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Zona TES - Revista de formación para Técnicos en Emergencias Sanitarias

 

Movilizaciones e inmovilizaciones

Zona TES Abril-Junio 2016

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CÓMO… SE HACE, SE INTERPRETA, SE UTILIZA

Cómo se utiliza correctamente el uniforme de protección en los equipos de protección NBQ

Alberto Cique Moya

Especialista en Defensa NBQ. Academia de Ingenieros. Madrid. España.

  

¿Por qué hay que utilizar uniformes de protección?

 

En la introducción del artículo “Cómo se utiliza correctamente la máscara de protección en los equipos de protección nucleares-biológicos-químicos”, se podía constatar que, en los primeros momentos, en la mayoría de los incidentes nucleares-biológicos-químicos (NBQ), la protección que adoptaba el personal de intervención era ineficiente. Por el contrario, cuando ya se conocía el agente causal, tanto el personal de los servicios de emergencia –sanitarios o no–, como el público en general, adoptaban diferentes grados de protección respiratoria1.

 

Pero no sólo es importante adoptar el nivel adecuado de protección respiratoria en un incidente NBQ (o su sinónimo NRBQ), sino que también es fundamental acompañar a la protección respiratoria con el nivel apropiado de protección corporal, ya que muchos agentes NBQ son capaces de penetrar por vía cutánea, o contaminar la superficie corporal, y así provocar daños locales y/o sistémicos. Por ello, con el concepto de protección física individual (en adelante protección física), no se puede entender que en un incidente no convencional –como pueda ser un incidente NBQ– el personal se proteja la vía aérea, pero no se proteja la superficie corporal, no sólo por los efectos directos en el personal que realiza la intervención, sino también por los riesgos de transferencia de contaminación al conjunto de la cadena de rescate. De esta manera, la protección física determina la protección integral del individuo: la superficie corporal y la protección respiratoria asociada, mientras que el equipo de protección individual (EPI) incluye lo anterior más los medios relacionados de protección, ya se trate de antídotos o los medios individuales para la detección del agente diseminado, o para la descontaminación del individuo2-4.

 

Desde el punto de vista que nos ocupa –y en virtud de la prevención de riesgos laborales–, también en la emergencia, si el personal está sometido a un riesgo NBQ potencial por el cual pueda resultar afectado y no se puede eliminar mediante controles técnicos u organizativos (como pueda ser reducir el tiempo de exposición, aumentar la distancia o incrementar el blindaje), el gestor del incidente deberá asegurarse que el personal lleve la protección adecuada5-9.

 

La adopción del nivel adecuado de protección física individual, respiratoria y corporal, en incidentes donde se haya diseminado un agente NBQ –unido a buenas prácticas de intervención, en cualquiera de sus tipos y variedades, por parte del personal de intervención, en general, y el sanitario, en particular–, permitirá realizar la intervención sin exponer al personal a las consecuencias directas e indirectas de los agentes NBQ a los que pueden enfrentarse cuando están desarrollando su labor10,11.

 

Sirva de ejemplo que, en un incidente, tanto accidental como provocado, cuando se desconoce la concentración y el estado físico del agente diseminado –por ejemplo, cuando el agente está en forma de vapor–, es obligatorio extremar el nivel de protección física individual, tanto respiratoria como corporal, adoptando el máximo nivel de protección, sin que se pueda asignar un nivel de protección a la ropa o a los equipos de protección respiratoria (EPR) por separado12. Ya se trate de los equipos de protección utilizados por los servicios de extinción de incendios y salvamento, o del personal especializado de algunos servicios de emergencia médicos o de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad. De hecho, así lo establece la legislación europea cuando se trata de los equipos de protección química de nivel 1a-ET (nivel A de intervención americano o nivel 3 de intervención de bomberos)13-15.

 

Por otro lado, cuando se haya realizado una evaluación adecuada del riesgo –y en función de la evolución del incidente–, se podrá adoptar un nivel de protección menor. Como podía leerse en el artículo al que se hacía referencia al principio, resulta necesario hacer un esfuerzo para conocer qué son, para qué sirven, qué tipos hay y, por supuesto, cuándo y cómo pueden o deben utilizarse.

 

 

¿Qué es la protección corporal en ambiente NBQ?

 

En el artículo 2 del Real Decreto 773/1997, se define a un EPI como: “Cualquier dispositivo, medio o equipo que vaya a llevar o del que vaya a disponer una persona para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, así como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin”16.

 

El problema que esta definición plantea, desde el punto de vista de la intervención en incidentes NBQ, es que en el concepto de EPI se incluyen diferentes equipos de protección: la protección respiratoria y la protección corporal17. Esta última se refiere a un traje o a un conjunto de prendas que tienen como fin aislar distintas partes del cuerpo, para que la piel no entre en contacto con los agentes NBQ, y que vienen marcados por la legislación y normas reguladoras, ya se trate de monos con o sin capucha, mandiles, delantales, polainas o cualquier prenda, como guantes, botas o cubrebotas, etc., que cubran el cuerpo o partes del cuerpo con el propósito de proporcionar protección frente a un peligro específico. Así, se habla entonces de ropa de protección, reutilizable o desechable, cuando se refiere a la ropa que sustituye o cubre la ropa personal, y que está diseñada para proporcionar protección contra uno o más peligros (los equipos vienen etiquetados con una serie de pictogramas y leyendas que muestran frente a qué y en qué medida protegen) (fig. 1)18,19.

 

 

Figura 1.  Pictogramas de equipos de protección.

Figura 1.  Pictogramas de equipos de protección. (Clic sobre la imagen para ampliar)

 

 

¿Cuál es el beneficio y la finalidad de utilizar protección corporal?

 

La protección corporal aumenta la posibilidad de supervivencia del individuo sometido a un ambiente tóxico o contaminado, y, al disminuir el riesgo para su salud, le permite continuar con su actividad20. Pero no hay que olvidar que aunque podemos disponer del mejor equipo de protección (respiratoria o corporal), si no se sabe utilizar, la consecuencia razonable es que se produzcan accidentes, lo cual complica más la intervención en una emergencia. Por ello, resulta fundamental introducir programas formativos y de reciclado en el personal, así como detectar/identificar el agente diseminado y disponer de procedimientos de actuación específicos21-24.

 

El problema al que se enfrenta el personal de emergencias es que no existe el EPI ideal, ya que no hay un único escenario de intervención, con lo que en una situación de emergencia uno puede encontrarse desde un derrame, hasta una emisión de un agente químico, de un agente biológico, o de una sustancia radiactiva (fig. 2). Así, la protección que se deba utilizar depende no sólo del tipo de escenario (lugar, hora, estado físico, concentración, etc.), sino también de la misión y el puesto operativo asignado del personal de intervención. De esta manera, cuanto mayor sea el peligro, mayor deberá ser el nivel de protección individual, ya se trate de protección corporal o de protección respiratoria, por lo que se establecen diferentes niveles graduados de protección en un momento y lugar concretos.

 

Figura 2.  Diferentes modelos de equipos de protección individual.

Figura 2.  Diferentes modelos de equipos de protección individual.

 

 

¿Qué tipos de equipos de protección individual hay?

 

El artículo 7 del Real Decreto 773/1997 clasifica a los EPI en tres categorías, siendo los de categoría III los únicos que pueden y deben utilizarse en un incidente NBQ, ya que son “modelos de EPI, de diseño complejo, destinados a proteger al usuario de todo peligro mortal o que puede dañar gravemente y de forma irreversible la salud, sin que se pueda descubrir a tiempo su efecto inmediato”.

 

De acuerdo con la definición, se establece que el EPI es un dispositivo de uso individual, y desde el punto de vista de la intervención en emergencias NBQ hay que tener en cuenta para qué está diseñado el EPI o, lo que es lo mismo, contra qué protege y en qué medida protege, ya que no es lo mismo un incidente químico, que uno biológico; si éste está en forma de vapor o si se trata de un líquido presurizado; o si por el contrario se trata de partículas, con lo que todos estos factores determinan la elección del EPI. Entonces hay que plantear que en un incidente NBQ sólo se podrán utilizar equipos de categoría III, ya que protegen de forma temporal, más o menos limitada –en función del tipo de traje–, frente a aerosoles sólidos/líquidos o contra gases irritantes, peligrosos, tóxicos o radiotóxicos.

 

En relación con lo anterior, un aspecto importante es que, debido a la variabilidad técnica y de diseño, e incluso conceptual de los diferentes equipos de protección corporal, se han establecido criterios normalizados de requisitos y ensayos que deben superarse para incluirlos en una u otra categoría y tipo de protección, tanto a nivel nacional (Agencia Española de Normalización, con las Normas UNE), como internacional (Comité Europeo de Normalización, con las Normas EN y la Organización Internacional de Normalización con las Normas ISO) (fig. 1 y tabla 1).

 

 

Ropa de protección

 

La ropa de protección se clasifica en función del riesgo específico para cuya protección está destinada (norma UNE-EN 340). Los más importantes desde el punto de vista que nos ocupa son la ropa de protección frente al riesgo químico y/o biológico y frente a la contaminación radiactiva.

 

A la hora de elegir la ropa de protección, hay que categorizar el riesgo, no sólo en función del diseño, sino en función de la composición y del “índice de protección” (en función del “tiempo de paso”), dependiendo del material, de su estado físico y del compuesto a evaluar25.

 

Para los trajes de protección química y biológica, se establece la clasificación incluida en la tabla 1. Para ello, el tipo 1 es el más hermético y el tipo 6, el menos hermético.

 

En un escenario biológico sólo se utilizaran equipos de categoría III, tipos 3B a 6B, en función del escenario, de acuerdo con los criterios marcados en la norma EN 14126:2003 de trajes de protección frente a sustancias biológicas (la “B” indica que estos equipos están certificados frente a riesgo biológico) (tabla 1 y fig. 3)26-28. Mientras que en un escenario radiológico, donde haya riesgo de irradiación, se utilizarán equipos de protección frente a la radiación dotados de blindaje.

 

 

Tabla 1.  Clasificación de trajes de protección química y biológica. (Clic sobre la tabla para ampliar) 

Tabla 1. Clasificación de trajes de protección química y biológica.

 

Figura 3.  Equipos de protección individual frente a riesgo biológico.

Figura 3.  Equipos de protección individual frente a riesgo biológico.

 

 

Para alcanzar un grado de protección mayor y con la finalidad de obtener una “estanqueidad” mayor en las uniones del traje, en caso de no estar integrados de fábrica, con los guantes, las botas o la máscara, se utiliza una cinta, normalmente adhesiva, que mejora esa “unión”. Pero hay que tener en cuenta que esas cintas adhesivas deben haber superado los ensayos de protección, ya que, en caso contrario, puede suceder que no cumplan con el objetivo para el que se utilizan.

 

En cuanto al diseño de los trajes de intervención en incidentes NBQ, un aspecto relevante es que sean lo más confortables posible, ya que presentan el problema de que, al ser más o menos impermeables a la penetración del contaminante, también lo son frente a la transpiración, con lo que su uso, incluso en períodos cortos, puede contribuir a la aparición del golpe de calor. Por este motivo el entrenamiento resulta fundamental para reducir la probabilidad de aparición de esta afección.

 

 

Calzado de protección

 

El calzado resistente a productos químicos, como botas o cubrebotas, puede ser de dos tipos29:

  • Calzado resistente a productos químicos fabricado con cuero, caucho o materiales poliméricos (clasificación I de calzado30).
  • Calzado con alta resistencia a productos químicos, que no deben estar fabricados con cuero (clasificación II).

Cada uno de estos dos tipos se pueden incluir en las tres categorías del calzado: seguridad, protección y trabajo, cuya protección es creciente en función de la incorporación o no de elementos para proteger al usuario de riesgos que puedan dar lugar a accidentes (protección contra impactos o compresión).

 

A la hora de utilizar calzado de protección, hay que realizar una evaluación adecuada de riesgos para decantarse por la opción más favorable, sin utilizar bajo ningún concepto un modelo de calzado cuando no proteja frente a un determinado riesgo y siempre siguiendo las instrucciones de uso. No es obligatorio que esté marcado con el pictograma que indica protección frente a productos químicos, pero en caso de que así fuera, debe ser el normalizado (figura 1).

 

 

Guantes de protección

 

Los guantes de protección son cualquier elemento de protección que cubra la mano, así como el brazo, de un modo total o parcial, contra los posibles daños que pueden existir como consecuencia de la absorción dérmica de sustancias peligrosas, químicas, radiactivas o no, infecciosas, así como contra las quemaduras químicas31. Desde el punto de vista que nos ocupa, se excluyen los mitones y los guantes parciales, porque no cumplen el objetivo último de la protección individual en incidentes NBQ.

 

Los guantes pueden ser monocapa o multicapa, estériles o no, con uno o varios materiales, en función de su diseño y composición frente a un único riesgo, o ser polivalentes, incluido el riesgo mecánico, el frío, calor o corte, en función de los ensayos superados. De hecho, los guantes de protección química también lo pueden ser frente a microorganismos, o frente a contaminación radiactiva y/o radiación ionizante, o combinaciones de ellos.

 

Así, hay guantes de protección contra la contaminación radiactiva y la radiación ionizante (excluida la radiación X). Frente a la radiación ionizante, el guante puede contener plomo u otros elementos pesados para actuar como atenuante32.

 

En relación con la protección frente a microorganismos, a nivel europeo, los guantes de protección se consideran como productos de uso dual, ya que están destinados a usarse como EPI y como producto sanitario. Por otro lado, fruto de los criterios de armonización, se establece que los guantes de protección incluyen, aunque no tiene porque ser a la vez, tanto la protección contra microorganismos, como la protección contra productos químicos. Esto tiene una importancia capital, ya que si el guante protege únicamente contra microorganismos, se considerará de categoría II e irán marcados con el pictograma de protección contra el riesgo por microorganismos. Mientras que, si además es de protección química, se considerará de categoría III y llevará el marcado CE preceptivo (fig. 1)33,34.

 

Deben estar marcados con el pictograma específico, en función de su comportamiento en los test de resistencia a la permeación35. En la NTP 748 se explica que “…los códigos «A», «D» y «F» designan los compuestos químicos para los cuales se ha obtenido al menos clase 2 en el ensayo de resistencia a la permeación. La norma UNE-EN 3741:2004 incluye una lista de 12 sustancias químicas ba las que se ha asignado una letra desde la «A» a la «L» (fig. 4, 1a y 1b). Para que un guante sea considerado de protección química, ha de pasar el ensayo de resistencia a la permeación, con clase mínima 2, para al menos tres de los compuestos de la lista, al margen de todos los demás compuestos para los que el fabricante desee ensayar sus guantes….”36.

 

Figura 4.  Caracterización de guantes de protección.

Figura 4.  Caracterización de guantes de protección. (Clic sobre la imagen para ampliar)

 

 

En la tabla 2 se puede ver una comparativa de alguno de los diferentes compuestos utilizados en la confección de los guantes de protección. Es importante resaltar que la protección conseguida está en función de su composición, ya que se puede conseguir mayor protección uniendo dos materiales. Para alcanzar el objetivo deseado hay que realizar una elección adecuada, lo más polivalente y completa posible, de los guantes. A la hora de elegir el modelo adecuado de guante, es fundamental observar las leyendas impresas (categoría y marcado CE), los pictogramas, así como las claves impresas en los guantes.

 

 

Tabla 2.  Tabla comparativa de guantes de protección en función de su composición.
(Clic sobre la tabla para ampliar)

Tabla 2. Tabla comparativa de guantes de protección en función de su composición.

 

 

Por otro lado, para aumentar la confortabilidad del usuario en algunos equipos de protección individual (EPI militar o el EPI tipo A americano), se incluye un doble guante, uno interno de algodón y otro externo de un polímero específico, como puede ser el butilo37.

 

 

Protectores oculares


Cuando en un incidente NBQ no se considere necesario la utilización de máscaras completas como equipo de protección respiratoria, se debe considerar la necesidad de proteger los ojos frente a salpicaduras o gotas38.

 

En incidentes NBQ, se utilizarán protectores oculares de dos tipos: a) gafas integrales frente a gotas (campo de uso 3), o b) pantallas faciales frente a salpicaduras (campo de uso 3), en función del objetivo buscado de hermeticidad o de cobertura39.

 

 

Criterios de elección de equipos de protección

 

Uno de los aspectos más importantes para el personal de emergencias que se plantea ante la intervención en un incidente NBQ es si hay riesgo en ella, un potencial de riesgo que determina la necesidad o no de intervenir con el EPI, en función de los resultados de los sistemas detectores/identificadores o de las claves epidemiológicas o sintomatológicas para poder ayudar en la decisión del uso y tipo de protección.

 

En la figura 5 se puede ver el árbol de decisiones de los EPI40. De esta manera, cuando el agente está en forma de gas o vapor, el personal de intervención deberá utilizar un equipo tipo 1a o 2 (diseño encapsulado impermeable o no a fugas) con equipo de respiración autónoma (ERA), interno o externo, respectivamente. Si el agente se encuentra en forma de partículas (biológicas o radiactivas), se utilizarán trajes de tipo 5. Por el contrario, si se trata de un agente líquido a chorro a presión, se utilizará un traje de tipo 3; pero si está pulverizado, se utilizará uno de tipo 4; mientras que si hay riesgo de salpicaduras en la intervención, se deberá utilizar un traje de tipo 6.

 

Figura 5.  Criterios de elección de los equipos de protección.

Figura 5.  Criterios de elección de los equipos de protección. (Clic sobre la imagen para ampliar)

 

 

Estos criterios determinan que, antes de realizar una intervención, es obligatorio realizar una evaluación adecuada del escenario operativo para no poner en peligro al personal de intervención, así como primar el principio de precaución.

 

Excepto en los trajes de tipo 1, que precisan ERA como EPR, en el resto de trajes se pueden utilizar tanto ERA, como máscaras, semimáscaras o cualquier EPR dotado con un filtro específico al riesgo.

 

La gran mayoría de los servicios de emergencia médica se decantan por trajes de categoría III de tipo 3 o 5, que pueden tener integrados o no el EPR, con trajes reutilizables o desechables, incluidos en mochilas o estando en dotación en unidades específicas de intervención (fig. 6). Aunque hay que tener en cuenta que –en función de un criterio de economía de costes– parece razonable incluir como dotación los trajes tipos 3, ya que al proteger frente a líquidos a presión, por definición protegen contra líquidos pulverizados, salpicaduras y partículas. Un aspecto relacionado es la “necesidad” de tratar de conseguir la compatibilidad de los diferentes equipos de protección individual, ya que, en caso contrario, sucedería que no se podría realizar una adecuada gestión logística interservicios en un incidente NBQ (figura 6 B1 y B2).

 

Figura 6.  Equipos de protección individual reutilizables y desechables con equipos de protección respiratoria integrados o no.

Figura 6.  Equipos de protección individual reutilizables y desechables con equipos de protección respiratoria integrados o no.

 

  

 

Puntos clave

 

¿Qué modelos de equipo de protección individual (EPI) deben utilizarse en un incidente nuclear-biológico-químico (NBQ)? y ¿en qué categoría están incluidos?
Los modelos de EPI, de diseño complejo, destinados a proteger al usuario de todo peligro mortal o que puede dañar gravemente y de forma irreversible la salud –sin que se pueda descubrir a tiempo su efecto inmediato– están incluidos en la categoría III.


¿Cuándo deben utilizarse los trajes encapsulados?
Cuando se desconoce la concentración y el estado físico del agente/la sustancia diseminado/a y se tiene que trabajar con la máxima protección.


¿Por qué es fundamental caracterizar el riesgo o los riesgos en un incidente NBQ?
Porque permite adoptar el nivel de protección individual más adecuado en función del riesgo.


¿Cuál es el beneficio y la finalidad de utilizar protección corporal?
La protección corporal aumenta la posibilidad de supervivencia del individuo sometido a un ambiente tóxico o contaminado, y le permite continuar con su actividad al disminuir el riesgo para su salud. Pero no hay que olvidar que podemos disponer del mejor equipo de protección (respiratoria o corporal) que, si no se sabe utilizar, la consecuencia razonable es que se produzcan accidentes, lo cual complica más la intervención en una emergencia.


¿Cuál es el tipo de protección corporal más utilizado por los servicios de emergencia médica?
Los trajes tipo 3, ya que al proteger frente a líquidos a presión, protegen por definición contra líquidos pulverizados, salpicaduras y partículas.

  

 


 

Bibliografía

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  40. Cohen Gómez E. Nota Técnica de Prevención 929. Ropa de protección contra productos químicos. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.
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PUESTA AL DÍA

Inmovilización cervical selectiva basada
en la evidencia

Juan José García García

DUE. SAMU Asturias. Oviedo. España.

 

Introducción

 

El control cervical manual y la colocación de un collarín son imprescindibles en el abordaje inicial de un traumatizado, pero la inmovilización sistemática y el traslado posterior con collarín cervical de todos los accidentados es una práctica que no se sustenta a la luz de la evidencia científica publicada. Esta revisión se propone examinar las herramientas de decisión validadas internacionalmente para determinar a qué pacientes hay que inmovilizar para el traslado y a cuáles no, así como los algoritmos de actuación elaborados a partir de ellas.

 

La primera acción a realizar en todo paciente traumatizado es el control cervical manual. Aunque la frecuencia de presentación de lesiones medulares tras un traumatismo es baja (40 personas por millón, con 12.000 nuevos casos al año en Estados Unidos1), sus efectos potenciales son catastróficos, y también lo es una inmovilización y una movilización incorrectas de estos pacientes (fig. 1). Se estima que entre un 3 y un 25% de todas las lesiones medulares se producen después del accidente, durante el abordaje inicial o el traslado al hospital, y hay amplia evidencia de lo perjudicial que resulta el manejo inadecuado de estos pacientes2. Por tanto, es fundamental ser muy escrupulosos en este aspecto de la atención al traumatizado, no sólo en la asistencia in situ, sino también durante toda la cadena asistencial, hasta que se descarte mediante un estudio radiológico la existencia de afección vertebral o medular en el ámbito cervical.

 

Figura 1.  La inmovilización cervical, cuando esté indicada, ha de ser completa.

Figura 1.  La inmovilización cervical, cuando esté indicada, ha de ser completa.

 

 

Pero la asistencia correcta al paciente traumatizado no puede limitarse, cuando la realiza personal cualificado y experto, a la simple aplicación del axioma que afirma que “todo traumatizado tiene una lesión de columna hasta que se demuestre lo contrario”. No cabe duda de que éste es muy útil para el abordaje inicial en el lugar del traumatismo, cuando la falta de información exacta sobre su carácter y las posibles lesiones suponen que lo más adecuado y sencillo sea adoptar todas las precauciones posibles para minimizar la lesión primaria y evitar la aparición de lesiones secundarias. Sin embargo, no es tan fácil si aspiramos a prestar una asistencia sanitaria de calidad, determinar con precisión, cuando sometemos al paciente a una valoración previa al traslado, a qué pacientes accidentados es necesario inmovilizar la columna vertebral. Así, no hay duda en los que presentan lesiones muy evidentes o están inconscientes cuando llegan los equipos asistenciales, pero en muchas ocasiones tendremos que evaluar a pacientes víctimas de un traumatismo que están aparentemente sanos y nos corresponderá a nosotros decidir si procedemos a inmovilizar su columna vertebral o no.

 

La cuestión no es baladí, porque la inmovilización vertebral no es en absoluto un procedimiento inocuo. Diversos estudios han demostrado que la simple colocación de un collarín cervical provoca efectos secundarios, como aumento de la presión intracraneal3-5, aumento del riesgo de aspiración6 y dolor en la región cervical en pacientes sin lesiones7. Para intentar evitar la iatrogenia secundaria a la inmovilización, conviene conocer de qué herramientas disponemos, a la luz de la evidencia científica disponible, para determinar qué pacientes deben ser inmovilizados tras presentar un traumatismo y cuáles no deberían serlo.

 

La bibliografía anterior al año 2000 consideraba siempre el mecanismo lesional como variable independiente para determinar a qué pacientes era necesario inmovilizar y luego someter a exploración radiológica, de forma que a todas las personas que presentaban ciertos tipos de accidentes se les sometía siempre a una inmovilización vertebral. A comienzos del siglo xxi la situación cambió a raíz de la publicación de dos estudios. En julio de 2000 se dio a conocer el estudio NEXUS (del inglés National Emergency X-Radiography Utilization Study)8. A partir de investigaciones previas se había establecido que los pacientes que habían presentado un traumatismo con un objeto contundente (blunt trauma) y cumplían ciertos criterios tenían una probabilidad baja de tener una lesión cervical clínicamente significativa, y, por lo tanto, no era necesario someterlos a una exploración radiológica de la zona. Estos criterios eran: a) ausencia de dolor en la columna cervical; b) ausencia de clínica neurológica focal; c) nivel de conciencia normal; d) no hallarse bajo el efecto de sustancias tóxicas, y e) ausencia de otra lesión dolorosa que pudiese, al desviar la atención del paciente, enmascarar la presencia de dolor en la región cervical. Para validar estos criterios se desarrolló un estudio prospectivo y observacional en 21 centros sanitarios de Estados Unidos, en el que, tras analizar las radiografías de 34.069 pacientes que habían presentado blunt trauma, se determinó que si se aplicaban los criterios arriba indicados –conocidos como Nexus Low-Risk Criteria (NLC)– la tasa de error era de 1 cada 4.000 pacientes. Dos años después, en 2002, apareció un segundo estudio, canadiense, que quería definir los criterios por los cuales había de guiarse la realización de pruebas radiológicas a pacientes traumatizados estables y alerta (Glasgow 15) en los que se sospechase daño cervical9. Después de evaluar a 8.924 pacientes de estas características para 20 variables clínicas se elaboró un protocolo, conocido como Canadian C-spine Rule (CCR), para evaluar el riesgo de lesión en los pacientes que cumplan las condiciones arriba citadas. Finalmente, en diciembre de 2003 se publicó un estudio desarrollado en 9 hospitales canadienses que comparó ambas herramientas de decisión en 8.283 pacientes y llegó a la conclusión de que el CCR era más sensible y específico que el NLC10.

 

El desarrollo de estas herramientas de decisión, y su validación posterior, las ha convertido en referentes a la hora de determinar qué pacientes accidentados deben ser inmovilizados. Así, la guía de práctica clínica del manejo del paciente con lesión vertebral o medular de la American Association of Neurological Surgeons (AANS), publicada en marzo de 2013, recomienda:

  • Proceder a la inmovilización in situ de los pacientes en los que se sospeche, por el mecanismo lesional, por las lesiones que se observen en la exploración o porque su estado no nos permita una correcta valoración, la presencia de una lesión cervical.
  • La clasificación de los pacientes in situ, por parte de profesionales cualificados y entrenados, para determinar cuáles deben ser inmovilizados para el traslado a un centro sanitario y cuáles no.
  • No inmovilizar a los pacientes traumatizados que: están despiertos y alerta y no están intoxicados; no presentan dolor o sensibilidad marcada en la región cervical; no presentan alteraciones sensitivas o motoras a la exploración, y que no presentan heridas importantes asociadas que puedan alterar su percepción del dolor cervical11.

Estas recomendaciones, muy generales, no establecen en detalle cuáles son los mecanismos lesionales que indican siempre la inmovilización, ni tampoco cuáles son los signos concretos que nos deben llevar a descartar la inmovilización para el traslado de un paciente accidentado. Para intentar aclararlo, vamos a analizar en detalle ambas herramientas de decisión. A pesar de plantear algunos problemas de interpretación, estas dos herramientas son las únicas validadas científicamente y las que deberían servirnos de guía, cuando nos hallemos ante un paciente traumatizado sin indicación clara de inmovilización, para tomar una decisión. Así, independientemente de por cuál optemos, no debemos olvidar que, como se recoge en los criterios de ambas, el mecanismo lesional, aunque hay que tenerlo en cuenta como posible predictor de la presencia de lesiones cervicales, en ningún caso es el único factor a valorar para proceder a la inmovilización espinal de un paciente; y que la tan frecuente inmovilización sistemática y el traslado posterior con collarines cervicales de todas las víctimas de un traumatismo, con independencia de su estado, es una práctica que no se sustenta a la luz de la evidencia científica publicada y, por ello, debe evitarse, porque la aplicación de criterios de inmovilización espinal selectiva ya ha demostrado su efectividad. Así, en un estudio prospectivo de 4 años de duración, realizado en 13.357 pacientes, se demostró: que los algoritmos de decisión, basados en el NLC, tenían un 92% de sensibilidad; que ninguno de entre el 8% restante de los pacientes presentó daño medular, pese a no haber sido inmovilizado; y que la tasa de sobreinmovilización (pacientes que no tenían indicación de inmovilización, pero les fue practicada por las dudas del personal sanitario sobre la conveniencia de hacerlo) fue de un 12%12. Y otro, que analizó la actuación de los paramédicos de un Servicio de Emergencias Médicas (SEM) antes y después de implementar la inmovilización espinal selectiva, concluyó que el número de pacientes inmovilizados había disminuido un 33%13.

 

Según se recoge en los manuales de procedimientos de diversos SEM14, la manera adecuada de proceder incluye: la colocación temprana de un collarín a todos los pacientes cuyo mecanismo lesional sugiera la posibilidad de presentar una lesión cervical; y la reevaluación previa al traslado, con retirada del collarín, a los que cumplan con los criterios de alguna de las herramientas de decisión que pasamos a estudiar con más detalle.

 

 

NEXUS Low-Risk Criteria (NLC)

 

De acuerdo con los criterios del estudio NEXUS, está indicada la realización de un estudio radiológico de la columna cervical a todos los pacientes que hayan presentado un traumatismo, excepto a los que cumplan con todos los criterios siguientes:

  • Ausencia de dolor en la columna cervical. Se considera que hay dolor óseo en el raquis cervical si el paciente refiere dolor a la palpación de la columna cervical en la línea media de ésta, desde la nuca hasta la prominencia de la primera vértebra torácica, o si muestra dolor a la palpación de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales.
  • Ausencia de evidencia de hallarse bajo la influencia de tóxicos. Se considera que un paciente está bajo la influencia de tóxicos si: reconoce, o alguien afirma haber presenciado, la ingesta de algún tóxico (drogas, alcohol, etc.); presenta evidencias de intoxicación (fetor etílico, lenguaje mal articulado, ataxia, dismetría u otras señales de afectación del cerebelo), o presenta un comportamiento compatible con la ingesta de tóxicos. También si da positivo en alguna prueba que mida el consumo de alcohol u otras drogas que afecten al nivel de conciencia, y si se le han administrado fármacos que puedan alterar éste durante la asistencia previa a la evaluación.
  • Nivel de conciencia normal. Se considera que está alterado cuando el paciente tiene un Glasgow de 14 o menos o presenta: desorientación en espacio, tiempo o persona; un déficit de memoria a corto plazo; una respuesta lenta o inapropiada frente a estímulos externos; una reacción aguda de estrés; o algún otro signo de alteración de la conciencia.
  • Ausencia de déficit neurológico focal, ni motor ni sensitivo, en la exploración física.
  • Ausencia de otras lesiones dolorosas que desvíen su atención y enmascaren un posible dolor en la región cervical. Es imposible definir con precisión cuáles son estas heridas. Hay cierto consenso en incluir dentro de ellas, al menos: las fracturas de huesos largos; las heridas viscerales que requieran atención quirúrgica; laceraciones importantes, desgarros o aplastamientos de extremidades o partes de ellas; quemaduras importantes, o cualquier otra herida que cause impotencia funcional o que el médico considere que tiene la capacidad de interferir con la capacidad del paciente de apreciar otras lesiones.

Aunque, como vemos, alguno de los criterios son difíciles de definir y se prestan a la interpretación, muchos SEM estadounidenses los emplean como base para elaborar sus algoritmos de decisión. Incluimos aquí el utilizado por el SEM del Estado de Maine, que es el pionero en la práctica de la inmovilización espinal selectiva en el ámbito extrahospitalario en Estados Unidos. Su algoritmo es aplicable a todos los pacientes, excepto: a) los que tienen síndrome de Down, que presentan más riesgo de presentar inestabilidad atlanto-axial; b) los pacientes pediátricos, que presentan una incidencia mayor de SCIWORA (lesión de la columna cervical en ausencia de alteraciones radiográficas) que la población adulta; c) los pacientes con afecciones que puedan causar fracturas patológicas (metástasis óseas, osteogénesis imperfecta), y d) los pacientes mayores de 60 años, por el riesgo de que presenten artritis degenerativa de la columna cervical. En cuanto a los mecanismos lesionales que pueden producir con más frecuencia lesiones vertebrales cervicales, se incluyen: a) traumatismos en sentido axial (p. ej., una zambullida); b) traumatismos por objeto contundente (sobre todo cuando afectan a cabeza y cuello); c) accidentes de circulación (tanto los de cualquier tipo de vehículo de motor, como los de bicicleta), y d) caídas desde una altura superior a un metro. Las caídas desde la altura del paciente en bipedestación deben ser también incluidas en este grupo si afectan a pacientes mayores de 60 años o con lesiones vertebrales previas. A partir de estas premisas, y teniendo siempre en cuenta que en caso de duda se debe proceder a la inmovilización espinal del paciente, se aplica el protocolo de decisión (fig. 2).

 

Figura 2.  Maine EMS Spinal Assessment Protocol (Protocolo de valoración de la columna vertebral del Servicio de Emergencias Médicas del Estado estadounidense de Maine).

Figura 2.  Maine EMS Spinal Assessment Protocol (Protocolo de valoración de la columna vertebral del Servicio de Emergencias Médicas del Estado estadounidense de Maine).
* Lo es si no está tranquilo, cooperador, sobrio y alerta.
** Se incluyen todas aquellas que, por ser dolorosas, puedan enmascarar un posible dolor a nivel cervical.
(Clic sobre la imagen para ampliar)

 

 

 

The Canadian C-spine Rule (CCR)

 

Por su parte, el CCR considera como mecanismos lesionales peligrosos: la caída desde una altura superior a un metro o cinco escalones; un traumatismo axial sobre la cabeza (p. ej., una zambullida); los accidentes de vehículos a motor a gran velocidad (más de 100 km/h), aquéllos en los que hay vuelco del vehículo y aquéllos en los que el paciente sale despedido del vehículo; los accidentes de autocaravana, y las colisiones en bicicleta. El algoritmo está siendo evaluado para generalizar su utilización como herramienta de decisión para determinar la necesidad de una inmovilización vertebral por los paramédicos canadienses15, e incluye también la recomendación de proceder a la inmovilización en caso de duda (fig. 3).

 

Figura 3.  The Canadian C-Spine Rule.

Figura 3.  The Canadian C-Spine Rule.
* Se excluyen: los alcances que proyectan al vehículo contra tráfico que circula en otra dirección; los alcances por vehículos a alta velocidad, camiones o autobuses; los que producen vuelco del vehículo.
(Clic sobre la imagen para ampliar)

 

 

 

Puntos clave

  • La presencia de lesiones medulares después de un traumatismo, aunque poco frecuente, tiene efectos catastróficos para el accidentado. Hasta el 25% de todas ellas se producen por una movilización incorrecta, por lo que hay que ser muy escrupulosos en el manejo de estos pacientes.
  • La inmovilización vertebral presenta efectos secundarios, por lo que no debe realizarse de forma indiscriminada. La práctica clásica de usar el mecanismo lesional como único criterio para colocar un collarín cervical está superada por la evidencia científica y debe abandonarse.
  • La publicación de los estudios National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) y The Canadian C-spine Rule (CCR) nos proporciona unas herramientas de decisión que, desarrolladas en los algoritmos correspondientes, nos permiten realizar con garantías una inmovilización cervical selectiva de los pacientes afectados por un traumatismo.

 

 


 

 

Bibliografía

  1. NSCISC Spinal cord injury facts and figures at a glance, February 2013. Disponible en: https://www.nscisc.uab.edu/PublicDocuments/fact_figures_docs/Facts%202013.pdf.
  2. Hadley MN, Walters BC, Grabb PA, et al. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery. 2013;72(Suppl 2):22.
  3. Craig GR, Nielsen MS. Rigid cervical collars and intracranial pressure. Intensive Care Medicine. 1991;17:504-5.
  4. Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury-International Journal of the Care of the Injured. 1996;27:647-9.
  5. Hunt K, Hallworth S, Smith M. The effects of rigid collar placement on intracranial and cerebral perfusion pressures. Anesthesia. 2001;56:511-3.
  6. Butman AM, Schelble DT, Vomacka RW. The relevance of the occult cervical spine controversy and mechanism of injury to pre-hospital protocols: a review of the issues and literature. Prehospital Disaster Med. 1996;11:228-33.
  7. Chan D, Goldberg R, Tascone A, Harmon S, Chan L. The effect of spinal immobilization on healthy volunteers. Ann Emerg Med. 1994;23:48-51.
  8. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med. 2000;343:94-9. Fe de erratas en: N Eng J Med. 2001;344:464.
  9. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001;286:1841-8.
  10. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, Brison R, Schull MJ, Rowe BH, et al. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med. 2003;349:2510-8.
  11. Theodore N, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, et al. Prehospital cervical spinal immobilization after trauma. Neurosurgery. 2013;72(Suppl 2):22-34.
  12. Domeier RM, Frederiksen SM, Welch K. Prospective performance assessment of an out-of-hospital protocol for selective spine immobilization using clinical spine clearance criteria. Ann Emerg Med. 2005;46:123-31.
  13. Muhr MD, Seabrook DL, Wittwer LK. Paramedic use of a spinal injury clearance algorithm reduces spinal immobilization in the out-of-hospital setting. Prehosp Emerg Care. 1999;3:1-6.
  14. Fisher JD, Brown SN, Cooke MW, ed. UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines. London: Department of Health, Social Services and Public Safety; 2006. p. 294.
  15. Vaillancourt C, Charette M, Kasaboski A, Maloney J, Wells GA, Stiell IG. Evaluation of the safety of C-spine clearance by paramedics: design and methodology. BMC Emerg Med. 2011;11:1.
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SEGURIDAD

Primera atención sanitaria y medidas de seguridad en una estación de esquí. Papel del pister-socorrista

Leticia Nova Parareda

Pister-socorrista. Grandvalira. Principat d’Andorra.

 

Figura 1.  Trineo con cadenas. Este tipo de trineos lo maneja una sola persona y es el propio pister-socorrista el que frena el trineo. En caso de mucha pendiente o hielo, se suelta la cadena.

 

 

En una estación de esquí el dispositivo sanitario empieza por los pisters o pisteros, que son los primeros en llegar a la víctima accidentada, realizan los primeros auxilios e inmovilizaciones y proceden a bajar al accidentado hacia el centro de atención sanitaria, donde se encuentra un médico y personal de enfermería. En función de cada estación de esquí, el accidentado es tratado en el mismo centro –si dispone de un dispositivo de rayos X– o es trasladado al centro sanitario más próximo.

 

Los equipos de pisters-socorristas suelen tener unos 10 integrantes, repartidos en un jefe de pistas, un segundo de pistas –que hace las funciones de jefe de pistas cuando el primero dispone de descanso semanal–, responsables de sector –que son los que se encargan de cada sector de la estación en estaciones de esquí con muchos kilómetros de pista– y pisteros rasos –sin ningún cargo de responsabilidad sobre los otros miembros del equipo.

 

La cualificación mínima sanitaria que deben tener son conocimientos en primeros auxilios, además de un nivel alto de esquí. Después las propias estaciones de esquí son las que envían al personal a formarse en cursos específicos (en España vía la Associació Catalana d’Estacions d’Esquí i Activitats de Muntanya o el Instituto Nacional de las Cualificaciones). En Andorra, se accede a la formación francesa.

 

Normalmente se llevan a cabo, además, cursos especializados en rescate y socorrismo en montaña, con miembros de rescate de montaña de la Guardia Civil, del Cuerpo de Bomberos, Mossos d’Esquadra, etc.

 

 

Material sanitario y de evacuación

 

Respecto al material que utiliza el pister-socorrista, al trabajar en condiciones extraordinarias –de mucha pendiente, meteorología adversa y extrema, en muchos casos– se intenta que sea un material fácil de manipular con guantes, pero en su gran mayoría se trata de material que todo sanitario conoce, como férulas de vacío para inmovilizar extremidades inferiores y politraumáticos, o fracturas de fémur; triángulos para inmovilizar extremidades (para lesiones más graves donde sospechamos de lesiones medulares usamos el colchón de vacío). Además, disponemos de camilla de cuchara o de tijera, dispositivo de extricación de Kendrick, mochila de oxígeno y desfibrilador externo automático (DEA).

 

En la mochila llevamos un botiquín para primeras curas, pocket mask, dispositivo ARVA (dispositivo de búsqueda para víctimas en avalanchas), pala y sonda para actuar en casos de aludes o avalanchas.

 

Para el transporte usamos barquetas o trineos, semejantes a la camilla-nido que vemos en ambientes urbanos, pero con una configuración y medidas específicas para trabajar en la nieve (fig. 1). También, en función de cada estación, se utilizan las motos de nieve, mucho más rápidas y seguras, pero con ciertas limitaciones.

 

Figura 1.  Trineo con cadenas. Este tipo de trineos lo maneja una sola persona y es el propio pister-socorrista el que frena el trineo. En caso de mucha pendiente o hielo, se suelta la cadena.

Figura 1.  Trineo con cadenas. Este tipo de trineos lo maneja una sola persona y es el propio pister-socorrista el que frena el trineo. En caso de mucha pendiente o hielo, se suelta la cadena. 

 

 

Para mover las barquetas se precisan dos pisters (fig. 2). El trineo lo puede manejar uno solo, pero en caso de mucho hielo, otro compañero debe frenar el vehículo con una cuerda. Los trineos cuentan con un sistema de frenado, pero en las barquetas es el propio pister el que hace de freno, a pesar de que algunas barquetas llevan cadena para frenar en nieve dura o hielo.

 

Figura 2.  Dos pisters bajan al accidentado en barqueta. Este sistema requiere siempre de dos socorristas.

Figura 2.  Dos pisters bajan al accidentado en barqueta. Este sistema requiere siempre de dos socorristas. 

 

 

Atención en pista


La jornada empieza con la apertura de pistas, donde se asigna una pista o dos por pistero. Antes de abrir la estación pasamos por la zona asignada para identificar los posibles riesgos que podrían provocar un accidente en un esquiador, como por ejemplo, si hay placas de hielo, las balizamos debidamente; también instalamos las señales fijas de la pista para indicar un cruce de caminos o un aviso de disminuir la velocidad, etc.

 

Una vez abiertas las pistas, nos quedamos de guardia en varios puntos fijos ya asignados (fig. 3) –normalmente en el punto más alto de la estación–, con un mínimo de dos personas en días de gran afluencia de gente. El resto de personal se va turnando las patrullas de guardia. También se realizan vigilancias dinámicas en la pista de carácter preventivo, para ayudar en caso de que algún esquiador lo necesite, auxiliar a un accidentado o realizar trabajos, como palear la nieve que haya podido posarse sobre los cañones de nieve después de una nevada.

 

 

Figura 3.  Puesto de atención e información a los esquiadores. Lugar donde se tienen preparadas las barquetas para utilizar en caso de accidente.

Figura 3.  Puesto de atención e información a los esquiadores. Lugar donde se tienen preparadas las barquetas para utilizar en caso de accidente.

 

 

Cuando nos informan de un accidente a través de la radio, uno de los pisters desciende hasta el lugar del incidente para valorar la situación. Normalmente se trata de uno de los que está de guardia, pero si hay algún pister patrullando cerca de la zona del incidente, avisa a los de guardia para que no bajen y se acerca él para hacer una valoración del accidentado, en la que se intenta recabar toda la información posible sobre el accidente. Así, se hace una primera exploración, se señaliza la zona de forma preventiva y, si fuera necesario, se pide todo el material para trasladar al accidentado al centro médico, y también se informa al segundo de pistas. Para continuar con el protocolo de evacuación, el compañero de la permanencia de guardia baja con la barqueta y, una vez llega al lugar del accidente, se procede a inmovilizar al accidentado, lo colocamos en la barqueta y lo bajamos. Al ponernos en marcha con la barqueta, informamos al centro médico acerca del accidentado, y el tiempo estimado de llegada.

 

Evidentemente, cuando el tiempo lo permite, en la permanencia de guardia se hacen labores de atención al cliente y se informa de las condiciones de las pistas, del nivel necesario para descender por las pistas, o se realizan pequeñas curas que no requieren atención en un centro médico.

 

 

Sistemas preventivos en la pista

 

En pistas tenemos varios sistemas preventivos, normalmente pancartas, carteles, balizas, piquetes, etc.

 

Las pancartas se usan como elemento fijo para marcar peligros, como cruces de caminos, cambios de rasantes, zona de debutantes, etc., las cuales acostumbran ser de color naranja, para que en días de poca visibilidad se vean bien.

 

Los piquetes –también llamados balizas de señalización o pértiga de colores–, los hay de dos tipos: a) los que marcan los límites de la pista, que son del color de la pista, y b) los de peligro, que son negros y amarillos, y se usan para delimitar peligros que puedan haber aparecido durante la noche, como acumulaciones de nieve por ventiscas, caras nortes, pequeños desprendimientos, cortes de la máquina pisa la nieve, placas de hielo, piedras, etc.

 

En los elementos fijos, como cañones de nieve o pilonas de los telesillas, a principio de temporada se colocan colchonetas para proteger a los esquiadores de posibles impactos en caso de accidente; acostumbran ser de colores vivos para que en días de poca visibilidad los esquiadores vean los obstáculos. Estas colchonetas requieren mantenimiento, ya que cuando nieva se han de “levantar” (es decir, palear), sacar la colchoneta si está muy enterrada, proceder a tapar el agujero y volver a colocarla en su sitio (fig. 4).

 

Figura 4.  Los días de riesgo 5 de aludes no se abre la estación por seguridad, pero los pisters siguen trabajando en la parte baja de la estación para reparar redes o subir colchones de protección que hayan podido quedar enterrados, en el caso de que haya nevado mucho.

Figura 4.  Los días de riesgo 5 de aludes no se abre la estación por seguridad, pero los pisters siguen trabajando en la parte baja de la estación para reparar redes o subir colchones de protección que hayan podido quedar enterrados, en el caso de que haya nevado mucho.

 

 

Las balizas son el número de pista, esto es, como el punto kilométrico de las carreteras, y sirven, en caso de accidente, para que el accidentado pueda dar su localización en la pista, y de este modo la asistencia sea más rápida.

 

 

Sistemas de alerta

 

Las alertas de accidentados nos llegan por varias vías. La más común es por radio, ya que cada pister lleva una radio. El personal de remontes de la base de la estación recibe la primera alerta: éste da el aviso por el canal de los pisters y aporta la máxima información posible de la persona que ha avisado, como puede ser el lugar del accidente, la posible lesión, etc.

 

Las alertas también pueden llegar a través del jefe de pistas. En los forfaits y mapas de la estación siempre hay un teléfono para accidentados, al cual responde el personal de oficinas, desde donde éstos llaman al jefe de sector y, a su vez, éste avisa por radio al segundo de pistas, que es quien localiza quién está más cerca y organiza a los pisters.

 

 


 

Bibliografía general

 

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TRANSPORTE SANITARIO Y EMERGENCIAS: UNA MIRADA HISTÓRICA

Dominique-Jean Larrey

José Ayoze Sánchez Silva

Dominique-Jean Larrey.

 

 

• Nombre completo: Dominique-Jean Larrey.

• Año y lugar de nacimiento: 1766, Beaudéan (Pirineos franceses).

• Dedicó su vida a: la cirugía militar, la medicina de guerra
   y la enseñanza de ambas.

• Aportación más importante: la organización sanitaria militar.

• Invento más importante: la ambulancia moderna.

• Contemporáneo de: Napoleón Bonaparte.

• Año y lugar de fallecimiento: 1842, Lyon.

 

 

 

 

Dominique-Jean Larrey fue un cirujano francés reconocido por sus grandes avances en el campo de la evacuación de heridos y la organización sanitaria militar, pero también por su contribución al avance de la cirugía en los campos de la cirugía vascular, torácica y neurocirugía, entre otros; creó nuevos procedimientos con la mejora de algunos ya existentes, y abandonó prácticas obsoletas. Los reconocimientos que recibió en vida fueron muchos, incluso Napoleón le legó 100.000 francos en su testamento y el emperador diría de él que era el hombre más virtuoso que había conocido 

 

Larrey en la batalla

Larrey en la batalla.

 

 

Dominique-Jean Larrey nació cerca de los Pirineos franceses en 1766. Quedó huérfano a temprana edad y pasó al cuidado de su tío, cirujano jefe en un hospital de Toulouse que le hizo estudiar medicina, ya que había demostrado ser un joven brillante. Su paso por la universidad fue muy exitoso y finalizó sus estudios con varios premios académicos.

 

Durante 6 meses sirvió en la Armada Francesa como cirujano en la fragata La Vigilante, que protegía a los pescadores franceses en las costas de Terranova, pero, debido a que no se acostumbró a la mar (a causa de sus continuos mareos), dejó el servicio militar.

 

Después de su breve paso por la Armada, de donde se licenció con una felicitación por su trabajo, capacidad organizativa y disciplina, para subsistir se dedicó a la docencia, dando cursos de anatomía y obstetricia en la École Practique des Hautes Études de la Universidad de París. Posteriormente ejerció como cirujano en diferentes hospitales parisinos durante el período de la Revolución Francesa, en la que participó activamente asistiendo a muchas manifestaciones populares.

 

En 1792 se casa con la hija del ministro de Finanzas del gobierno que surge de la Revolución, y unos meses más tarde se une de nuevo al ejército como cirujano en distintas campañas de las Guerras revolucionarias francesas, que enfrentarían a Francia contra diversas coaliciones de países de su entorno. Es ahí donde conoce a un joven comandante de artillería llamado Napoleón Bonaparte, con el que mantendría una estrecha relación durante los 18 años siguientes.

 

El ejército francés da un giro estratégico en la concepción de la guerra que se había desarrollado hasta el momento, con la introducción masiva de la artillería de campaña en la batalla de Valmy (septiembre de 1792), donde consigue una gran victoria sobre Austria y Prusia. La artillería de campaña está tirada por caballos, es muy rápida y maniobrable, por lo que puede llegar hasta el mismo centro de la acción. Esto hace que el número de muertos y heridos por metralla se incremente grandemente y se generen heridas de una magnitud que hasta el momento no se habían visto en los campos de batalla. En este momento de la historia, los heridos pasan 24 horas de media en el campo de batalla hasta llegar al hospital y, al llegar, éstos están desbordados y los cirujanos sobrepasados por la gravedad de las heridas.

 

Este período marca un hito en la persona de Larrey, que queda asombrado con la deficiente organización de la sanidad militar. Después de una escaramuza en la ciudad de Limburg, concibe la idea de crear un sistema que permita transportar a los heridos hasta el hospital, y toma como modelo la artillería de campaña que, al ser tirada por caballos, es tremendamente móvil en prácticamente cualquier terreno. Esta idea es comunicada por escrito a su comandante, que le da autorización para construir su “ambulancia volante”. Su primera idea fue la de transportar a los heridos a lomos de caballos, pero la experiencia le hace desistir y fijarse en los sistemas de transporte de los cañones de la artillería de campaña. A partir de ese modelo, diseñó y construyó una carreta con una suspensión que permitiera un transporte cómodo, rápido y seguro de los heridos y los equipos quirúrgicos.

 

La ambulancia volante consistía básicamente en un carro ligero de 2 ruedas, con suspensión de ballesta, dotado de una cámara cerrada, tirado por caballos y con las sillas de montar modificadas para albergar material quirúrgico. Este nuevo vehículo acompañaría a las tropas de vanguardia y recibiría su bautismo de fuego en la batalla de Landau (1793), en la que Larrey fue herido en una pierna. El éxito fue tal que ese mismo año Larrey fue destinado a París con el objetivo de extender su idea a todo el ejército francés. Tenía entonces 28 años. En 1794 el Consejo de Sanidad del ejército francés aceptó su idea de un servicio de ambulancias volantes.

 

Ambulancia volante.

Ambulancia volante.

 

 

Después de un breve período en el que vuelve a la docencia en la Escuela de Medicina Militar de Valde-Gracé, es llamado a filas de nuevo para la campaña del norte de Italia (1795-1797). En esta campaña, Napoleón es proclamado general de los ejércitos de Italia y encomienda a Larrey el manejo y la evacuación de los heridos en el campo de batalla. También se le encomienda el establecimiento de un sistema de hospitales de campaña que se mantendrían a menos de 5 kilómetros del campo de batalla y recibirían a los heridos evacuados en ambulancia. Este sistema de evacuación, junto con los hospitales en las proximidades del campo de batalla, tendrá un gran éxito y será un elemento que contribuirá a elevar la moral de las tropas francesas. Así, Larrey llegó a ser conocido como “el amigo de los soldados”, sobrenombre que le puso el propio Napoleón. Larrey también se opone ferozmente a que se remate a los soldados enemigos en el campo de batalla, y postula que muchos de ellos se podrían salvar con una buena organización sanitaria.

 

En la campaña italiana, Larrey diseña dos modelos distintos de ambulancia: a) la primera es ligera y está montada en una carreta de dos ruedas tirada por dos caballos que lleva dos camillas, y b) la segunda es más pesada, está montada en un carro de 4 ruedas, está tirada por 4 caballos y puede llevar 4 camillas y equipo quirúrgico. Estas ambulancias se integraron en unidades mayores, compuestas por hasta 340 hombres que incluían a 15 cirujanos, 2 farmacéuticos, 12 ambulancias ligeras y 250 soldados camilleros. A su vez, esta cantidad de personal y material podía dividirse en unidades más pequeñas, compuestas por una ambulancia, un cirujano, un oficial de intendencia, un suboficial y 24 soldados.

 

Uno de sus colaboradores, el cirujano Pierre-Françoise Percy, desarrolla a su vez la “Würst” o “superambulancia”, cuya principal variación respecto a la ambulancia de Larrey es que lleva al personal médico y el equipo necesario al campo de batalla en un carro pesado tirado por entre 6 y 8 caballos, donde se puede trasladar a 8 cirujanos, 8 asistentes y pertrechos para asistir a 1.200 hombres heridos, pero no sirve para llevar a los heridos a los hospitales. Obviamente este tipo de ambulancia tan pesada no era maniobrable, ni segura, por lo que sólo podía utilizarse cuando cesaban las hostilidades y, obviamente, tuvo una vida efímera. Larrey se quejará amargamente a sus superiores de que se trata de un plagio de su idea original.

 

La ambulancia Würst.

La ambulancia Würst.

 

 

En la campaña de Egipto (1798-1801), Larrey es nombrado cirujano en jefe de Oriente. En este período se perfecciona aún más el uso de ambulancias, y se integra a 24 de ellas en cada división. Larrey llega también a diseñar ambulancias para el desierto, donde se transportaría a los heridos a lomos de dromedarios, en unas cestas de mimbre con colchones. En esta campaña se desarrollará su moderno sistema de selección, del cual escribirá: “Los lesionados rescatados por las ambulancias volantes pueden ser llevados rápidamente a un sitio de concentración, donde los heridos más graves pueden ser operados; siempre empezaremos por los más gravemente lesionados, sin importar su rango, distinción o nacionalidad”. Larrey fue un firme defensor de los primeros auxilios como base de la evolución posterior del herido, e inició los cuidados quirúrgicos en el mismo lugar donde estaba el herido en el campo de batalla. En un informe dirigido al alto mando, uno de sus comandantes dirá de él: “Sus cuidados para con los heridos son una contribución a la Humanidad y un honor para la patria”.

 

El dromedario ambulancia.

El dromedario ambulancia.

 

Equipo quirúrgico personal de Larrey.

Equipo quirúrgico personal de Larrey.

 

 

En mayo de 1803, con 37 años, se convierte en el primer doctor en Cirugía, ya que en esa época las ciencias médica y quirúrgica se unen en un solo cuerpo doctrinal. Su doctorado se titula Ensayo sobre las amputaciones de las extremidades como consecuencia de los disparos, campo en el que es probablemente el mayor experto en la Europa de su tiempo. Es un firme defensor de la amputación rápida (antes de 4 horas) cuando la herida ha tocado el hueso, para evitar la gangrena, además de desarrollar diferentes métodos de amputación y de ser el primero en ligar vasos sanguíneos.

 

“Fusilamientos del 3 de mayo”. Francisco de Goya, 1814.

Manuscritos de Larrey.

 

 

En 1804 es nombrado Cirujano de la Guardia Imperial e Inspector General del Ejercito Francés, y el 8 de marzo de 1808 es enviado a España donde tiene la oportunidad de observar las lesiones que tienen lugar en los miembros inferiores al pisar minas que colocan las guerrillas en la Guerra de la Independencia española (1808-1814). Está presente en Madrid en los incidentes del 1 y 2 de mayo, en los que recrimina a Murat el trato a los heridos civiles. A finales de año en Valladolid pide que se cree un hospital para el enemigo afectado por el tifus.

 

 

“Fusilamientos del 3 de mayo”. Francisco de Goya, 1814.

“Fusilamientos del 3 de mayo”. Francisco de Goya, 1814.

 

 

En 1809 es nombrado barón en un curioso incidente en el que, después de una derrota en la batalla de Aspern-Essling (Austria), 1.200 heridos quedan aislados tras un puente destruido en el río Danubio. En cuanto se restablece el puente, Napoleón da prioridad a la evacuación de los heridos, ya que éstos han pasado más de 48 horas a la intemperie. Para poder alimentarlos, Larrey utiliza corazas desechadas para cocinar y sacrifica caballos, algunos incluso de oficiales superiores, para hacer caldo. Napoleón recibió quejas de generales indignados y su respuesta fue nombrar a Larrey barón en el acto. Estos heridos fueron evacuados a Viena, donde se reclutó a todos los médicos civiles y se utilizaron todos los hospitales de la ciudad para atenderlos.

 

En la invasión de Rusia en 1812, donde 600.000 soldados partieron hacia Moscú y sólo regresaron a Francia 30.000, Larrey permaneció con sus soldados hasta su retorno a París. Después de la batalla de Borodinó, realiza más de 200 amputaciones en menos de 24 horas. Napoleón pasa cerca de su ambulancia y le encuentra trabajando; allí mismo le obsequia con su propia espada, ya que Larrey había perdido la suya en la batalla. En otro episodio memorable, en plena retirada del ejército en invierno, un Larrey exhausto está a punto de caer al río y morir de frío, cuando un soldado lo reconoce y dice su nombre en voz alta. Inmediatamente todos los soldados se vuelven y se apresuran a ayudarlo; en un instante Larrey se ve rodeado de mantas y paja para que entre en calor.

 

En 1814, cuando Napoleón es derrotado y enviado a la isla de Elba, Larrey se mantiene fiel a la monarquía. Diez meses después, cuando Napoleón escapa de su exilio y vuelve a Francia, Larrey es uno de los primeros oficiales en unirse a él. Esta aventura durará 100 días y finalizará en la batalla de Waterloo, donde el propio Larrey termina atendiendo a heridos en una ambulancia en medio de los combates y el Duque de Wellington, impresionado por la presencia de una ambulancia trabajando en las proximidades de la vanguardia inglesa, ordena desviar el fuego de artillería para no alcanzar a la ambulancia. Cuando el Duque de Wellington es informado de que el cirujano que va en la ambulancia es Larrey, éste, conocedor de su fama, responde: “Yo saludo el honor y la lealtad de tal doctor”. Larrey es herido, capturado por el ejército prusiano y condenado a muerte, pero no llega a ser fusilado por la intercesión, ante el mariscal Gebhard Leberecht von Blücher, de un cirujano alemán que había sido alumno suyo. Blücher le recibe en su despacho y le agradece que atendiera y salvara la vida de su hijo, capturado en la campaña de Austria, en la que Larrey cuida del muchacho y le salva la vida. Luego le proporciona un salvoconducto, dinero y comida, para que pueda regresar a Francia.

 

“Wellington en Waterloo”. Robert Alexander Hillingford

“Wellington en Waterloo”. Robert Alexander Hillingford

 

 

Después de 28 años de servicio, 25 campañas, 60 grandes batallas, 400 escaramuzas y varios asedios a fortalezas, termina su carrera como cirujano militar. Larrey tiene entonces 49 años.

 

Sus últimos años se ven ensombrecidos por trastornos emocionales. Es nombrado cirujano jefe del Hôtel Royal des Invalides, pero molesta continuamente a los administradores con su mal humor y sus desplantes, por lo que es enviado por toda Francia, Italia y Túnez en misiones de inspección sanitaria.

 

Se jubila en 1838 a los 72 años y en 1842, después de un viaje a Argelia del que llega agotado a Toulon, se le diagnostica una neumonía, pero decide no descansar, ya que ha recibido noticias de que su esposa está gravemente enferma. De camino a París, en Lyon, recibe la noticia de la muerte de su esposa y, cansado, fallece al día siguiente. Es enterrado en París con honores civiles y militares. Su cuerpo no fue trasladado hasta 1992 a su sepultura definitiva, en “un rincón del jardín del Hôtel Royal des Invalides”, tal como dejó escrito en su testamento.

 

Su legado es muy amplio, se le conocerá para siempre como el padre de la moderna cirugía de emergencia, la enseñanza de la medicina militar, la cirugía de guerra, la organización de los servicios médicos de las fuerzas armadas y como inventor de la ambulancia moderna, entre otros muchos avances científicos.

 

En su libro apócrifo Juicios, en el apartado de los “Sabios, hombres de letras y artistas”, Napoleón escribió de él: “Él me ha dado la idea de un verdadero hombre de bien. A la ciencia, él unía, en el último grado, toda la virtud de una filantropía efectiva. Todos los heridos eran de su familia; ya no había para él consideración alguna desde que se trataba de sus hospitales. En nuestras primeras campañas republicanas tan calumniadas, el departamento de cirugía experimentó la más feliz de las revoluciones, que se ha esparcido después en todos los ejércitos de Europa: la Humanidad, así, es deudora en gran parte a Larrey de este beneficio. Hoy día los cirujanos participan de los peligros de los soldados; en medio mismo del fuego van a prodigar sus cuidados... Larrey tiene toda mi estimación y reconocimiento. Vigilante e infatigable en el ejercicio de su profesión, se le ha visto en el campo de batalla después de una acción, acompañado de cirujanos jóvenes, esforzándose a descubrir algunas señales de vida en los cuerpos tendidos en la tierra. Se le encontraba en la estación más cruel, y a todas las horas del día y de la noche, en medio de los heridos. Apenas permitía un momento de reposo a sus ayudantes y continuamente los tenía en sus puestos. Atormentaba a los generales, e iba a despertarlos de noche siempre que había necesidad de alivio o de socorros para los heridos o los enfermos. Todo el mundo le temía, porque sabían que iba a quejarse a mí sobre la marcha. A nadie hacia la corte, y era enemigo de todos los abastecedores... Es el hombre más virtuoso que he encontrado”.

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CÓMO… SE HACE, SE INTERPRETA, SE UTILIZA

Férula de tracción tipo Davis

Cristina Rebollar Benavente1 y David Fernández Esparrell2

1 Enfermera y Técnica en Transporte Sanitario. Grupo La Pau. Barcelona. España.
2 Técnico en Transporte Sanitario. Grupo La Pau. Barcelona. España.

 

Introducción

 

La fractura de fémur es una lesión frecuente en nuestra sociedad. El personal que realiza la asistencia prehospitalaria dispone de materiales de inmovilización que mejoran la calidad del traslado hasta el centro hospitalario, con lo que el riesgo de complicaciones disminuye.

 

 

Epidemiología

 

En Cataluña cada año se atienden unas 9.000 fracturas de fémur1, la mayoría de las veces secundarias a caída en personas mayores de 65 años, y que tiene una incidencia predominante en las mujeres, las cuales, a su vez, son el sexo con un riesgo mayor de presentar osteoporosis. Aunque no es una causa de muerte directa, este tipo de lesiones supone un 5% de mortalidad durante el ingreso.

 

En el año 2011 la actividad del Sistema de Emergencias Médicas (SEM) de Cataluña fue de 834.572 intervenciones2 (tanto unidades de soporte vital avanzado [USVA] como unidades de soporte vital básico), de las cuales un 23,18% fueron de tipo traumático.

 

 

Presentación

 

En la asistencia sanitaria –y sobre todo en este tipo de incidentes–, los técnicos de emergencias sanitarias deben reconocer a qué tipo de lesión se enfrentan y qué recursos tienen a su disposición para ofrecer una asistencia adecuada.

 

Nos centraremos en el sistema Davis (fig. 1), que se ha creado para la tracción y/o inmovilización mecánica sobre una sospecha de fracturas distales de fémur y de tibia proximales.

 

Figura 1.  Férula de tracción tipo Davis.

Figura 1.  Férula de tracción tipo Davis.

 

 

En el tratamiento prehospitalario de fracturas, la tracción tiene una larga trayectoria, desde sus inicios en la Primera Guerra Mundial hasta la actualidad. El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos la reconoce como una técnica de actuación prehospitalaria, por ello, el uso de la férula de tracción está incluido en los principales cursos de trauma (ATLS®, PHTLS®, TNCC®)3.

 

En Cataluña, este tipo de inmovilizador sólo está disponible desde el año 2006 en USVA, y su manejo requiere supervisión facultativa. Ello no es motivo por el que el técnico en emergencias sanitarias deba desconocer su uso, sino todo lo contrario, debe saber las contraindicaciones y las complicaciones que pueden generar, para así ayudar a los componentes de la dotación y prepararse para colocarla, si fuera necesario.

 

El objetivo de inmovilizar con una férula es estabilizar la lesión y prevenir que no se produzcan nuevas lesiones. Cuando se aplica una férula –con independencia de su tipo (fija o de tracción) y de la parte del cuerpo afectada–, debe confirmarse que el dispositivo de inmovilización asegura el lugar de la fractura, y también una articulación por encima y otra por debajo.

 

Una fractura de fémur puede lesionar y/o desgarrar los potentes músculos y vasos que lo rodean, así cómo los nervios, de manera que pueden generar hemorragias importantes, con pérdidas de sangre que oscilan entre 1.000 y 2.000 ml.

 

La inmovilización mediante este tipo de férulas tiene las ventajas siguientes:

  • Reduce y/o contiene el riesgo de presentar hemorragias.
  • Contribuye a evitar el shock hipovolémico y neurogénico.
  • Separa las partes del hueso fracturado para evitar que continúe lesionando la musculatura adyacente.
  • Al alinear la extremidad, se evita el desplazamiento de fragmentos óseos.
  • Alivia considerablemente el dolor.

Antes de tratar este tipo de fracturas y de colocar posteriormente la férula de tracción, es posible que se requiera de sedoanalgesia para evitar un cuadro vagal y un shock neurogénico no deseado. Además, se debe comprobar el sistema neurovascular de la extremidad afectada, antes y después de la movilización y la inmovilización.

 

En el caso de fracturas abiertas, cabe la posibilidad de colocarla siempre y cuando sea la única forma de revascularizar la extremidad4.

 

Sin embargo, colocar este material puede suponer un riesgo, si no tenemos clara las indicaciones de uso antes descritas. Asimismo, hemos de recordar que su utilización está contraindicada5 en lesiones de rodilla o área cercana, también en las fracturas proximales de fémur (lesiones de cadera) y, por último, en las lesiones de pelvis.

 

Hay que tener presente que el paciente debe tener más de 8 años y no superar los 2 m de altura.

 

Por otra parte, tampoco estamos exentos de riesgos con este tipo de maniobra. Podemos mencionar que es posible una rotura o daño femoral en el momento de alinear la extremidad; además, no debemos olvidar que una tracción excesiva puede lesionar la piel del pie y/o el tobillo.

 

En cuanto a la tracción que hay que aplicar a la extremidad lesionada, en algunos estudios clínicos se refieren 6,75 kg, y en otros, el 10% del peso corporal. Además, si el paciente presenta osteoporosis, la fuerza ejercida en la tracción se reduce de forma considerable. La fuerza se tiene que ejercer hasta que el paciente no presente dolor, y sin sobrepasar la extremidad sana4.

 

En ocasiones, la fuerza aplicada por la tracción puede medirse cuando se dispone de dinamómetro, pero en cualquier caso, la valoración de la perfusión de la extremidad afectada y el dolor o su ausencia, mandan sobre la fuerza de tracción aplicada.

 

 

Almacenaje y transporte

 

Durante el almacenaje y el transporte, hay que prestar especial atención a la pieza del estribo que se coloca en el tobillo y que, debido a su tamaño y ligereza, tiende a perderse, con lo que se inutiliza el dispositivo. Una recomendación práctica es tenerla aprisionada con uno de los velcros y marcarla con una etiqueta de color fluorescente para poderla encontrar en intervenciones con luminosidad baja, ya que suelen subministrarse en colores oscuros.

 

 

Colocación/manejo

 

En primer lugar, mediremos la férula con la extremidad no lesionada (fig. 2). En esta fase inicial, debemos aflojar los anillos extensores que fijan las barras tubulares de cada lado para poder expandirla. Tenemos que dejar un espacio de aproximadamente 15 cm6 al final del tobillo para la tracción. Una vez tomada la medida, esta vez procederemos a apretar los anillos extensores. A continuación, dejaremos la extremidad afectada al descubierto y sin calzado, antes de realizar cualquier maniobra. Por último, comprobaremos el pulso pedio, el relleno capilar, la coloración y la temperatura.

 

Figura 2.  Medición con la extremidad sana.

Figura 2.  Medición con la extremidad sana.

 

 

En segundo lugar, abriremos todos los velcros. Seguidamente, el técnico 1 deberá hacer tracción de forma manual. En ese instante, el técnico 2 colocará la tobillera con firmeza, pero sin exceso de presión, en el pie afectado. A continuación, el técnico 1 elevará la extremidad lo mínimo indispensable para introducir la férula. En ese instante, el técnico 2 deslizará el sistema Davis hasta la zona isquial.

 

En tercer lugar, el técnico 2 ajustará el velcro superior de forma suficiente, sin apretar demasiado. Seguidamente, desenrollará la cinta tensora, colocará el gancho en la tobillera y ejercerá tracción (fig. 3). El siguiente paso es colocar los velcros restantes, teniendo en cuenta que fijaremos dos por encima de la rodilla y otros dos por debajo (fig. 4).

 

Figura 3.  Colocación del gancho y la tracción.

Figura 3.  Colocación del gancho y la tracción.

 

Figura 4.  Colocación de correas en la extremidad.

Figura 4.  Colocación de correas en la extremidad.

 

 

Para finalizar, comprobaremos de nuevo el pulso pedio, el relleno capilar, la coloración y la temperatura de la extremidad. En el caso que no tuviéramos pulso distal, debemos volver a colocar la extremidad en su posición inicial y reevaluar.

 

 

Entonces, ¿son seguras las férulas de tracción en el ámbito extrahospitalario?

 

Por regla general, este tipo de férulas son seguras, siempre y cuando se utilicen en los casos descritos anteriormente.

 

Sin embargo, investigadores de Buffalo3 (Nueva York) pudieron constatar que en varios pacientes a los que se instaló el sistema de tracción se agravaban lesiones en ciertos tejidos blandos.

 

No hubo inconveniente para llevar a cabo el traslado en ambulancias con este sistema. La única precaución que debemos tener en cuenta es que el sistema Davis puede sobresalir de la camilla y que, al cerrar la puerta trasera, golpee con la férula.

 

 

Puntos clave

Las férulas de tracción tipo Davis sólo se utilizan para fracturas distales de fémur y tibia proximales.
 

Las ventajas que ofrece son:

  • Reduce considerablemente el dolor y evita un posible shock neurogénico.
  • Reduce la posibilidad de una hemorragia masiva y el posible shock hipovolémico.
  • Evita que los extremos óseos fracturados continúen lesionando la zona muscular adyacente.
  • Alinea la fractura.

Contraindicaciones:

  • Lesiones próximas a la rodilla.
  • Lesiones de caderas y/o pelvis.

  

 


 

Bibliografía

  1. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Plan director de las enfermedades reumáticas y del aparato locomotor. 2010.
  2. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Memoria del Sistema de Emergencias Médicas. 2011.
  3. Disponible en: http://www.swissrescue.ch/dossier/traction_splint/ traction_splint_angl.pdf
  4. Månsson E, Rüter A, Vikström T. Femoral shaft fractures and the prehospital use of traction splints. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2006;14:26-9.
  5. Naemt P. Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. 6.ª ed. Barcelona: Editorial Elsevier Mosby; 2008.
  6. Colegio Americano de Cirujanos. ATLS. Soporte vital avanzado en trauma para médicos. 2008.
  7. VVAA. Manual de soporte vital avanzado en trauma. 2.ª ed. rev. Barcelona: Elsevier Masson; 2007.

 


 

 

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