte del maltratador, haya o no intencionalidad. En un estudio realizado en Estados Unidos7, se pone de manifiesto que la existencia de episodios previos de violencia y disponer de armas de fuego en el domicilio son algunos de los factores asociados con el riesgo de muerte. En España, el uso de armas de fuego está limitado, lo que conduce al homicida a utilizar otro tipo de armas o incluso las manos6. Las amenazas de muerte y la evidencia de peligrosidad son factores asociados a este riesgo8. Desde que empezaron a recogerse estadísticas en España en el año 2003 hasta el 31 de diciembre de 2012, 652 mujeres han sido asesinadas por sus parejas. Si se contabilizan las muertes secundarias (suicidios, intoxicaciones y enfermedades de transmisión sexual) la cifra de fallecimientos debidas a violencia de género es muy superior.

 

El suicidio es la segunda de las consecuencias mortales de la violencia de pareja. Las mujeres maltratadas tienen una probabilidad de suicidarse entre tres y cinco veces mayor que las mujeres cuyas parejas no son violentas9. Muchas mujeres víctimas de una situación de violencia crónica ven en el suicidio la única salida a su sufrimiento, hecho que debe recordar al médico la necesidad de investigar la existencia de malos tratos subyacentes ante cualquier intento de suicidio de una mujer8.

 

Consecuencias no mortales

 

Las consecuencias de índole no mortal que tiene la violencia para la salud se traducen en forma de manifestaciones clínicas, que lesionan la integridad de las mujeres que la experimentan. Entre ellas, se encuentran las lesiones traumáticas, el embarazo no deseado, los problemas ginecológicos y obstétricos, el dolor pélvico crónico asociado a veces con una enfermedad inflamatoria pélvica, la hipertensión arterial, las cefaleas, la fibromialgia o el síndrome de colon irritable.

 

Lesiones traumáticas

 

Las lesiones traumáticas producidas directamente por agresiones físicas presentan una gran variabilidad, que pueden oscilar desde afecciones leves —como ligeras abrasiones o contusiones—, hasta las más graves, resultado de ataques brutales con o sin armas, como los traumatismos craneoencefálicos que en ocasiones conllevan pérdida de conciencia, coma profundo o incluso la muerte. En ocasiones, las muestras de la agresión se localizan en regiones descubiertas, como cara o cuello, pero con frecuencia el maltratador aprende a no dejar rastro o a concentrar las agresiones en zonas del cuerpo cubiertas por la ropa10.

 

Problemas ginecológicos y obstétricos

 

Las relaciones sexuales no consentidas pueden originar un embarazo no deseado o una infección venérea, incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida. La violencia o el temor a ella también pueden afectar de manera indirecta a la salud sexual y reproductiva, ya que influyen en la capacidad de la mujer para negociar el sexo seguro, incluido el uso de condones y anticonceptivos. La violencia también se produce durante el embarazo, por lo que sus consecuencias afectan no sólo a la mujer, sino también al feto o al recién nacido. La violencia durante el embarazo se asocia con abortos, muerte fetal, parto prematuro, así como muerte y lesiones fetales o del recién nacido11. Asimismo, en varios estudios se observó su asociación con un bajo peso al nacer.

 

Sintomatología inespecífica

 

Con frecuencia, las mujeres maltratadas acuden a urgencias con síntomas y signos difíciles de filiar que tienen una escasa o nula respuesta a los tratamientos habituales. Suelen ser reflejo de trastornos psicológicos derivados de la situación que presentan, de modo que, además de síntomas físicos —como cefalea, dolores de espalda, pelvis o abdomen, tensión muscular, excesivo cansancio, alteraciones del sueño, tristeza, indiferencia o apatía, irritabilidad y desórdenes gastrointestinales—, se pueden identificar signos como artritis o tartamudeo12.

 

Comportamientos de riesgo para la salud

 

Parece ser que hay una asociación entre la violencia que experimentan las mujeres y la probabilidad de desarrollar ciertos comportamientos de riesgo para la salud. Según fuentes del Massachussets Youth Risk Behavior Survey de 1997 y 1999, la violencia física y sexual contra las jóvenes adolescentes estuvo asociada con un incremento del riesgo de abuso de ciertas sustancias (como alcohol, tabaco, cocaína), con comportamientos poco saludables para controlar el peso (uso de laxantes o píldoras y la provocación de vómitos), comportamientos de riesgo sexual (primer coito en menores de 15 años y más de tres parejas en los últimos 3 meses), embarazo e intento de suicidio10.

 

En ocasiones, se refiere la existencia de un riesgo continuo, ya que las mujeres con historia de abuso en la infancia tienen una probabilidad mayor de sufrir violencia en la vida adulta y de desarrollar comportamientos de riesgo13.

Debido a la frecuente presencia de sintomatología dolorosa y de alteraciones de la salud mental en las mujeres víctimas de violencia, es común la prescripción de medicamentos con fines analgésicos o con efectos en el sistema nervioso central (tranquilizantes, ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos), lo que puede provocar que la mujer se habitúe a ellos, lo cual origina una situación de dependencia que contribuye al deterioro de su salud mental.

 

Efectos en la salud mental

 

Los efectos de la violencia en la salud mental pueden ser tanto o más destructivos que en la salud física, y están presentes en un grado mayor o menor en todas las formas de violencia. El conjunto de manifestaciones está representado por una amplia gama de síntomas psicológicos, que en ocasiones se agrupan cumpliendo los criterios para ser identificados como categorías diagnósticas concretas. Entre ellas destacan por su frecuencia los trastornos del estrés y los trastornos del estado de ánimo, cuyos paradigmas, en el caso que nos ocupa, son el trastorno del estrés postraumático y la depresión, respectivamente14.

 

Es importante conocer que en ocasiones los síntomas que manifiestan las mujeres maltratadas no se ajustan a los criterios diagnósticos de una afección bien definida, y que se pueden observar con mayor o menor intensidad de forma aislada o agrupados. Entre ellos, podemos citar: las reacciones de miedo o terror, los sentimientos de rabia, síntomas de intensa ansiedad, respuesta de hipervigilancia, trastornos del sueño, dificultad para concentrarse, baja autoestima, falta de asertividad, conductas de riesgo, sentimientos de vulnerabilidad, ideas e intentos de suicidio10.

 

Aparición de enfermedades y empeoramiento de las ya existentes

 

El estrés crónico generado por el maltrato psicológico y la continua tensión favorece la aparición de enfermedades, como las infecciones producidas por ciertos virus (herpes simple, coxsackie B, VIH, rinovirus), la expresión de virus latentes, la aparición de un número mayor de reacciones alérgicas —incluido el asma y otras enfermedades autoinmunes15— y empeora las ya existentes. La merma de la salud llega en algunos casos a su expresión más extrema: la muerte.

 

Trastornos cognitivos y relacionales

 

La forma en que las mujeres perciben su realidad se altera cuando son maltratadas, dando lugar a cambios en su modo de vida y en la forma de relacionarse con las personas y con el medio que les rodea12. Se sienten más vulnerables y presentan sentimientos de inseguridad, se detectan también sentimientos de temor y los sentimientos de culpa son manifiestos por la situación de violencia en que están inmersas.

 

Buscan justificación interna o externa a la permanencia en la relación de violencia, para lo que, de manera inconsciente, niegan o minimizan tanto los actos violentos, como sus efectos. Estas actitudes pueden servir como mecanismos de defensa, pero también como estrategias de afrontamiento, ya que, a corto plazo, pueden contribuir a controlar la situación mediante la reducción de la ansiedad y la confusión; sin embargo, a largo plazo fracasan, lo que contribuye a mantener más tiempo la relación de maltrato. Todo ello desencadena en la mujer un sentimiento de desesperanza y de falta de poder para escapar a nuevos episodios de violencia, así como incapacidad para gobernar sus propias vidas14.

 

Las relaciones personales de la mujer maltratada pueden verse bloqueadas desde el comienzo de la relación de malos tratos, ya que el agresor tiende a aislar a la víctima de su entorno familiar y social con el objetivo de controlarla. Posteriormente, cuando el proceso avanza, la capacidad de respuesta a los estímulos externos se ve limitada, se evidencia el distanciamiento de los seres queridos y una reducción de los afectos que interfieren abiertamente en las relaciones de las mujeres con las personas que les rodean. De este modo, las mujeres que permanecen largo tiempo en un proceso de maltrato acaban sometidas a un enorme aislamiento que repercute en la recuperación cuando finalizan la relación violenta12.

 

En el plano de las relaciones personales, entre las secuelas que resultan de una relación íntima de malos tratos se encuentra la dificultad para establecer relaciones con una nueva pareja no abusiva. Asimismo, el funcionamiento sexual puede verse alterado y el deseo sexual reducido en las mujeres que establecen una nueva relación12.

 

La afectación de la salud de las mujeres afectadas es mayor cuanto más cercano y prolongado es el maltrato. Por ello, es necesario detectarlo de forma precoz y prevenir su desarrollo, mantenimiento y secuelas. La violencia de género no solamente afecta a la salud de las personas que la padecen, sino que también representa un importante problema de salud pública.

 

Desde los servicios sanitarios, se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que experimentan violencia, ya que la mayoría de las mujeres entran en contacto con ellos en algún momento de su vida (embarazo, parto, cuidado médico de los hijos o hijas, cuidado de las personas mayores, etc.). Además, al afectar a la salud de las mujeres, los malos tratos hacen que ellas acudan más a los servicios sanitarios, en particular a Atención Primaria, Urgencias, Obstetricia y Ginecología y Salud Mental.

 

En la tabla 1 se enumeran las principales manifestaciones clínicas que pueden presentar las mujeres afectadas16.

 

 

Tabla 1.  Principales manifestaciones clínicas asociadas a la violencia de género (Clic para ampliar)

Tabla 1. Principales manifestaciones clínicas asociadas a la violencia de género

 

 

Epidemiología

 

Hay grandes dificultades para conocer las cifras de violencia de pareja, aun en las sociedades en que ha aumentado la conciencia acerca de este problema. Según el Informe sobre Población Mundial 2000 de Naciones Unidas y el Informe Mundial sobre Violencia y Salud de la Organización Mundial de la Salud, una de cada tres mujeres en el mundo ha padecido o padece malos tratos o abusos.

 

En su informe Estudio sobre las medidas y acciones adoptadas por los Estados miembros del Consejo de Europa (2006), el Consejo de Europa refleja que el 20-25% de las mujeres de la Unión Europea ha experimentado algún tipo de violencia física durante su vida.

 

En España, el referente más utilizado por las personas expertas en relación con la magnitud de la violencia contra la mujer lo constituyen las macroencuestas promovidas en cuatro ocasiones (1999, 2002, 2006 y 2011) por el Instituto de la Mujer. El porcentaje de mujeres que señaló en la macroencuesta de 2011 haber sufrido violencia de género alguna vez en la vida ha sido del 10,9% del total de entrevistadas, lo que equivale a más de 2.150.000 mujeres. De ellas, en la actualidad estarían en situación de maltrato casi 600.000 mujeres (el 3,0% del total de entrevistadas) y más de un 1.560.000 habrían salido de esa situación (el 7,9% del total de encuestadas).

 

Hay que destacar que los datos de las mujeres que dicen haber sufrido maltrato de género en el año 2011 se ha incrementado, respecto a los datos de las tres macroencuestas anteriores (que no presentaban variaciones estadísticamente significativas), hasta llegar al 3,0% del total de encuestadas.

 

En la Macroencuesta de 2011, se preguntó también si los menores experimentaron directamente situaciones de violencia. Los resultados son devastadores. El 54,7% de las mujeres que tenían hijos o hijas menores de edad cuando padecieron maltrato de su marido/pareja o exmarido/expareja indica que los menores sufrieron directamente situaciones de violencia en algún momento. Además, este porcentaje es más elevado en el caso de las mujeres que lo están sufriendo actualmente (61,7%), que en el de las mujeres que ya han salido de la violencia (51,9%).

 

Otro indicador interesante es el número de denuncias interpuestas en los juzgados. En España se interpusieron 33.814 denuncias por violencia de género en el tercer trimestre de 2012, lo que supone una media de más de 367 denuncias diarias, según la estadística difundida por el Observatorio contra la Violencia Doméstica y de Género, con sede en el Consejo General del Poder Judicial. El 73% de las denuncias fueron presentadas por la propia víctima (24.666 casos), frente al 11,7% derivado de parte de lesiones (3.961) y el 12,39% como resultado de la intervención policial directa (4.190). Sólo en el 1,28% de los casos los familiares presentaron denuncia (434). Las denuncias interpuestas por los servicios asistenciales suponen el 1,66% del total (563 casos).

 

No se disponen de datos de incidencia ni prevalencia en la atención proporcionada en los servicios de urgencias españoles, ya que la codificación de estas intervenciones es inexistente en algunos casos, o de difícil interpretación en otros.

 

En estas circunstancias, el papel de los médicos de urgencias y del resto de los profesionales de la sanidad debe centrarse en la asistencia a las agresiones y a las alteraciones ocasionadas por la violencia, así como en la detección de los casos ocultos. Para conseguir este objetivo, es necesario conocer las características de la violencia de género y saber cómo se manifiesta en la práctica, pero también ser conscientes de los obstáculos que se presentan en ello, ya que sólo desde ese conocimiento se podrá potenciar lo que se hace correctamente y mejorar lo que no se esté realizando de manera adecuada.

 

 

Violencia de género y emergencias sanitarias

 

En muchas ocasiones, la urgencia es el primer punto de contacto con el sistema sanitario de las mujeres que sufren violencia de género, al ser uno de los lugares más accesibles que encuentran para solicitar ayuda, aunque el motivo por el cual consultan no siempre es una lesión directa de la agresión, sino que suele ser una manifestación subaguda o encubierta y, en muchas ocasiones, no es más que una vía no explícita de pedir auxilio17. Así, las mujeres maltratadas buscan atención en los servicios de urgencias entre 1,5 y 3 veces más que otras mujeres que no lo son18, aunque se estima que sólo se diagnostican entre un 5 y un 15% de todos los casos19.

 

A pesar de que los servicios sanitarios son un punto clave para el abordaje de este tipo de violencia, pocas veces los profesionales sospechan la existencia de esta situación. Se estima que al menos 7 de cada 10 maltratos pasan desapercibidos en la asistencia clínica habitual20. Resulta difícil identificar situaciones de maltrato cuando no hay lesiones físicas. Si el personal de los servicios sanitarios es capaz de profundizar mediante una relación terapéutica en los elementos psicosociales y de género que tienen que ver con la forma y el estilo de vida de quien la padece, con sus problemas y su situación familiar, se podrá obtener un diagnóstico acertado.

 

En otras ocasiones, las lesiones y los síntomas de las pacientes pueden ser graves y evidentes; aun así, las mujeres que acuden a urgencias por este problema pueden reconocer haber sufrido malos tratos o no. La detección de la situación de violencia por parte del personal sanitario predispondrá a la ruptura del silencio, lo que supone el primer paso para la comprensión y la visualización del problema. El no reconocimiento de una situación de maltrato como condicionante de un problema de salud, especialmente por figuras dotadas de “autoridad”, como es el personal sanitario, puede conllevar una nueva victimización para la mujer que podría contribuir a la cronificación del maltrato y a la medicalización del problema21.

 

Actuación en la detección de violencia

 

Así, los profesionales de urgencias ocupan un lugar privilegiado para la detección temprana de casos de maltrato, para el diagnóstico de lesiones psicológicas y físicas asociadas a éste, y para la intervención temprana en los casos detectados22. Sin embargo, el personal sanitario de urgencias rara vez sospecha la existencia de una situación de violencia en sus pacientes23. Esta falta de detección se explica por la existencia de determinadas barreras, presentes tanto en las mujeres, como en los profesionales sanitarios.

 

En cuanto a las primeras, cabe señalar que la mayoría de víctimas de violencia de género no manifiestan abiertamente la situación en la que se encuentran, aunque presenten lesiones evidentes. Esta ocultación dificulta enormemente la detección de estos casos. Entre las razones que pueden explicar esta conducta destacan: el sentimiento de vergüenza y de culpabilidad de la violencia que sufren; el hecho de no reconocer los hechos como maltratos; la baja autoestima; las amenazas de su agresor, o el miedo a las repercusiones que la denuncia de los hechos pueda tener sobre ellas o sobre los/as hijos/as16.

 

Por otro lado, los profesionales de urgencias tenemos serias barreras para diagnosticar este tipo de problema de salud: una alta presión asistencial que puede dificultar emplear el tiempo y la atención necesarios a este tipo de urgencias; la falta de formación que nos puede llevar a actitudes prepotentes o a culpabilizar a la mujer por continuar manteniendo su situación de maltrato o por no aceptar la ayuda ofrecida; desmotivación; no conciencia de problema de salud; prejuicios; miedo a ofender o invadir la intimidad de la víctima, y/o desconocimiento de los recursos y las ayudas sociales24.

 

En ocasiones, esta atención puede ser el principio del fin y la única oportunidad de vencer el ciclo de la violencia, antes de que la mujer pueda sufrir lesiones aún más graves. Este proceso de recuperación se inicia una vez que el profesional empieza a indagar y a preguntar por la situación de violencia25. La oportunidad que se le ha de ofrecer a la mujer en el marco de la atención para hablar, en un ambiente de respeto y de confianza, es en sí misma un acto terapéutico del profesional.

 

Muchos estudios muestran que alrededor de un 80% de las mujeres —independientemente de su edad o historia de maltrato— agradecerían que el personal sanitario les interrogase sobre este tema, y la gran mayoría de ellas esperan que sea el personal médico quien inicie el diálogo sobre el abuso. De hecho, una de las principales motivaciones para desvelar su situación es que les pregunten con empatía, sin prisas, de manera directa y confidencial, y en un clima de confianza y libre de juicios16.

 

La manera más eficaz de identificar la violencia de pareja es pensar en ella y buscar elementos que nos permitan detectarla, tanto a través de la entrevista, como de la exploración física (la actitud de la víctima, la de su compañero, alguno de los signos y/o los síntomas, etc.). También, la exploración habitual y sistemática de todas las pacientes, en la que se les pregunte por las relaciones con su pareja, con las hijas e hijos y con sus progenitores, así como realizar preguntas específicas y directas acerca del maltrato, todo ello contribuye a detectar los casos de violencia que de otro modo pasarían desapercibidos. El proceso de detección de la violencia se ha organizado en cuatro fases o momentos diferentes: sospechar, identificar, informar y evaluar10.

 

Si el profesional mantiene una actitud alerta y vigilante, una serie de signos, actitudes y comportamientos, unidos a la sintomatología ya descrita, pueden hacer sospechar que la paciente es víctima de la violencia de su pareja.

 

En la tabla 2 se enumeran los principales indicadores de sospecha durante la atención16.

 

 

Tabla 2.  Indicadores de sospecha durante la atención (Clic para ampliar)

Tabla 2.  Indicadores de sospecha durante la atención

 

En los casos de sospecha, hay que realizar una entrevista clínica específica para detectar los malos tratos. En la tabla 3 se muestran ejemplos de preguntas que pueden ser útiles ante la sospecha16.

 

 

Tabla 3.  Ejemplos de preguntas ante sospecha (Clic para ampliar)

Tabla 3.  Ejemplos de preguntas ante sospecha

 

La entrevista debería llevarse a cabo en sitios privados, mediante preguntas directas y sin prejuicios, y teniendo en cuenta las peculiaridades culturales de cada paciente. No debe hacerse si algún miembro de la familia está presente, ni siquiera los hijos. Esta es una condición especialmente difícil de conseguir en los servicios de urgencias; por ello, en caso de sospecha, debe buscarse activamente este espacio, porque de otro modo puede ser imposible encontrar una situación adecuada para la entrevista.

 

Debe preguntarse con empatía, mostrando respeto e interés por la paciente, explicar el motivo de la pregunta y ofrecer confianza y seguridad respecto a la confidencialidad y al futuro de la mujer y de los hijos. Y, finalmente, es importante dejar la puerta abierta a que puedan desvelar su situación o buscar ayuda más tarde16,17.

 

En la tabla 4 se indican unas recomendaciones sobre la entrevista clínica ante la sospecha de maltrato16.

 

 

Tabla 4.  Recomendaciones para la entrevista clínica a la mujer ante sospecha de maltrato (Clic para ampliar)

Tabla 4. Recomendaciones para la entrevista clínica a la mujer ante sospecha de maltrato

 

Es importante resaltar la responsabilidad de los profesionales de la salud a la hora de sospechar, detectar y notificar las agresiones por malos tratos. No hay que olvidar que es un delito, y que según el artículo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal estamos obligados a comunicarlo a la autoridad competente. Actualmente, la Ley Integral contra la Violencia de Género contempla “el deber de los sanitarios en la detección precoz y apoyo asistencial a las víctimas, así como la aplicación de los protocolos sanitarios ante estas agresiones” (Ley Orgánica de Medidas de Protección Integral Contra la Violencia de Género 2004). Para ello, es muy importante trabajar en coordinación con otros profesionales e instituciones, como veremos más adelante26.

 

En el año 2007 se publicó el Protocolo Común para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en el que representantes de las comunidades autónomas y expertos en el tema llegaron a un consenso para la actuación homogénea por parte de los sanitarios, con un apartado específico de atención urgente16.

El Observatorio de Salud de las Mujeres acaba de hacer público, tras su aprobación por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de diciembre de 2012, el Protocolo Común para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género 2012, que se ofrece ya en formato de publicación oficial del Ministerio y que en breve estará disponible en la web del Ministerio en acceso abierto27 .

 

 

Actuación asistencial

 

En primer lugar, se deberá atender el estado de salud de la mujer, tanto físico como psicológico, y establecer un diagnóstico y atención adecuados.

 

Atención al estado físico

 

La primera actuación será atender las lesiones físicas y descartar la existencia de un riesgo vital inmediato, así como estabilizar a la paciente, si fuera necesario. Ello supone un abordaje diagnóstico-terapéutico inmediato y prioritario al propio diagnóstico de malos tratos o a los otros riesgos vitales psíquico y/o social. Se debe actuar como en otras lesiones o afecciones que puedan suponer riesgo vital para la paciente.

 

 

Si la paciente requiere valoración hospitalaria, una vez allí se realizarán las pruebas diagnósticas complementarias que sean necesarias, de manera que nos confirmen y precisen la gravedad de las lesiones: radiografías, tomografía computarizada, ecografía, analítica, etc., según la sospecha diagnóstica. En caso necesario, se solicitará la valoración de otros especialistas en relación con las lesiones que presente: cuidados intensivos, traumatología, cirugía, neurocirugía, cirugía maxilofacial, etc.

 

En los casos de agresión sexual, si la mujer así lo manifiesta y expresa su deseo de presentar denuncia, el personal sanitario forense y el de ginecología debería realizar de forma simultánea la exploración ginecológica en el momento en que la paciente acude al centro sanitario. Para ello, el centro sanitario y/o el ginecólogo debe solicitar al juzgado de guardia la presencia de personal forense e informar de la situación, para así coordinarse y asistir conjuntamente a la paciente.

 

La función del ginecólogo será la atención propiamente sanitaria que precise la paciente, como la exploración ginecológica y el tratamiento de las lesiones que pudieran existir (sutura, curas, etc.), así como la prevención de enfermedades de transmisión sexual y del embarazo. Con la ayuda del personal de ginecología, si lo requiere, el personal forense tendrá la responsabilidad de obtener las pruebas médico-legales que considere oportunas e indicará cómo desea que se conserven las muestras. Es fundamental la coordinación de profesionales de ambos ámbitos para la atención integral a las víctimas29.

 

En caso de que la víctima de una agresión sexual sea recibida en centros de urgencia extrahospitalarios, se la derivará al Servicio de Ginecología del hospital de referencia correspondiente, una vez cumplimentado el parte/informe. La agresión sexual es una señal de alerta de riesgo grave, por lo que se hace necesaria una valoración exhaustiva de éste.

 

El hecho de descartar la existencia de un riesgo vital inmediato físico no significa que no sea necesario realizar el ingreso hospitalario o tener que dejar a la paciente en la sala de observación de urgencias, es decir, las lesiones pueden no ser vitales, pero sí lo suficientemente graves para requerir observación o tratamiento especializado (fracturas, traumatismo craneoencefálico leve-moderado, etc.)26.

 

En todo caso, se habilitará un espacio que garantice la seguridad de la mujer y su protección. Asimismo, debe garantizarse su seguridad durante los traslados al centro sanitario o a otro centro cuando el tratamiento de las lesiones que presente la mujer así lo requiera.

 

Atención al estado psíquico

 

En caso de que la paciente no precise ingreso ni observación en urgencias por las lesiones físicas, hemos de valorar siempre el riesgo vital psíquico, ya que todos los casos de maltrato presentan repercusiones psicológicas30. En los casos de planificación autolítica, episodios de agitación psicomotriz y crisis aguda de ansiedad, se procederá a la valoración por parte del servicio de psiquiatría de urgencias del hospital de referencia.

 

Los criterios de derivación preferente a consultas de psiquiatría serán los episodios depresivos graves (con ideación autolítica, alteración importante de ritmos biológicos, aislamiento marcado, abandono de autocuidados, etc.), los trastornos de estrés postraumático y la descompensación de trastornos psicóticos crónicos. Se entiende por ideación autolítica cuando se expresan verbalmente deseos de acabar con la vida, pero no se ha establecido un plan para ello, mientras que, cuando existe planificación autolítica, al deseo de acabar con la vida se añade un modo específico para hacerlo (“tomar pastillas”, “tirarse por la ventana”, etc.).

 

Derivaremos a consulta de psiquiatría por vía normal los episodios depresivos leves o moderados en el tiempo, los trastornos de ansiedad en los que no hay limitaciones graves y la asociación de abuso de sustancias y alcohol5.

 

Valoración del riesgo vital inmediato en el ámbito social

 

Una vez evaluado lo anterior, valoraremos el riesgo vital inmediato en el ámbito social, que consiste en averiguar si hay amenazas de muerte o la posibilidad de una nueva agresión que pueda causar a la mujer lesiones graves, aunque las actuales sean leves. Los factores de riesgo en el agresor son: el alcoholismo, la drogadicción o trastornos psicopatológicos, sobre todo si ha habido amenazas de matar a la paciente o a sus hijos y, posteriormente, suicidarse.

 

Siempre que se atienda un caso de violencia de género en urgencias es necesario realizar una valoración de la seguridad y el riesgo en que se encuentra la mujer (tabla 5)16. Igualmente, se ha de indagar acerca de la existencia de menores o personas dependientes que también puedan estar padeciendo la violencia, por si hubiera que tomar medidas inmediatas o diferidas en cuanto a su seguridad.

 

El informe de alta que se facilite a la mujer debe detallar las lesiones que ésta presenta y su estado psicológico. Se debe entregar a la mujer, siempre que no comprometa su seguridad (puede venir acompañada por el presunto agresor o puede que al llegar a casa el agresor descubra la copia del alta). En tal caso, se le puede indicar que si teme llevar la copia consigo, se le puede entregar a algún familiar o persona de su confianza. Otra copia será para atención primaria, con el fin de colaborar a su seguimiento y a completar las actuaciones que sean precisas.

 

La actuación del personal sanitario al alta se orientará de forma diferenciada en función de si la mujer reconoce o no el maltrato, del riesgo y la situación de peligro que corre, así como de la fase del proceso de cambio en la que la mujer se encuentre. Así, se presentan las tres situaciones posibles para las cuales habrá que plantear pautas de actuación diferentes.

 

 

Tabla 5.  Valoración de la seguridad y el riesgo de la mujer (Clic para ampliar)

Tabla 5. Valoración de la seguridad y el riesgo de la mujer

 

 

Actuación ante la mujer que presenta indicadores de sospecha, pero no reconoce sufrir malos tratos

 

Deberemos registrar en la historia clínica la sospecha y la actuación realizada, incluida la valoración de vulnerabilidad y riesgo, así como informar a la mujer de la valoración que hacemos de la situación en la que se encuentra, los riesgos futuros en su salud y la de sus hijos de mantenerse la situación actual y los recursos sanitarios, sociales y legales disponibles para estas situaciones. La derivaremos a atención primaria, con el fin de que se efectúe su seguimiento y a que se completen las actuaciones que sean precisas. Si hay sospecha consistente de violencia de género y se valora la situación como de riesgo para la mujer, se puede comunicar al ministerio fiscal para su investigación.

 

Actuación ante la mujer que reconoce sufrir malos tratos, pero no se encuentra en peligro extremo

 

Debe informarse a la mujer de la importancia de realizar la denuncia. Siempre se debe tener presente que la violencia contra las mujeres está tipificada en el código penal como delito. Deberá explicarse a la víctima que, aunque no quiera denunciarlo, es obligatorio para el personal sanitario remitir parte/informe al juzgado en caso de violencia. Este parte es independiente de la decisión de la mujer de denunciarlo, aunque constituye un documento de apoyo a la acción judicial cuando la presente27.

 

Como en el caso anterior, deberemos registrar en la historia clínica la actuación realizada y la valoración de vulnerabilidad y riesgo. La informaremos de la valoración que hacemos de la situación en la que se encuentra, la derivaremos en caso necesario y previo consentimiento suyo al personal de trabajo social y a los recursos sociales y sanitarios adecuados a su situación, y emitiremos un parte de lesiones cuando proceda.

 

En los casos en que la mujer se niega a denunciar y no haya lesiones como para poder emitir el correspondiente parte de lesiones, se recomienda comunicar a la fiscalía esa situación, tal como establece el precepto legal. A partir de los indicios que se puedan aportar o ampliar, la fiscalía decidirá cuál es la situación procesal precisa. Procuraremos realizar también la actuación adecuada con los hijos y las hijas, así como con otras personas dependientes, si las hubiera.

 

Actuación ante la mujer que reconoce sufrir malos tratos y se encuentra en peligro extremo

 

En la historia clínica registraremos el episodio y las actuaciones realizadas en función de la situación de riesgo físico o psíquico, suicidio, etc., que presente la mujer, teniendo en cuenta que este registro puede servir como prueba en un proceso judicial.

 

Intentaremos conocer la situación familiar, las personas dependientes y los recursos que tiene; la informaremos de la valoración que hacemos de la situación de peligro en que se encuentra, se le plantearán las posibles estrategias a seguir y se le transmitirá que no está sola.

 

Emitiremos el parte de lesiones y el informe médico del alta, y enviaremos el parte de lesiones al juez con carácter inmediato (vía fax o correo electrónico). A la mujer se le entregará una copia de cada uno de los documentos y se le informará de sus implicaciones.

 

Derivaremos a la mujer con carácter urgente a Trabajo Social o a los servicios de apoyo de 24 horas de emergencias sociales para mujeres maltratadas, (teléfono 112), servicios específicos de su comunidad autónoma o, en su caso, se actuará siguiendo el protocolo de coordinación interinstitucional de la comunidad autónoma a la que pertenezca.

 

En algunos casos, la paciente puede haber acudido acompañada de las diferentes fuerzas y cuerpos de seguridad existentes en el Estado; si no fuera así, en caso de detectarse situación de riesgo para la víctima, se solicitará la presencia policial, bien directamente o a través del 112. La policía adoptará las medidas de protección adecuadas a la situación de riesgo que concurra en el supuesto concreto, según lo establecido en el Protocolo de Actuación de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y de Coordinación con los Órganos Judiciales para la Protección de las Víctimas de Violencia de Género.

 

 

Función y finalidad del parte de lesiones

 

El parte de lesiones es un documento sanitario mediante el cual se traslada a la autoridad judicial lo que el saber profesional ha permitido conocer. Su finalidad es poner en conocimiento la posible existencia de un delito, pero no es una denuncia.

 

La importancia de la emisión del parte de lesiones radica en que, a veces, es el único instrumento con el que cuentan los juzgados, la única prueba de un posible delito, ya que hay lesiones que con el tiempo desaparecen. También servirá para avalar la declaración realizada por la mujer y, sobre todo, para activar medidas de protección.

 

El parte judicial o de lesiones ha de realizarse de forma cuidadosa, con letra y presentación claras, y debe describir minuciosamente las lesiones y el tratamiento aplicado, ya que será de mucha ayuda para la mujer a la hora de realizar la denuncia y acceder a los recursos sociales que precise. Es necesario cuidar el lenguaje que utilizamos en el parte de lesiones. No deben usarse los términos víctima ni agresor, sino paciente y presunto agresor.

 

Sí es muy importante detallar el parentesco del presunto agresor con la mujer, porque el proceso judicial que se desencadene no será el mismo. Identificar los casos de violencia de género dentro del ámbito competencial de la Ley Orgánica 1/2004, facilita que el Decanato de los juzgados tenga conocimiento de que ha de tramitar la causa a un juzgado con competencias en violencia de género. De otro modo, se podría remitir a un juzgado sin competencias en esta materia, que tendría que inhibirse, lo cual retrasaría la tramitación en perjuicio de la mujer.

 

La historia clínica no debe ser adjuntada en el parte de lesiones en el momento de su remisión inicial al juzgado de guardia. Sólo hay obligación de remitirla en el caso de que sea el juzgado quien reclame la historia clínica; sin embargo, desde el punto de vista ético, el profesional puede hacer notar al juzgado que hay información que trasciende lo necesario y solicitarle que le explicite qué parte o aspectos de la historia clínica le interesa conocer. Si el personal médico remite más información de la necesaria, puede tener responsabilidad judicial en caso de ser demandado por vulnerar la ley de protección de datos.

 

 

Respetar la autonomía de la mujer

 

En todo el proceso de acompañamiento e intervención sanitaria se debe respetar y potenciar la autonomía de la mujer. Para que las mujeres puedan tomar decisiones y ser protagonistas de su propio proceso de recuperación, han de ser informadas de las diferentes alternativas y posibilidades de actuación, de las consecuencias probables de actuar o no actuar, de los beneficios y riesgos esperados, y también como medida para garantizar su seguridad.

 

Por otra parte, no podemos perder de vista la condición de sujetos de derecho de las mujeres reconocida en la Ley Orgánica 1/2004, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, así como en la legislación sanitaria, y especialmente en la Ley de Autonomía del Paciente.

 

También es importante recordar que es preciso solicitar su consentimiento para realizar fotografías y para que la reconozca el equipo forense.

 

En definitiva, los profesionales sanitarios hemos de actuar con responsabilidad ante el problema de la violencia de género, además de respetar a la mujer y sus derechos, sin olvidar que detrás de una agresión hay un problema complejo con graves repercusiones en la salud, y no tan sólo una cuestión íntima de la pareja.

 

 


 

 

Bibliografía

  1. United Nations General Assembly. Declaration on the elimination of violence against women. Proceedings of the 85th Plenary Meeting. Geneva, 20 de diciembre de 1993.
  2. Guía de actuación ante el maltrato doméstico y la violencia sexual contra las mujeres para profesionales de los servicios sociales. Instituto Vasco de la Mujer-EMAKUNDE. Gobierno vasco 2006.
  3. Hilberman E. Overview: The “Wife - Beater’s Wife” Reconsidered. Am J Psychiatry 1980; 137(11):1337-47.
  4. Fischbach RL, Herbert B. Domestic violence and mental health: correlates and conumdrums within and across cultures. Soc Sci Med. 1997;45:1161-76.
  5. Guía de actuación en atención especializada para abordar la violencia de pareja hacia las mujeres. Madrid: Comunidad de Madrid; 2012.
  6. Alberdi I, Matas N. La violencia doméstica. Informe sobre los malos tratos a mujeres en España. Colección Estudios Sociales n.º 10. Barcelona: Fundación La Caixa; 2002.
  7. Bailey JE, Kellerman AL, Somes GW, Banton JG, Rivara FP, Rushforth NP. Risk factors for violent death of women in the home. Arch Intern Med. 1997;157:777-82.
  8. Claramunt MC. Mujeres maltratadas: guía de trabajo para la intervención en crisis. Programa Mujer, Salud y Desarrollo. PAHO/WHO 1999. Disponible en: http://www.paho.org
  9. Kernic MA, Wolf ME, Holt VL. Rates and relative risk of hospital admission among women in violent intimate partner relationships. Am J Public Health. 2000;90:1416-20.
  10. Lasheras Lozano ML, Pires Alcaide M (coord). La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud pública. Documento de apoyo para la atención a la salud de las mujeres víctimas. Documento técnico 86 [monografía en Internet] Instituto de Salud Pública. Madrid: Comunidad de Madrid; 2003 [citado en julio 2006]. Disponible en: http://www.publicaciones-isp.org/productos/d086.pdf
  11. Ruiz Pérez I, Blanco Prieto P, Vives Cases C. Violencia contra la mujer en la pareja: determinantes y respuestas sociosanitarias. Gac Sanit. 2004;18(Supl 2):4-12.
  12. Coker AL, Smith PH, Bethea L, King MR, McKeown RE. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Arch Fam Med. 2000;9:451-7.
  13. Walker EA, Gelfand A, Katon WJ, Koss MP, Korff MV, Bernstein D, etc. Adult health status of women with histories of childhood abuse and neglect. Am J Med. 1999b;107:332-9.
  14. Silva C, McFarlane J, Soeken K, Parker B, Reel S. Symptoms of post-traumatic stress disorder in abused women in a primary care setting. J Womens Health. 1997;6:543-52.
  15. Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Psychoneuroimmunology and health consequences: Data and shared mechanisms. Psychosom Med. 1995;57:269-74.
  16. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género. Comisión contra la violencia de género del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007.
  17. Coll-Vinent Puig B. Violencia y maltrato de género (II). Una aproximación desde urgencias. Emergencias. 2008;20:269-75.
  18. Echarte Pazos JL, León Bertrán N, Puente Palacios I, Laso de la Vega Artal S, Díez Fuentes E, Martínez Izquierdo MT. Mejorar la calidad asistencial en la atención a la mujer maltratada en los servicios de urgencias. Emergencias. 2010;22:193-8.
  19. Kothari CL, Rhodes KV. Missed opportunities: Emergency department visits by police-identified victims of intimate partner violence. Ann Emerg Med. 2006;47:190-9.
  20. Director TD, Linden JA. Domestic violence: an approach to identification and intervention. Emerg Med Clin N Am. 2004;22:1117-32.
  21. Drossman DA, Talley NJ, Leserman J, Olden KW, Barreiro MA. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness: review and recommendations. Ann Intern Med. 1995;123:782-94.
  22. McCloskey L, Lichter E, Williams CM, Gerber M, Wittenberg E, Ganz ML. Assessing intimate partner violence in health care settings leads to women’s receipt of interventions and improved health. Public Health Rep. 2006;121:435-44.
  23. Siendones Castillo R, Perea-Milla López E, Arjona Huertas JL, Agüera Urbano C, Rubio Gallo A, Molina Molina M. Violencia doméstica y profesionales sanitarios: conocimientos, opiniones y barreras para la infradetección. Emergencias. 2002;14:224-32.
  24. Fernández Alonso MC, Herrero Velázquez S, Cordero Guevara JA, Madereuelo Fernández JA, González Castro ML. Protocolo para la evaluación de la efectividad de una intervención sensibilizadora y formativa en profesionales de atención primaria para la mejora de la detección de la violencia doméstica (ISFVIDAP). Aten Primaria. 2006;38:168-73.
  25. Flitcraft A, Hadley S, Hendricks-Matthews M, Mcleer S, Warshaw C. Violencia Doméstica. Federación Internacional de Planificación de la Familia. Región Hemisferio Occidental. México 1992. Disponible en: http://.www.ippfw.org/publications/download/monographs/gbv_violencia_domestica.pdf
  26. Salvador Sánchez L, Rivas Vilas M, Sánchez Ramón S. Violencia y maltrato de género (y III). Nociones prácticas para su detección precoz y abordaje integral en urgencias. Emergencias. 2008;20:343-52.
  27. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género. Comisión contra la violencia de género del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2012.
  28. Gago Pascual C, Muela Florindo JA, López Pérez M, Valencia González N. Manejo de la violencia de género en la urgencia extrahospitalaria. Compendio de guías y vías clínicas de manejo en la urgencia extrahospitalaria de la Comunidad de Madrid. Madrid: 2009.
  29. Protocolo interdepartamental para mejorar la atención a las mujeres víctimas de violencia de género en el Principado de Asturias. Gobierno del Principado de Asturias: 2007.
  30. OMS. Estudio multipaís de la OMS sobre salud de la mujer y violencia doméstica contra la mujer. Suiza: 2005.
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