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CÓMO… SE HACE, SE INTERPRETA, SE UTILIZA

Hipotermia posparada cardiorrespiratoria extrahospitalaria

F. José Gómez-Mascaraque Pérez1, Javier Compés Luque2 y Rafael Saavedra Cervantes3

1 Enfermero. Jefe de División de Coordinación de Formación. SAMUR-PC. Madrid. España.
2 Técnico en Emergencias Sanitarias. Unidad de Capacitación. SAMUR-PC. Madrid. España.

3 Enfermero. Jefe de División de Parque. SAMUR-PC. Madrid. España.

 

Las actuales recomendaciones de las sociedades científicas indican los beneficios de la inclusión de la hipotermia en los pacientes recuperados de una parada cardiorrespiratoria (PCR). En el presente artículo se muestra el procedimiento utilizado por el Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate-Protección Civil (SAMUR-PC) para inducir la hipotermia y la descripción de la técnica y actuación conjunta con el centro hospitalario útil.

 

La parada cardíaca es un problema de primera magnitud en los países desarrollados. Se calcula que en España se producen unas 25.000 paradas cardíacas extrahospitalarias anuales. Esta afección, además de conllevar una baja supervivencia, se asocia con frecuentes problemas neurológicos derivados de la hipoxia-isquemia. La falta de flujo sanguíneo cerebral durante unos pocos minutos y la reperfusión posterior desencadenan la generación de radicales libres, la liberación de numerosos mediadores de la inflamación, que conducen a la lesión cerebral.

 

En la década de los años 1950 se describió el uso de hipotermia terapéutica después de la PCR, pero no ha sido hasta fechas recientes cuando esta técnica se ha desarrollado, gracias a los resultados de dos estudios aleatorizados, publicados en el año 2002. A partir de estos estudios, las sociedades científicas han elaborado sus recomendaciones a favor del uso de esta técnica, incluidas en las recomendaciones ILCOR (del inglés The International Liasion Committee on Resuscitation) de 2005. Por tanto, en general, la hipotermia terapéutica se establece como recomendación en las guías nacionales e internacionales en pacientes adultos inconscientes, que recuperan la circulación espontánea después de una parada cardíaca1.

 

Las recomendaciones ILCOR del año 2010 hacen mucho hincapié en la reanimación cardiopulmonar (RCP) de calidad y, dentro de ella, en los cuidados posresucitación, entre los que se encuentra la hipotermia como un elemento neuroprotector. Además, se publican las recomendaciones de actuación en el síndrome posparada cardíaca. En ellas se establece que la hipotermia debe ser parte de una estrategia terapéutica estandarizada y global (en la que también se estudian otros aspectos, como la fibrinólisis, la intervención percutánea primaria, la corrección de la hiperglucemia, el control de las convulsiones y la infección).

 

Desde las últimas recomendaciones del año 2010 se han publicado diversos trabajos de investigación que, en algún caso, consideran beneficioso este tratamiento y en otros no encuentran significación estadística beneficiosa al compararlos con grupos en los que no se realiza la hipotermia. Naturalmente son muchos los factores que intervienen en cada uno de los estudios: tiempos de respuesta de los Servicios de Emergencias Médicas, técnica de la hipotermia, hospitales especializados, su continuidad con la extrahospitalaria. Todos estos estudios se valorarán en las próximas revisiones del año 2015 y se reflejarán en las nuevas recomendaciones ILCOR.

 

Como consecuencia de estas recomendaciones, que ya provenían de las anteriores del año 2005, el 22 de diciembre de 2010 el Servicio de Emergencias Extrahospitalarias SAMUR-PC realizó la primera hipotermia tras recuperación de una PCR, a partir del procedimiento publicado previamente y que se empezó a desarrollar en el año 2008 con la instalación de los sistemas de refrigeración en las unidades asistenciales, la elección de los materiales, mantas, sondas, etc., y con la formación del personal.

 

A fecha de 31 de diciembre de 2013 se había tratado a 239 pacientes con hipotermia tras recuperación de la PCR.

 

El procedimiento se establece como un procedimiento de actuación conjunta con una serie de hospitales de la Comunidad de Madrid, cuyo objetivo es definir la actuación operativa en el caso de transferencia de este tipo de pacientes2.

 

Son objetivos específicos de este procedimiento:

  1. Proporcionar un manejo integral al paciente, optimizando la asistencia y evitando interrupciones en el proceso asistencial.
  2. La implantación de la hipotermia moderada en el medio extrahospitalario como parte de la asistencia posresucitación.
  3. Proporcionar al paciente una línea de continuidad asistencial mediante una transferencia directa entre el médico de emergencias y el médico encargado del tratamiento definitivo en el hospital.

El proceso comienza con los criterios de selección y exclusión de los pacientes susceptibles de beneficiarse de este tratamiento.

 

Criterios de inclusión

  • Edad superior a 14 años.
  • Tiempo estimado de inicio de maniobras de RCP < 10 minutos.
  • Recuperación de la circulación espontánea con o sin fármacos vasoactivos en menos de 40 minutos desde la llegada de los equipos de emergencia, excepto situaciones especiales, como ahogamiento, intoxicación por drogas, etc.
  • Glasgow < 9 tras la recuperación de la circulación espontánea.

Criterios de exclusión

  • PCR prolongada, con más de 40 minutos de reanimación, excepto situaciones especiales, como ahogamiento, intoxicación por drogas, etc.
  • INR > 3.
  • Evidencia clínica de hemorragia.
  • Arritmias ventriculares refractarias a pesar de tratamiento específico.
  • Hipotensión arterial (presión arterial sistólica < 90 mmHg) refractaria a pesar del tratamiento adecuado.
  • Situación de coma debido a otras causas diferentes a las de la parada.
  • Hipotermia < 30 ºC.
  • Embarazo.

Por tanto, en general, la hipotermia terapéutica se establece como recomendación en las guías nacionales e internacionales en el subgrupo de pacientes adultos inconscientes, que recuperan la circulación espontánea, tras una PCR extrahospitalaria secundaria a fibrilación ventricular (FV); asimismo, se contempla la posibilidad de uso en pacientes con PC extrahospitalaria no secundaria a FV y en la PC intrahospitalaria.

 

Hay muchos métodos disponibles que permiten realizar el enfriamiento para conseguir la hipotermia, unos más sencillos y otros más complejos, unos más caros y otros más baratos, unos más invasivos que otros. Cada servicio, en función de sus necesidades y posibilidades reales, debe elegir el sistema que más le convenga y pueda adaptar a sus algoritmos y protocolos de actuación.

 

Entre los dispositivos más utilizados están las técnicas de superficie y las invasivas endovasculares. Hay varios sistemas de superficie disponibles en el mercado, bien con aire, bien con agua circulante. Son sencillos de utilizar y han mostrado ser eficaces.

 

En el método elegido para las técnicas de superficie se tiene en cuenta que permite ser usado tanto para la inducción de la hipotermia, como para el recalentamiento de pacientes hipotérmicos que lo precisen.

 

 

Algunos efectos beneficiosos de la hipotermia superficial

  • Efectos metabólicos: el consumo de oxígeno disminuye un 8% por cada grado de temperatura, por lo que disminuye la necesidad de oxígeno.
  • Efectos hemodinámicos: disminuye la frecuencia cardíaca, con la mejora de la perfusión coronaria, y produce vasoconstricción, con el aumento de la presión arterial.
  • Efectos en el tejido encefálico: disminuye el edema cerebral por disminución de la presión intracraneal.
  • Efectos antiinflamatorios: reduce la respuesta inflamatoria

 

Diseño

 

Con estas premisas, se diseña un sistema de utilización fácil y rápida para el calentamiento y/o el enfriamiento de los pacientes en el interior de las unidades de soporte vital avanzado y unidades de soporte vital básico medicalizadas, siguiendo el esquema de las unidades de cuidados intensivos hospitalarias.

 

Las ambulancias llevan incorporados un aparato de aire acondicionado, ubicado en el techo, exclusivamente para dar servicio a la cabina asistencial. Se trata de equipos con unos grandes potenciales de enfriamiento, ya que tienen una capacidad de 1.600 ml/hora y una potencia frigorífica de 8.600 frigorías, lo que implica un rápido enfriamiento de esta parte asistencial (fig. 1).

 

Figura 1.  Dispositivo de aire acondicionado específico sobre la parte posterior del techo de la ambulancia.

Figura 1.  Dispositivo de aire acondicionado específico sobre la parte posterior del techo de la ambulancia.

 

 

Asimismo, se les dota de una calefacción de alto rendimiento, con una capacidad calórica de 80 ml/hora.

 

En el año 2008 se diseña y se desarrolla la posibilidad de usar este equipo en beneficio del paciente, con la adaptación tanto del aparato de aire acondicionado, como de la calefacción, lo que dota a las unidades de una toma rápida para la colocación de una manguera que canalice el aire frío y caliente a una manta térmica sobre el paciente (figs. 2 y 3).

 

Figura 2.  Toma de manguera para hipotermia (aire acondicionado).

Figura 2.  Toma de manguera para hipotermia (aire acondicionado).

 

Figura 3.  Toma de manguera para calefacción.

Figura 3.  Toma de manguera para calefacción.

 

 

El sistema consiste en utilizar una manguera extensible, a la que se adapta una toma macho para que conecte la salida tanto del equipo de aire acondicionado (hipotermia), como del equipo de calefacción (recalentamiento).

 

El final de la manguera extensible va equipado con una pinza para acoplarse a las mantas térmicas de papel.

 

Una vez puestos en marcha los equipos, la manta que se encuentra en contacto sobre el paciente se llena de aire caliente o frío, dejando pasar el aire mediante unos orificios, que actúa sobre el paciente (fig. 4).

 

Figura 4.  Sistema de hipotermia en funcionamiento.

Figura 4.  Sistema de hipotermia en funcionamiento.

 

 

En los hospitales se usa una unidad de control e inducción de hipotermia, que se conecta a las diferentes mantas o colchones que se colocan “arropando” al paciente y enfriándolo.

 

Gracias a esta innovación, la hipotermia puede encuadrarse e integrarse con el resto de cuidados posresucitación, como parte del cuarto eslabón de la cadena de supervivencia.

 

La Investigación + Desarrollo + Innovación hace que se adapte a las necesidades asistenciales, sin por ello aumentar en exceso los costes, ya que se utilizan nuevas tecnologías a las ya existentes, lo cual hace más rentable la instalación de potentes sistemas de calefacción y refrigeración.

 

Es imprescindible que sea fácil de usar, para una implantación rápida del sistema en la que es necesario contar con la satisfacción de los profesionales sanitarios que lo van a usar.

 

 

Técnicas vasculares

 

Después de la recuperación de la situación de PCR (recuperación de la circulación espontánea):

  • Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y oxígeno a alto flujo (10-12 l/min) o con respirador a una frecuencia de 8-10 rpm. Utilice el detector de dióxido de carbono espirado (ETCO2).
  • Realice el procedimiento de hipotermia en PCR recuperadas teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión del Código 11 (hipotermia en PCR recuperada). Para ello:

a) Administre 30-40 ml/kg de volumen de fluidos cristaloides fríos intravenosos a 4 ºC en 1 hora (máximo de 3.500 ml).

b) Realice sondaje vesical para controlar la diuresis y la temperatura central (sonda vesical con sensor térmico Foley-Termistor).

 

Sonda uretral de 2 vías, 100% de silicona, 45 cm de longitud, con 2 orificios colaterales de drenaje, balón de retención con capacidad para 5-10 ml y válvula de hinchado Luer. En su extremo distal lleva incorporado un sensor herméticamente aislado para el control continuo de la temperatura central del paciente. El cable del sensor está ubicado en la parte interna de la caña de la sonda y tiene una longitud exterior de 36 cm3.

 

El objetivo es conseguir una temperatura central de 34 ºC en el medio extrahospitalario como mínimo (figs. 5 y 6).

 

Figura 5.  Dispositivo de control de temperatura interna del paciente.

Figura 5.  Dispositivo de control de temperatura interna del paciente.

 

Figura 6.  Sondas vesicales de hipotermia.

Figura 6.  Sondas vesicales de hipotermia.

 

 

Recoja la hora de inicio del enfriamiento, temperatura central inicial, fluidos y temperatura de éstos y registro temporal de la progresión de la temperatura central.

 

Está previsto sustituir en breve la sonda térmica vesical por una sonda esofágica.

  • Realice fluidoterapia de mantenimiento (habitualmente suero salino fisiológico), salvo indicación expresa de expansión, en función de la causa de la PCR.
  • Monitorice: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, electrocardiograma, saturación de oxígeno y ETCO2

Al tratarse de un procedimiento de actuación conjunta, los pacientes sólo son trasladados a los hospitales con los que se tiene firmado el procedimiento de actuación conjunta, el cual garantiza la continuidad de los cuidados en el hospital y que manifiesten su disponibilidad para hacerse cargo de ese paciente. El procedimiento incluye hospitales a los que se deriva a pacientes en hipotermia inducida posparada de origen médico y otros hospitales a los que se deriva a pacientes de origen traumático.

 

 

Gestión del preaviso

 

Se realizará mediante el sistema Tetra a la emisora situada en la Unidad de Politrauma, Unidad de Cardiología, Unidad de Cuidados Intensivos (esto varía en cada hospital, dependiendo de donde se encuentre ubicada). Asimismo, se activará el busca del adjunto de guardia de dicha unidad, que será quien recibirá al paciente.

 

Se realizará una conexión telefónica entre dicho médico de guardia del hospital y el responsable de guardia del Servicio en el SAMUR-PC.

 

El paciente no será desconectado del dispositivo de hipotermia extrahospitalario hasta no tener constancia de la operatividad del sistema en el hospital y de la existencia de una continuidad en la hipotermia.

 

Todos los pacientes ingresados serán seguidos en su evolución por los jefes de guardia del SAMUR-PC. A este respecto, estos médicos solicitarán información a los médicos de la unidad donde esté ingresado el paciente sobre la evolución del estado clínico y los planes terapéuticos fijados a las 6 horas, 24 horas y 7 días desde el ingreso. Cada hospital habilitará los medios correspondientes para proporcionar esa información a los jefes de guardia autorizados.

 

Como parte del procedimiento de colaboración, se propondrán sesiones conjuntas entre servicios con el fin de analizar los casos trasladados por el SAMUR y transferidos a las distintas unidades hospitalarias para detectar las posibles áreas de mejora de este manejo integrado secuencial del paciente en PCR.

 

 

Conclusiones

 

Es de gran importancia que el Técnico en Emergencias Sanitarias participe en el desarrollo específico del procedimiento de hipotermia tras PCR recuperada, ya que debe manejar las condiciones climáticas de la unidad, el material específico, manta de hipotermia y manguera de conexión, apoyo a enfermería en la perfusión de sueros fríos y apoyo a la técnica específica de sondaje vesical con sonda provista de sensor térmico, además de todas las funciones propias y delegadas que haya realizado en el tratamiento de la PCR previa.

 

 

Puntos clave

  • La hipotermia moderada extrahospitalaria se basa en las recomendaciones de The International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR) 2005 refrendadas en las recomendaciones de 2010.
  • El conocimiento y el manejo de las técnicas y de los materiales para las técnicas superficiales y el apoyo a las técnicas vasculares constituyen un elemento importante dentro de las competencias de los Técnicos en Emergencias Sanitarias.
  • El procedimiento de hipotermia moderada tras parada cardiorrespiratoria recuperada debe ser siempre un procedimiento de actuación conjunta con centros hospitalarios especializados en la continuidad de este tipo de tratamiento.
  • Es fundamental realizar el seguimiento hospitalario de los pacientes a los que se les aplica esta técnica para crear líneas de investigación y mejora.

  

 


 

Bibliografía

  1. Recomendaciones ILCOR 2010.
  2. Manual de procedimientos SAMUR-PC. Disponible en: www.madrid.es/samur
  3. Ficha técnica de uso de la sonda vesical de Smiths Medical. Disponible en: www.smiths-medical.com

 

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