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Zona TES - Revista de formación para Técnicos en Emergencias Sanitarias

 

Zona TES Abril-Junio 2016

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TRANSPORTE SANITARIO Y EMERGENCIAS: UNA MIRADA HISTÓRICA

Florence Nightingale

José Ayoze Sánchez Silva

Florence Nightingale

  

• Nombre: Florence Nightingale.

• Año y lugar de nacimiento: 1820, Florencia (Italia).

• Dedicó su vida a: la enfermería y la educación.

• Avance más importante: creación de la enfermería moderna, avances en la educación y la estadística.

• Descubrimiento más importante: la mejora de las condiciones de vida aumenta la supervivencia de los heridos.

• Contemporánea de: Louis Pasteur, Joseph Lister y Thomas A. Edison.

• Año y lugar de fallecimiento: 1910, Londres (Reino Unido).

 

 

La idea romántica de una señora paseando con un candil en la mano, y que consiguió crear la enfermería moderna no hace justicia a una erudita muy adelantada a su tiempo. Sus aportaciones a las matemáticas, la sanidad pública o la educación resultaron revolucionarias en una época en la que la sociedad no permitía que una mujer pudiera votar. Florence Nightingale tuvo que luchar primero contra su familia y luego contra la sociedad, lucha de la que salió vencedora solo con sus conocimientos y sus ganas de cambiar el mundo, cosa que consiguió. Sus aportaciones han salvado millones de vidas desde mediados del siglo XIX.

 

Florence Nightingale recibió el nombre de su ciudad natal, Florencia, el 12 de mayo de 1820. Hija de padres británicos de clase alta, nació en Italia debido a una moda que se extendió en las clases acomodadas británicas al principio del siglo XIX y de realizar largos viajes por Europa que podían durar años. Su padre, William Edward Nightingale, fue un hombre muy culto que la educó muy bien. Era un hombre progresista y defendía la mejora de la posición de la mujer en la sociedad, por lo que educó a sus hijas como si hubieran sido varones. Viajó mucho con ellas: a Italia, Egipto, Francia, Alemania… Florence también estudió literatura, historia, latín, griego, lenguas modernas, filosofía y matemáticas.

 

En 1837, a los 17 años de edad, Florence Nightingale sufre lo que describe como «una llamada a Dios», una experiencia que le marcaría toda su vida, ya que ella sentía que estaba llamada a realizar «algo grande y elevado en su nombre, sin buscar reputación». Ella no sabía qué era lo que estaba destinada a realizar, pero el impasse entre los 20 y los 30 años causó grandes conflictos familiares, ya que se negaba a casarse, como se esperaba de ella, o a recibir una formación universitaria para mujeres, cosa muy novedosa en su época.

 

Florence se debate entre la enseñanza –pero no de jóvenes o niños, sino de delincuentes– o el cuidado de pacientes, como enfermera. En 1845, ocho años después de su «experiencia mística», está decidida a formarse como enfermera en una clínica dirigida por un médico amigo de su padre, pero se encuentra con una oposición total por parte de su familia. En esta época, una enfermera no estaba mejor valorada que un ayudante de cocina o una sirvienta. Después de este revés recibe apoyos de amigos y conocidos y, en 1848, consigue un puesto como profesora de un grupo de niños pobres en la Ragged School of Westminster. Este empleo solo duró 5 meses, pero le sirvió para conocer de primera mano la realidad social del Londres postindustrializado y pobre. Florence tiene la oportunidad de ver los cambios que son capaces de realizar los profesores motivados: «Si pudiéramos ser educados dejando al margen lo que la gente piense o deje de pensar, y teniendo en cuenta solo lo que en principio es bueno o malo, ¡qué diferente sería todo!».

 

Florence se embarca en un viaje cultural que comienza en 1946 y que la lleva a Roma, Egipto, Grecia y finalmente a Alemania, donde entra en contacto con el médico y las enfermeras de una comunidad religiosa protestante de cerca de Düsseldorf que trabajan con enfermos y marginados. Corre el año 1850. En esta comunidad se forma como enfermera y adquiere muchos de los conocimientos médicos que le serán útiles en el futuro. Es en esta etapa de su vida cuando Florence comienza a fraguar su primera gran aportación a la enfermería: una teoría educativa propia que intenta equilibrar la desigualdad existente entre la formación teórica y la práctica.

 

A su regreso de Alemania pasa tres años (de 1851 a 1854) visitando hospitales por toda Europa, formándose en la práctica y en la teoría, analizando informes y recogiendo información sobre sanidad pública. De entre estos informes podemos destacar dos que contribuyeron a crear su particular visión sobre la enfermería; el primero lo escribe ella misma en 1853, a raíz de su visita al hospital de Lariboisière. Este hospital parisino está construido para que albergue grandes pabellones diseñados para que entre la luz del sol y circule el aire limpio. Nightingale descubre que en estos espacios se reduce la mortalidad de los pacientes, ya que permiten que se disipen las miasmas que favorecen la aparición de enfermedades. No debemos olvidar que en esta época, que es anterior a la llegada de la teoría de los gérmenes, postulada y demostrada por Pasteur en 1858, se creía que las enfermedades aparecían espontáneamente en los espacios sucios y cerrados. El segundo informe es el escrito por Edwin Chadwick, un reformista encargado de la sanidad del gobierno británico, a partir de 1832, y responsable de realizar las grandes obras de canalización de alcantarillados y suministros de agua corriente. Aunque las hipótesis de partida eran erróneas, los esfuerzos, como se demostraría más tarde, fueron en la dirección correcta. Es en esta época cuando Florence Nightingale comienza a elaborar su segunda gran aportación a la enfermería y que desarrollaría en años posteriores: la higiene y el control del entorno como herramienta de salud.

 

A su regreso a Londres, a mediados de 1853, es contratada como directora de un hospital para señoras de clase alta. Tiene 33 años. Este puesto le permite poner en práctica todo lo aprendido en su largo viaje formativo por el viejo continente. Florence demuestra que no solo es una gran enfermera, sino que es una gran gestora, cuyo único interés es la recuperación de los pacientes; incluso llega a enfrentarse a la clase médica por ello.

 

En octubre de 1853 estalla la guerra de Crimea, que enfrentó al Imperio Otomano Francia e Inglaterra contra la Rusia de los zares. Una información que alarma a la sociedad británica son las lamentables condiciones en las que se encuentran los hospitales militares donde se recibe a los heridos del frente. Es muy probable que el estado de los hospitales no fuera peor que el estado en el que se encontraban en las Guerras Napoleónicas, cuarenta años antes, pero la medicina había avanzado y la opinión pública también. Florence Nightingale se encontraba en el momento preciso en el lugar adecuado. Por un lado, ella estaba buscando nuevos retos para demostrar su valía como enfermera y gestora. Un antiguo amigo suyo, Sidney Herbert, era el Secretario de Estado para la Guerra, y Gran Bretaña estaba en medio de un escándalo sanitario sin precedentes. Sidney Herbert toma una decisión insólita para intentar resolver el problema sanitario en Crimea: envía a Florence a dirigir a un grupo de treinta y ocho enfermeras al hospital de Scutari (muy cerca de Estambul). Florence asume un puesto de oficial del ejército británico, hecho nada despreciable, ya que se convierte en la primera mujer en la historia en ser nombrada oficial británico. La sociedad británica era tremendamente machista, y relegaba a la mujer a un segundo puesto en casi todos los ámbitos sociales, cuanto menos el militar. Florence, consciente de este hecho, decide adoptar inicialmente un perfil bajo, en el que pone a sus enfermeras al servicio de los médicos del hospital. Su recibimiento es frío y cruel por parte del personal médico.

 

El principal cometido de Florence, nada más llegar, es hacer un diagnóstico de la situación, y descubre que falta de todo, desde la lavandería hasta la higiene más elemental, pasando por instrumental médico y quirúrgico básico. Los soldados mueren a docenas debido a las infecciones quirúrgicas, la llamada fiebre traumática, y una espantosa epidemia de tifus, cólera y disentería que campa a sus anchas en un ambiente hacinado, sucio, sin ventilación y sin desagües.

 

Lo peor de todo es la aparente parálisis que sufre el cuerpo médico que trabaja en el hospital. Trabajan 20 horas al día, los tratamientos se limitan a amputar los miembros destrozados, extraer las balas y la metralla y vendar las heridas, y luego se dejan al cuidado de los enfermeros militares sin formación alguna; por las noches se limitan a contar los muertos del día. Por otra parte, la brutal máquina burocrática del ejército impide que los cargamentos de material sanitario salgan de los muelles, ya que no hay oficiales médicos suficientes para autorizar la salida de la carga de los barcos. Lo que decían los periódicos era cierto, los hospitales no estaban equipados, pero la culpa la tenía el propio ejército, ya que las toneladas de provisiones se acumulaban por todas partes menos en el hospital.

 

A las 24 horas de llegar al hospital se desencadena la Batalla de Inkerman (5 de noviembre de 1854). Los heridos llegan en oleadas al hospital, y Florence y sus enfermeras se ven desbordadas. Los médicos inician la clasificación de los heridos y descartan a cinco soldados inconscientes que están en un rincón. Florence le pregunta al médico si no va a hacer nada por ellos y el médico le dice que no. ¿Me los deja a mí? –pregunta–. Y el médico le responde que se los quede si quiere, pero que no los ayudarán porque su caso es desesperado. A la mañana siguiente, después de una noche de cuidados, durante la cual se les da de comer y se les hidrata lentamente, se les lava y curan las heridas, estos despiertan; el cirujano, asombrado, les declara en buen estado para ser operados.

 

Una semana tardó el equipo de Florence en transformar una estancia con trece calderos enormes, donde se hacía de comer y se hervían los trapos que hacían las veces de vendajes. También alquilaron una casa cercana y la transformaron en una lavandería donde se lavaban las sabanas y la ropa de los soldados. El equipamiento médico almacenado en el muelle fue otro asunto. Florence demostró ser una excelente gestora y negociadora, tratando pacientemente con los burócratas, consiguiendo permisos, pidiendo favores y exigiendo, siempre en un tono sereno, la liberación de la carga. Poco a poco transformó el pozo de muerte e infección en un hospital militar decente. Otro de sus logros es que consiguió que el gobierno británico enviara una comisión sanitaria que ordenó la construcción de alcantarillas en el hospital. Nunca dejó de presionar a los militares de mayor graduación pidiendo liberar carga de los barcos que llegaban. Está ampliamente documentado que la gestión de Florence y de su equipo de enfermeras logró reducir la mortalidad del 42% inicial a solo un 2%, y esto llegó a la prensa, que escribía artículos alabando las mejoras logradas en el hospital y la gestión de Florence. La mejora de los cuidados médicos y quirúrgicos, una higiene adecuada, limpiar y airear las habitaciones y mejorar la alimentación son las bases de la gestión que Florence puso en marcha.

 

Cuando regresa de Crimea en 1856 su popularidad es inmensa y su poder también. Una de las cosas más importantes que descubre al llegar a Inglaterra es que el gobierno no muestra demasiado interés en investigar el desastre ocurrido en los hospitales de Crimea. Inmediatamente se aprovecha de su fama y popularidad para impulsar la creación de una comisión investigadora que busque soluciones al desastre sanitario experimentado en la guerra. En este momento crucial de la historia de la medicina, Florence Nightingale desarrolla su tercera gran aportación a la ciencia: el uso de diagramas para la representación de datos estadísticos abstractos. En el informe que elabora para el gobierno británico durante la investigación de la Guerra de Crimea, Florence se vale de sus conocimientos de matemáticas para evitar las largas, aburridas e incomprensibles listas de números con los que se representaban, hasta ese momento, los datos estadísticos. Florence se basa en el trabajo de William Playfair para desarrollar un nuevo tipo de gráfico que ha dado en llamarse «la rosa de Nightingale», que permite al gobierno darse cuenta de la magnitud del desastre; de las 20.000 bajas que sufrió el ejército británico en la guerra, sólo 4.000 pertenecen a bajas en el campo de batalla, el resto, 16.000, son muertes producidas dentro de los hospitales causadas por las epidemias y los malos cuidados. En este informe también deja claro que muchos de los problemas son debidos a la falta de experiencia de los médicos y cirujanos; en 1858, en su estudio sobre la situación de la sanidad militar (Notas en cuestiones que afectan la Salud, la eficiencia y la administración hospitalaria del ejército británico) dice: «[…] sea cual sea el grado de información científica de que disponen los estudiantes al entrar en el ejército, poco o nada puede deducirse de ello en lo tocante a sus conocimientos prácticos. Pero como ingresar en el ejército significa para ellos, automáticamente, enfrentarse con la práctica, y en un corto espacio de tiempo tienen pacientes a su cargo, parece necesaria la existencia de una escuela donde el alumno pueda adquirir un conocimiento práctico entre su ingreso en el ejército y el momento en que se incorpore a su regimiento.» El impacto de su informe en la comisión de investigación es la creación de la primera Escuela de Medicina Militar del Reino Unido en Fort Pitt.

 Ejemplo los estudios estadísticos de Florence Nightengale

Ejemplo los estudios estadísticos de Florence Nightengale.

 

 

La rosa de Nightingale

La rosa de Nightingale.

 

 

En 1860 inaugura la Escuela de Entrenamiento Nightingale en el Hospital Saint Thomas, en pleno centro de Londres. Esta escuela tiene como base doctrinal su libro más importante, publicado en 1859, Notas sobre enfermería: qué es y qué no es. El primer grupo de enfermeras se gradúa en 1865. La escuela de enfermería de Nightingale sigue funcionando hoy en día, y Notas sobre enfermería se ha convertido en un texto clásico para las enfermeras de todo el mundo. Las críticas del sector médico no se hicieron esperar, sobre todo en el hospital St. Thomas, donde se iba a fundar la escuela. Las voces más airadas llegaron a decir que una enfermera no necesitaba más formación que una criada.

 

Debido a una depresión que aparece en 1857, Florence pasa algunos periodos encamada; debido a esto y a su convicción de no ser una buena maestra para mujeres, decide delegar la dirección de la escuela y se mantiene en un segundo lugar, aunque sigue tomando algunas decisiones importantes. La escuela pasó por problemas en sus inicios, ya que debido a la oposición de los médicos y el incorrecto uso que se hacía por parte de la dirección de enfermería del hospital de las alumnas, no se seguían las directrices establecidas por Florence. La primera década de existencia de la escuela es difícil, pero poco a poco se ve un cambio significativo, hasta tener el enorme prestigio que posee en la actualidad. En 1887, año en el que se jubila su primera directora, la escuela ha formado a las enfermeras jefa de 42 hospitales importantes y a más de 550 enfermeras. Muchas de estas enfermeras fueron creando a su vez numerosas escuelas por todo el mundo, desde Estados Unidos hasta la India y Japón.

 

Las aportaciones que Florence realizó después de la década de 1870 no son menores. Mientras avanzaba a pasos agigantados su legión de enfermeras, ella se dedicaba a profundizar en sus teorías educativas, sobre todo en lo referente a la formación de niños en las colonias británicas de la India y África. Ella defendía la teoría de que los métodos educativos al estilo occidental, que se enseñaba a los niños de las poblaciones indígenas, no era la adecuada; decía que «Mantener durante gran parte del día a unos cuantos niños en un aula, llenándoles la cabeza de fórmulas e intentando despertar su interés, [sería] desastroso para una raza no acostumbrada a ese tratamiento. Ocasionaría problemas de salud y tuberculosis en los niños. De hecho, sería condenarlos a una muerte lenta.» Posteriormente dirigió sus investigaciones a los asilos de pobres y niños huérfanos. Su amarga crítica fue ampliamente aceptada, ya que defendía que no había que «castigar» a los pobres en asilos sino que había que enseñarles a valerse por sí mismos, enseñarles trabajos manuales que les permitieran conseguir trabajo en las industrias.

 

Florence disfrutó de un merecido reconocimiento a su labor en vida. Fue la primera mujer en ser admitida en la Royal Statistical Society británica, y fue miembro honorario de la American Statistical Association. Henry Dunant se inspiró en ella para la creación de la Convención de Ginebra, y fue la principal impulsora de la creación de la Cruz Roja Británica. La Reina Victoria la tenía en gran estima y, en 1883, creó y le otorgó la primera medalla de la Real Cruz Roja, condecoración militar que fue creada para premiar los servicios excepcionales en la profesión de la enfermería militar. En 1907 se convirtió en la primera mujer en recibir la Orden de Mérito del Reino Unido, condecoración que se entrega como recompensa por servicios extraordinarios en el ámbito del ejército, la ciencia, el arte o la literatura. En 1908 le fueron otorgadas las Llaves de la Ciudad de Londres. El Día Internacional de la Enfermería se celebra el día de su nacimiento, el 12 de mayo.

 

Durante su vida fue una escritora prolífica; su contribución incluye más de doscientas obras, entre libros, artículos y estudios que abarcan muchos campos: la enfermería, las matemáticas, la estadística, la educación y la teología. Su lucha contra el convencionalismo le llevó, por ejemplo, a no casarse y a luchar contra lo que ella llamaba la «sobrefeminización» de la mujer, que la lleva hasta el anquilosamiento social.

 

Florence Nightingale falleció anciana, a la edad de 90 años, el 13 de agosto de 1910, apaciblemente, mientras dormía. El gobierno británico ofreció a la familia enterrar sus restos en la Abadía de Westminster, donde se entierra a los monarcas británicos, miembros de la familia real y personalidades ilustres del Reino Unido; sin embargo, su familia declinó la invitación y depositó sus restos en un humilde cementerio en el condado de Hampshire.

 

El candil que Florence usaba en Scutari. Se conserva en el museo Florence Nightingale, en Londres.

El candil que Florence usaba en Scutari. Se conserva en el museo Florence Nightingale, en Londres.

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EN ACCIÓN

Caso práctico: Asistencia a los padres de una joven que ha realizado un intento autolítico

Ferran Lorente

Psicólogo Consultor de Emergencias. IEM. Barcelona. España

Asistencia a los padres de una joven que ha realizado un intento autolítico

 

 

Caso

 

Una adolescente ha ingerido recientemente (hace menos de 2 horas) un elevado número de comprimidos de diversos medicamentos en su domicilio. Algunos de ellos no comprometen su supervivencia, simplemente le ocasionarán algunas molestias; sin embargo, se sospecha que ha ingerido una dosis de otros fármacos potencialmente tóxica, con riesgo de secuelas.

 

La paciente presenta una puntuación de 9 en la Escala de Coma de Glasgow.

 

El incidente se produce en una casa unifamiliar situada en un entorno rural, a más de 30 km del hospital de referencia.

 

La unidad de soporte vital avanzado que se ha presentado en el domicilio (médico, enfermero y Técnico en Emergencias Sanitarias [TES]) ha aislado la vía aérea y está procediendo al lavado gástrico y a otras actuaciones según los protocolos existentes.

 

Junto con otro TES formamos la unidad de soporte vital básico, que también está presente en el lugar del incidente. El médico nos ha indicado que atendamos a los padres de la joven, que se encuentran en el comedor de la vivienda.

 

No debe sorprender a nadie el hecho de que los TES desempeñen este tipo de asistencia, ya que los enfoques más actuales consideran al personal de emergencias (ya sea sanitario, bombero o policía) profesionales en su ámbito y “paraprofesionales” en lo que a asistencia psicológica se refiere. Obviamente, se asume que han recibido la formación necesaria. Asimismo, se considera que el personal sanitario debe desarrollar la asistencia psicológica de modo paralelo y superpuesto a la asistencia sanitaria.

 

En un primer contacto podemos definir el estado de los padres como:

  • Sorprendidos por una situación que nunca imaginaron que pudiese producirse.
  • Desbordados en sus recursos cognitivos de afrontamiento.
  • Abrumados por el movimiento de personal de emergencias en el pequeño piso y por los acontecimientos en su conjunto.
  • A pesar de que no han verbalizado sentimientos de culpa, estos no tardarán en aparecer a lo largo de nuestra interacción con ellos.

Así pues, nos planteamos:

  • La necesidad de un único interlocutor para con los padres (a partir de ahora le llamaremos TES A).
  • El otro TES (a partir de ahora, TES B), se sitúa en el rellano de la escalera para filtrar el paso de curiosos o de personal innecesario, protegiendo así la intimidad de la familia.

 

TES A

  • Plantea a los familiares la opción de desplazarse a la cocina, donde estarán más tranquilos, ya que el comedor no deja de ser un lugar de paso obligado.
  • Informa a los familiares de que está con ellos para acompañarles y atenderles, y les comunica que su hija se encuentra en buenas manos y que nadie escatimará esfuerzos. De este modo, sin espectadores, los profesionales trabajarán más tranquilos y, por lo tanto, de forma más eficaz.

No está de más preguntarles por su salud: en este caso, la madre refiere una cierta tendencia a la hipoglucemia. Realizaremos un control de glucemia y actuaremos en consecuencia.

 

La tarea del TES consiste más en escuchar a los padres que en hablar; ahora, estos permanecen en silencio y debemos respetar su actitud, pues nuestra función es facilitar y acompañar.

 

Pasado un rato, los padres inician la conversación. Presentan un fuerte sentimiento de culpa por no haberse dado cuenta de lo que tenía en mente su hija, o por no haberse dado cuenta antes de lo que había hecho. Frases del tipo «una madre debería haberse dado cuenta....» reflejan una distorsión cognitiva muy frecuente. Es muy importante que contribuyamos a que se desvanezca ese sentimiento durante las primeras horas, pues, en caso de deceso, podría consolidarse y arraigar en los padres durante mucho tiempo.

 

Para contribuir a desvanecer estos sentimientos contamos con varias frases, que no dejan de ser tópicos, pero que pueden ayudarnos:

  • “Los adolescentes raramente cuentan a sus padres lo que les pasa por la cabeza, y luego toman decisiones que no podemos imaginar, y mucho menos prever”. Generalizando normalizamos y, por ende, les desculpabilizamos.
  • “Cuando te paras a pensar, puedes recordar alguna frase de tu hija que podía haber dado una pista de lo que llevaba en mente” –seguro que tarde o temprano aparecerá esa idea en la mente de los padres– “pero esta sensación se debe a que ahora ya conocemos lo ocurrido; no podemos estar avanzando constantemente desgracias”. Con esta idea normalizamos a la vez que establecemos un contraste de realidad.

Podemos atribuir la conducta de la joven a:

  • La edad, haciendo saber a los padres la elevada frecuencia de intentos suicidas entre jóvenes y adolescentes, que generalmente no tienen consecuencias letales ni vuelven a repetirse. Generalizamos.
  • Si hay indicaciones de “algún trastorno o depresión” en general, la paciente lo presentará en algún grado. Este argumento es muy útil, ya que proporciona una explicación lógica que permite eliminar el sentimiento de culpa de los padres. Debemos saber que el término “depresión” se utiliza como sinónimo de “trastorno mental” debido a la mayor aceptabilidad social, en comparación con otros trastornos.
  • Es muy importante que se mantenga en los padres el concepto de “asistencia percibida”, es decir, reforzar la idea de que todos han hecho lo humanamente posible para ayudarles.

Esto último no tiene nada que ver con cuestiones de imagen corporativa, sino que más bien se trata de transmitir a los padres que su entorno humano, es decir, la sociedad, vecinos y amigos, ha cumplido con sus deberes solidarios. De hecho, nosotros les representamos, pues han delegado en nosotros, en calidad de profesionales, sus funciones de ayuda. De ese modo se mantiene intacta la noción de solidaridad humana, la cual les es (y nos es) necesaria para vivir satisfactoriamente en sociedad.

 

El contacto físico, siempre en partes distales, suele agradecerse; sin embargo, en este caso, al estar presentes ambos progenitores, parecen ellos los más indicados para establecerlo en caso de necesitarlo.

 

 

TES B

  • Es importante que haya un único interlocutor con los padres, por lo que las tareas del TES B serán necesariamente auxiliares a las del TES A. Un ejemplo de ello sería informar al TES A de las novedades que vayan surgiendo.
  • En caso de que el TES A perciba dificultades de comunicación con los padres –hecho que puede ocurrir y por el que nadie debe sentirse rechazado ni culpable– se pueden intercambiar los roles entre los dos TES.
  • Como hemos dicho, el TES B se sitúa en el rellano de la escalera para impedir el paso a las personas cuya presencia no sea necesaria en la vivienda, hasta que llegue la policía. De este modo se protege la intimidad de la familia.
  • También filtrará el paso en la medida de lo posible, con el argumento de que en el interior están interviniendo.
  • Al llegar la policía se le cederá el puesto de control del acceso y se le informará de la necesidad de intimidad de la familia. Es a la policía a quien corresponde controlar dicho acceso e interrogar a la familia con el objetivo de realizar el acta o informe de los hechos, tarea que no debe demorarse demasiado. Conociendo sus necesidades y ellos las nuestras podemos coordinarnos mejor para resolver el incidente.

 

 

Puntos clave

  • Solo debe haber un único interlocutor, que puede cambiarse si se percibe “mala conexión”.
  • Dos tareas genéricas: facilitación y acompañamiento.
  • El interlocutor debe centrarse más en escuchar a la familia que en hablar. Si procede, puede establecer contacto físico en las partes distales.
  • Si se llega a entablar un diálogo fluido, el objetivo central será evitar que se establezcan ideas de culpabilidad y distorsiones cognitivas del tipo “debería haberme dado cuenta”.
  • Es importante que se mantenga intacto el concepto de asistencia percibida, pues representamos a la sociedad solidaria.

 

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PUESTA AL DÍA

Uso de dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea

Víctor Torrealba Rodríguez1, Raquel González García2 y Antonio J. Marquina Santos3

1 Emergency Medical Technician. NHS East of England Ambulance Service. Reino Unido.
2 DUE. SAMER-Las Rozas. Madrid. España.
3 Técnico en Emergencias Sanitarias. SUMMA 112. Madrid. España.

 

Introducción

 

En los últimos 10-15 años, el manejo de los dispositivos supraglóticos se ha extendido en la gran mayoría de los servicios de emergencias extrahospitarias del territorio español. En la mayoría de los casos se conoce como material de permeabilización de las vías áreas difíciles, y podemos encontrar diferentes tipos de dispositivos supraglóticos en la dotación de la ambulancia de soporte vital avanzado, o de tipo C siguiendo el Real Decreto 836/2012.

 

En este artículo vamos a intentar contextualizar el manejo de los dispositivos supraglóticos dentro de los procedimientos de manejo de la vía aérea en el paciente, así como refrescar brevemente la anatomía humana en materia de vías aéreas, cómo y cuándo surgieron los dispositivos supraglóticos, los diferentes tipos que podemos encontrar, así como el uso de los más comunes en estos días, como la mascarilla laríngea.

 

 

Repaso anatómico de las vías aéreas (fig. 1)

 

Figura 1.  Esquema de las vías aéreas.

Figura 1.  Esquema de las vías aéreas.

 

 

Las células del cuerpo humano necesitan energía para todas sus actividades metabólicas. Gran parte de esa energía deriva de reacciones químicas que solo pueden ocurrir por la presencia de oxígeno (O2) en nuestro organismo. La mayor parte de los desechos que se producen después de ese proceso se convierten en dióxido de carbono (CO2). El sistema respiratorio es la ruta que suple de O2 presente en el aire de la atmósfera, así como la vía de escape o excreción de CO2 al exterior.

 

Tradicionalmente, para su estudio, el aparato respiratorio se divide en superior e inferior. El aparato respiratorio superior está constituido por las fosas nasales y la nasofaringe, y el inferior por la laringe, la tráquea, los bronquios y los pulmones. Vamos a repasar estos órganos:

  • Fosas nasales: consisten en dos amplias cavidades cuya función es permitir la entrada del aire, el cual se humedece, se filtra y se calienta a una determinada temperatura a través de unas estructuras denominadas cornetes.
  • Faringe: es un conducto muscular membranoso que ayuda a que el aire se vierta hacia las vías aéreas inferiores.
  • Epiglotis: es una «tapa» que impide que, al tragar, los alimentos entren en la laringe y en la tráquea. También marca el límite entre la orofaringe y la laringofaringe.
  • Laringe: es un conducto cuya función principal es la filtración del aire inspirado. Además, permite el paso de aire hacia la tráquea y los pulmones, y se cierra para no permitir el paso de comida durante la deglución. Es un conducto formado por una serie de cartílagos. Aparte de esto, la laringe posee importantes músculos que son fundamentales en la articulación del habla. Es importante resaltar la relación tan estrecha que a este nivel tienen los aparatos respiratorio y digestivo, de tal manera que la pared posterior de la laringe es la pared anterior de la última porción de la faringe antes de iniciarse el esófago.
  • Tráquea: brinda una vía abierta al aire inhalado y exhalado desde los pulmones.
  • Bronquios: conducen el aire que va desde la tráquea hasta los bronquiolos.
  • Bronquiolos: conducen a su vez el aire que va desde los bronquios pasando por los bronquiolos y terminando en los alvéolos.
  • Alvéolos: donde se produce la hematosis (permite el intercambio gaseoso, es decir, en su interior la sangre elimina CO2 y recoge O2).
  • Pulmones: la función de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la sangre; por ello los alvéolos están en estrecho contacto con capilares.
  • Músculos respiratorios (intercostal y diafragma): la función principal de los músculos intercostales es movilizar un volumen de aire que sirva para, tras un intercambio gaseoso apropiado, aportar oxígeno a los diferentes tejidos. El diafragma es el músculo que separa la cavidad torácica (pulmones, mediastino, etc.) de la cavidad abdominal (intestinos, estómago, hígado, etc.). Interviene en la respiración haciendo descender la presión dentro de la cavidad torácica y aumentando el volumen durante la inhalación, y aumentando la presión y disminuyendo el volumen durante la exhalación. Este proceso se lleva a cabo, principalmente, mediante la contracción y la relajación del diafragma.

 

Breve historia del manejo de la vía aérea

 

En la urgencia y emergencia extrahospitalaria hay una serie de productos sanitarios que se emplean en el manejo de la vía área y con los que estamos ampliamente familiarizados, pero pocas veces conocemos su historia. El punto en común de todos los que empleamos para la permeabilización parcial o total de la vía aérea del paciente es que han sido inventados por anestesiólogos y han sido desarrollados para su uso en quirófanos. Con el paso del tiempo, estas herramientas han sido adoptadas por los especialistas en emergencias médicas en todo el mundo (fig. 2).

 

Figura 2.  Primera intubación endotraqueal documentada en 1880.

Figura 2.  Primera intubación endotraqueal documentada en 1880.

 

 

El mítico doctor árabe Avicena (980-1037) describió la primera intubación orotraqueal en dibujo, pero la historia de la intubación endotraqueal realmente comienza en el siglo XIX. En 1880, el doctor escocés William Maceween realizó la primera intubación a un paciente con el fin de prevenir la broncoaspiración durante la extirpación de un tumor en la base de la lengua. Aun así, la intubación endotraqueal no pasó a formar parte de la práctica ordinaria hasta 1945. Así mismo, la cánula o tubo de Guedel fue desarrollado en la misma época por el anestesiólogo norteamericano Dr. Arthur E. Guedel (1883-1956).

 

Tuvieron que pasar mas de 40 años para que en la década de 1980 el anestesiólogo de origen británico Dr. Archie J. Brain y el también anestesiólogo de origen austriaco Dr. Michael Frass desarrollasen de manera independiente dos dispositivos de total actualidad en estos días: la mascarilla laríngea (ML) y el combitube, respectivamente.

 

Estos dispositivos supraglóticos fueron desarrollados para el abordaje de vías aéreas difíciles, para casos en que la intubación endotraqueal era sumamente difícil para los anestesiólogos, por lo que podían valorar el uso de otros materiales y técnicas para permeabilizar la vía aérea del paciente. Posteriormente, tras su empleo por primera vez por parte del ejército norteamericano y posteriormente otros ejércitos, se demostró que estos dispositivos supraglóticos facilitaban el aprendizaje de técnicas de supervivencia para pacientes críticos en zonas de combate. Diferentes estudios sobre pacientes demuestran que los tiempos de inserción de la ML obtenidos son inferiores a 30 segundos, y los tiempos obtenidos para la inserción del Combitube son inferiores a 60 segundos.

 

 

Diferentes dispositivos supraglóticos

 

Son dispositivos que se colocan por encima de la glotis y que permiten oxigenar y ventilar al paciente. A continuación exponemos la clasificación de los diferentes dispositivos supraglóticos que podemos encontrar en la actualidad (tabla 1).

 

 

Tabla 1.  Esquema de los diferentes dispositivos supraglóticos

Tabla 1. Esquema de los diferentes dispositivos supraglóticos

 

 

En España es muy difícil encontrar el dispositivo supraglótico Combitube, principalmente por su precio, así como el tubo laríngeo, por otras razones. Hay que tener en cuenta que por el mismo precio de adquisición de un Combitube se pueden adquirir casi 10 unidades de la ML. Desde el punto de vista logístico también es importante su tamaño: en un botiquín o mochila de tamaño medio se pueden llevar hasta 4 unidades de ML de diferente tamaño, mientras que un solo Combitube requiere más espacio. Sea por el motivo que sea, lo cierto es que en la actualidad podemos encontrar muy fácilmente distintos tipos de ML como parte del material de una unidad de intervención (fig. 3).

 

Figura 3.  Diferentes dispositivos supraglóticos:  1) Combitube; 2) Tubo laríngeo; 3) Mascarilla laríngea clásica; 4) IGel.

Figura 3.  Diferentes dispositivos supraglóticos:  1) Combitube; 2) Tubo laríngeo;
3) Mascarilla laríngea clásica; 4) IGel.

 

 

La mascarilla laríngea

 

De entre los diferentes tipos de mascarillas laríngeas que podemos encontrar, nos vamos a centrar en dos modelos: la ML clásica (Proseal, Supreme, Fastrach, Ambu©, etc. son variaciones de esta) y la iGel. Las del primer tipo realizan un sellado neumático perilaríngeo, mientras que las iGel lo realizan mediante su preforma anatómica. Así mismo, la técnica de colocación de las primeras es más compleja y similar entre ellas que la de la iGel, que es una evolución de las mismas y que es más intuitiva y fácil de emplear.

 

Solamente hay que añadir que las ML Fastrach, así como algunos modelos de la marca Ambu©, permiten a su vez la intubación entrotraqueal a través del tubo de ventilación. Las ML Fastrach son empleadas mayoritariamente en quirófanos por anestesistas, aunque esta técnica requiere más tiempo que el simple manejo de la ML como control de vía aérea o la intubación del paciente con la técnica del empleo del laringoscopio (fig. 4).

 

Figura 4.  Diferentes modelos de mascarillas laríngeas (ML): 1) ML Clásica; 2) ML Proseal; 3) ML Supreme; 4) ML Fastrach; 5) ML IGel.

Figura 4.  Diferentes modelos de mascarillas laríngeas (ML): 1) ML Clásica; 2) ML Proseal;
3) ML Supreme; 4) ML Fastrach; 5) ML IGel.

 

 

Técnica de empleo de la mascarilla laríngea

 

Los componentes principales de las ML son:

  • Un tubo a través del cual pasa el aire, con un conector tipo estándar que se puede adaptar tanto al balón resucitador como a un filtro o incluso al conector para capnografía.
  • A diferencia de las ML clásicas, las ML evolucionadas disponen de un tubo gástrico que permite la aspiración o el control del contenido gástrico para que no afecte en ningún caso al manejo correcto de la vía aérea.
  • Una almohadilla (en algunos casos inflable y en otros no, como en la ML iGel), con un agujero distal enfrentado a la entrada de la laringe.
  • En el caso de las ML convencionales, una línea de inflado para la almohadilla, que requiere a su vez una jeringuilla de 10 ml para su llenado (fig. 5).

Figura 5.  Detalle de la mascarilla laríngea iGEL y de la mascarilla laríngea clásica.

Figura 5.  Detalle de la mascarilla laríngea iGEL y de la mascarilla laríngea clásica.

 

 

La secuencia de manejo de la ML convencional sería la siguiente (fig. 6):

  • Desinflar completamente la ML hasta que tome la forma de una cuchara.
  • Lubricar solo la parte posterior para evitar el bloqueo de la apertura o la aspiración de dicho lubricante.
  • Coger la ML como si fuera un bolígrafo, con el dedo índice situado en la unión del tubo y la mascarilla.
  • Con la cabeza en posición de olfateo, introducir y deslizar suavemente la ML contra el paladar duro y blando siguiendo la dirección de la pared posterior de la faringe.
  • Utilizar el dedo índice para empujar y mantener la presión sobre el tubo. Pasar la ML sin resistencia cuanto sea posible dentro de la hipofaringe.
  • Mantener suavemente la presión del tubo con la mano no dominante, mientras se retira el dedo índice.
  • Sin sujetar el tubo, inflar la mascarilla justo con el aire suficiente para obtener el sellado. Nunca inflar en exceso.

Figura 6.  Modo de empleo de la mascarilla laríngea clásica.

Figura 6.  Modo de empleo de la mascarilla laríngea clásica.

 

 

Los signos de correcto emplazamiento de la ML son:

  • Un ligero movimiento del tubo hacia arriba tras su inflado.
  • Presencia de una distensión oval del cuello desde la altura del cartílago tiroides hasta el espacio supraesternal.
  • Mascarilla no visible en la cavidad oral.

La secuencia de manejo de la ML iGel sería la siguiente (fig.7):

  • Sujetar firmemente la iGel lubricada por la pieza de mordida integrada. Colocar el dispositivo de manera que el extremo de la almohadilla de la iGel esté orientado hacia la barbilla del paciente.
  • El paciente debe estar en posición de olfateo, con la cabeza extendida y el cuello flexionado. La barbilla debe presionarse suavemente antes de proceder a la inserción de la iGel.
  • Introducir la punta suave en la boca del paciente, en dirección hacia el paladar duro.
  • Deslizar el dispositivo hacia abajo y hacia atrás a lo largo del paladar duro empujando de forma suave pero continua hasta percibir una resistencia firme. No ejercer una fuerza excesiva sobre el dispositivo durante la inserción. No es necesario introducir los dedos en la boca del paciente durante el proceso de inserción.
  • En este punto del proceso, la punta de la cánula debe estar situada en la abertura esofágica superior, y la almohadilla debe encontrarse frente a la estructura laríngea.
  • Los incisivos deben descansar sobre la pieza de mordida integrada.

Figura 7.  Modo de empleo de la mascarilla laríngea iGEL.

Figura 7.  Modo de empleo de la mascarilla laríngea iGEL.

 

 

Los signos de correcto emplazamiento de la iGel son:

  • Presencia de una distensión oval del cuello desde la altura del cartílago tiroides hasta el espacio supraesternal.
  • Mascarilla no visible en la cavidad oral.

 

Mascarilla laríngea en el paciente pediátrico

 

Tanto las ML clásicas como las iGel disponen de diferentes modelos adaptados a los pacientes pediátricos; algunas de ellas carecen de almohadillas de inflado debido a las características anatomofisiológicas de estos pacientes.

 

 

Conclusiones

 

Se ha demostrado que los dispositivos supraglóticos son tan efectivos como el tubo endotraqueal en emergencias de la vía aérea, tanto en el escenario extrahospitalario como dentro del hospital. Poseen todas las ventajas necesarias en situaciones extremas: rápida inserción, ventilación adecuada, protección de la vía aérea frente a la regurgitación gástrica y aplicabilidad de presiones de vía aérea elevadas (broncoespasmo, obesidad). Estas características hacen que estos dispositivos se consideren la primera elección cuando falla o no es posible la intubación endotraqueal.

 

Su amplio campo de aplicaciones y su facilidad de uso hacen de los dispositivos supraglóticos un elemento valioso dentro del equipo de vía aérea. Las ML han ganado una amplia aceptación entre quienes se han familiarizado con sus características y su uso.

 

Por último, es imprescindible que los profesionales que trabajan en emergencias y urgencias tengan un entrenamiento adecuado en las diferentes técnicas de manejo de la vía aérea, así como en el de los diferentes materiales de control de la vía aérea.

 

 

 

Puntos clave

  • Son dispositivos que se colocan por encima de la glotis, y permiten oxigenar y ventilar al paciente.
  • Fueron desarrollados para el abordaje de vías aéreas difíciles, en casos en que la intubación endotraqueal era sumamente difícil para los anestesiólogos.
  • En la actualidad resulta muy fácil encontrar distintos tipos de dispositivos supraglóticos como parte del material de una unidad de intervención.
  • Los dispositivos supraglóticos han demostrado ser tan efectivos como el tubo endotraqueal en emergencias de la vía aérea.

 

 


 

 

Bibliografía recomendada

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  • Gregory P, Ward A, editors. Sanders’ Paramedic Textbook. Elsevier-Mosby; 2010.
  • Johnson M, editor. Nancy Caroline’s Emergency Care in the Streets. 7ª ed. Jones & Bartlett Learning; 2014.
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  • Torrealba V. Apoyo al Soporte Vital Avanzado. El Laboratorio, desarrollos formativos S.L.; 2010.
  • Torrealba V. Curso de Técnico en Transporte y Emergencias Sanitarias. Tomos 5 y 6: Atención Sanitaria Especial en Situaciones de Emergencia. Planeta de Agostini Formación; 2008.
  • Torrealba V. Manual del Técnico en Emergencias. El Laboratorio, desarrollos formativos S.L.; 2010.
  • Waugh A, Grant A. Ross and Wilson Anatomy and Physiology. 11ª ed. Elsevier-Churchill Livingstone; 2011.

 

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PUESTA AL DÍA

Picaduras, mordeduras y envenenamientos por animales marinos

Santiago Nogué1, Josep-Maria Gili2, Dacha Atienza2 y Verónica Fuentes2

1 Médico. Sección de Toxicología Clínica. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España.

2 Instituto de Ciencias del Mar de Barcelona (CSIC). Barcelona. España.

 

Introducción

 

Todas las personas que visitan un litoral marítimo se exponen a accidentes derivados de la picadura, mordedura o contacto con los diversos animales que habitan en el mar; esta revisión se centra en los animales marinos que inoculan veneno. Los motivos de esta exposición pueden ser simplemente lúdicos o deportivos, como ocurre con los bañistas o los buceadores, o profesionales, como ocurre con los pescadores, pescaderos o navegantes.

 

La gama de especies que pueden causar problemas toxicológicos es muy amplia; entre ellas se encuentran las medusas y otros cnidarios, como las anémonas de mar o los erizos; y algunos peces, como el pez araña, la escórpora, la raya o el torpedo.

 

El riesgo ante estas exposiciones se incrementa muchas veces por falta de información o conocimiento, como en el caso de la inmensa mayoría de los bañistas, pero también por falta de prevención y de adquisición de hábitos de precaución en los profesionales. Por tanto, es necesario insistir en la adopción de medidas preventivas, como puede ser la utilización repetida de cremas solares en los bañistas, que además de una protección eficaz frente a las radiaciones solares, es una excelente medida para prevenir las afecciones cutáneas frente a organismos urticantes como las medusas.

 

 

Medusas

 

Generalidades

 

Las medusas son, en su inmensa mayoría, organismos marinos. En determinados periodos del año, especialmente en primavera y verano, las especies de medusas oceánicas son arrastradas hacia la costa. A su vez, en el Mediterráneo existen especies de medusas que cumplen todo su ciclo de vida en las costas y la fase medusa se encuentra presente fundamentalmente en la misma época del año.

 

En las costas españolas pueden encontrarse cuatro especies de medusas y una de sifonóforos (Physalia physalis [fig. 1], perteneciente, como las medusas, al grupo de los cnidarios). Las medusas más urticantes son Pelagia noctiluca (fig. 2), Chrysaora hysoscella (fig. 3), Rhizostoma pulmo (fig. 4) y Carybdea marsupiali. Sin embargo, Cotylorhiza tuberculata (fig. 5), conocida comúnmente como «huevo frito», apenas causa problemas de picaduras.

 

Figura 1.  Physalia physalis.

Figura 1.  Physalia physalis.

 

Figura 2.  Pelagia noctiluca.

Figura 2.  Pelagia noctiluca.

 

Figura 3.  Chrysaora hysoscella.

Figura 3.  Chrysaora hysoscella.

 

Figura 4.  Rhizostoma pulmo.

Figura 4.  Rhizostoma pulmo.

 

Figura 5.  Cotylorhiza tuberculata.

Figura 5.  Cotylorhiza tuberculata.

 

 

Una de las principales características de las medusas es que poseen unas células urticantes conocidas con el nombre de cnidocistos o nematocistos, que miden de 2 a 50 µ de diámetro y que alcanzan su máxima concentración en los tentáculos, donde puede haber de 105 a 106 células por cm2. Se disparan por simple contacto o por cambios de presión o de temperatura. Los accidentes se producen con mayor frecuencia al contactar accidentalmente con ellas durante el baño en el mar, y se suele producir con medusas ya muertas o con restos de ellas. Después de un temporal, por ejemplo, pueden quedar varadas sobre la playa y producir sintomatología al ser pisadas o tocadas con las manos o los pies.

 

Manifestaciones clínicas

 

El contacto con los tentáculos de las medusas causa lesiones cutáneas y, muy excepcionalmente, manifestaciones generales. Las reacciones locales pueden ser lineales, multilineales o serpiginosas, con erupciones cutáneas persistentes (días o meses), con eritema, edema, petequias, reacciones urticariformes, incluso urticaria papular, vesículas y purito local con dolor intenso. En la especie conocida como carabela portuguesa, las lesiones cutáneas pueden evolucionar hacia formaciones queloides.

 

La primera sensación en el momento de la picadura es muy similar al dolor causado por la quemadura de un cigarrillo. En una segunda fase, las erupciones pueden ser persistentes o recurrentes (fig. 6) y causar una sintomatología sistémica con calambres, náuseas o vómitos. La evolución habitual y espontánea es hacia la remisión de la afectación cutánea en pocos días, aunque en algunas personas el dolor puede persistir durante semanas. Las primeras reacciones al veneno son más tóxicas que alérgicas, ya que el dolor ocurre inmediatamente después de la incidencia. Excepcionalmente, el veneno puede pasar a la sangre y dar lugar a síntomas sistémicos. Las reacciones tardías son de tipo inmunológico. También se conocen algunos casos de reacciones anafilácticas que pueden generar síntomas graves que requieren hospitalización.

 

Figura 5.  CotyloFigura 6.  Lesiones cutáneas persistentes en el antebrazo a las 3 semanas de un contacto con medusas en el mediterráneo (Islas Baleares).rhiza tuberculata.

Figura 6.  Lesiones cutáneas persistentes en el antebrazo a las 3 semanas de un contacto con medusas en el mediterráneo (Islas Baleares).

 

 

Tratamiento

 

El tratamiento de las picaduras puede variar levemente de una especie a otra. En general, una vez se ha producido la picadura, las medidas que se deben adoptar son, por este orden:

  • Procurar no rascarse ni frotar sobre la zona en la que se nota el resquemor o el dolor intenso.
  • No lavarse con agua dulce, ya que el cambio osmótico haría que se disparasen más cnidocistos, pero sí con agua salada.
  • Salir del agua y procurar apartar de la piel, si es posible con guantes o pinzas, los restos de tentáculos visibles.
  • No secarse la piel con toallas ni utilizar arena.
  • Aplicar lo antes posible compresas frías de 5 a 15 minutos. Pueden prepararse con una bolsa de plástico llena de hielo. No se debe aplicar la pieza de hielo directamente sobre la piel, ya que haría el mismo efecto que el agua dulce. El objetivo de esta crioterapia es favorecer la desnaturalización de la toxina y evitar que pase a la sangre, excepto en el caso de la carabela, en que se precisa calor para desnaturalizar el veneno. 

Con las medidas comentadas y aplicadas con prontitud (dentro de la primera hora), se pueden solucionar en la misma playa más del 90% de los casos. Si las molestias continúan, y especialmente si se acompañan de temblores, náuseas, mareos o dolor intenso, se debe proseguir con antihistamínicos por vía oral o parenteral, que se aconsejan también en las erupciones cutáneas persistentes. El dolor se controla con antiinflamatorios no esteroideos. Si lo que se aprecia es una urticaria papular, se recomienda aplicar corticoterapia. El diazepam puede ser útil para reducir la ansiedad que con frecuencia acompaña a estas picaduras. También hay que revisar la inmunidad antitetánica. Las heridas pueden sobreinfectarse y necesitar tratamiento antibiótico. Está indicado reposo relativo, y si los calambres y los dolores persisten, se aconseja una valoración hospitalaria.

 

Cualquier tipo de barrera natural para evitar el contacto de la piel con la medusa será la mejor medida de prevención, como pueden ser las cremas solares, la vellosidad y la superficie cubierta por el bañador.

 

 

Anémonas y otros cnidarios

 

Generalidades

 

Las anémonas y actinias son animales marinos de aspecto característico, dotadas de unos tentáculos prensores parcialmente retráctiles y con cnidocistos, las mismas células que tienen las medusas, y que sirven tanto para la defensa como la captura de presas, además de ser capaces de inocular un líquido tóxico urticariforme. Miden de 10 a 20 cm y su aspecto floral y ligero las hace de apariencia inofensiva. Suelen estar adheridas a las rocas, y los accidentes se producen al contactar con ellas durante el baño en el mar. Las especies más comunes son la anémona común (Anemonia sulcata) (fig. 7) y la actinia (Actinia cari).

 

Figura 7.  Anemonia sulcata.

Figura 7.  Anemonia sulcata.

 

 

Manifestaciones clínicas

 

Las lesiones suelen ser menos importantes que las producidas por las medusas. Se caracterizan por una sensación dolorosa y quemante, con eritema, prurito y reacción urticariforme. Excepcionalmente puede estar presente una sintomatología general con náuseas, vómitos o postración. Se han descrito casos mortales debido a una hepatitis fulminante.

 

Tratamiento

 

Se recomienda empapar la zona afectada con vinagre o alcohol con el objeto de inactivar los nematocistos y, a continuación, desenganchar los tentáculos o filamentos mediante un raspado cuidadoso con el borde de una tarjeta de crédito u objeto similar, o preferentemente unas pinzas. La zona puede lavarse suavemente con agua de mar, evitando el agua dulce, que podría provocar la descarga de los nematocistos. El mismo tratamiento de frío propuesto para las medusas se puede aplicar a las picaduras de estas especies. Asimismo, se debe desinfectar la piel para evitar infecciones posteriores. Sintomáticamente pueden utilizarse antihistamínicos y analgésicos.

 

 

Erizos de mar

 

Generalidades

 

Los erizos de mar pertenecen, como las estrellas de mar, al tipo de los equinodermos. Son de forma esférica y miden unos 5-10 cm de diámetro. Casi toda su superficie está recubierta de púas, a excepción de la cara basal, por la que se adhieren a las rocas. Provocan accidentes al pisarlos paseando por playas rocosas o al cogerlos con las manos.

 

En los erizos hay que distinguir dos formaciones superficiales: las espinas, que son los elementos más característicos, y los pedicilios y pies ambulacrales, que son unas pequeñas glándulas fijadas al caparazón, entre las espinas, y que pueden poseer una sustancia venenosa. En el Mediterráneo se conocen once especies diferentes de erizos, pero solo tres son frecuentes en nuestras costas: el erizo negro (Arbacia lixula) (fig. 8), el erizo marrón o rojizo (Paracentrotus lividus) y el erizo violeta (Sphaerechinus granularis).

 

Figura 8.  Erizo negro con algas atrapadas entre sus púas.

Figura 8.  Erizo negro con algas atrapadas entre sus púas.

 

 

Manifestaciones clínicas

 

Las heridas punzantes producidas por los erizos son muy dolorosas, con la particularidad de que las púas o espinas suelen romperse y quedar fragmentadas en el interior de la piel, donde se comportarán como un cuerpo extraño y pueden dar lugar a la formación de granulomas, quistes y abscesos. Sin embargo, se considera que poseen escasa toxicidad.

 

Tratamiento

 

En caso de herida, las espinas deben ser retiradas. La extracción debe hacerse con una aguja o alfiler y sobre todo con la piel mojada con agua salada, nunca agua dulce. Para facilitar la extracción de las púas y la disolución de las mismas habría que empapar la herida con compresas de vinagre. También se debe revisar la profilaxis antitetánica. La cura tópica puede hacerse con crema con corticoides. El dolor se combate con analgésicos.

 

 

Pez araña

 

Generalidades

 

Las arañas de mar son peces de cuerpo alargado y comprimido lateralmente, con una boca grande y oblicua dotada de afilados dientes, y con un opérculo que cubre sus agallas y que tiene una espina central característica. La primera aleta dorsal es corta y está compuesta de espinas conectadas a glándulas que segregan un líquido limpio y azulado que es muy venenoso. La mayoría de las arañas miden entre 15 y 45 cm. Todas las especies tienen los mismos hábitos de vida, y se hallan muy cerca del fondo, sobre diversos sustratos, como la arena, el fango o la grava, preferentemente en la zona litoral. Se entierran en el fondo y dejan al descubierto los ojos y el extremo de la aleta dorsal.

 

El veneno es una mezcla de proteínas con capacidad antigénica, mucopolisacáridos y enzimas (fosfatasas, lipasas, proteasas) que produce una intensa irritación local que puede llegar a provocar necrosis. Los casos mortales son excepcionales y de patogenia anafiláctica, y algunos se han producido en España. Las arañas de mar que viven en nuestras costas pertenecen a dos géneros: Trachinus (T. araneus, T. draco [fig. 9] y T. radiatus [fig. 10]), caracterizado por dos pequeñas espinas encima de los ojos, y Echiichthys (E. vipera).

 

Figura 9.  Trachinus draco.

Figura 9.  Trachinus draco.

 

Figura 10.  Trachinus radiatus.

Figura 10.  Trachinus radiatus.

 

 

Manifestaciones clínicas

 

Estos peces son bastante sedentarios y no suelen atacar, a menos que se sientan molestados o se lancen a la caza de sus presas. La mayoría de las picaduras se producen al pisarlos inadvertidamente con el pie cuando están semienterrados en la arena de la playa, o al desengancharlos con la mano del anzuelo o de la red con los que han sido pescados sin que se haya reconocido la especie. La toxina puede permanecer activa durante horas en el pez ya muerto, por lo que incluso en estas circunstancias hay que ser siempre muy cuidadoso al manipularlos.

 

La picadura causa un dolor local instantáneo, muy intenso y que se va incrementando durante los siguientes 60 minutos. El dolor llega a irradiarse a toda la extremidad y puede acompañarse de manifestaciones vegetativas (náuseas, vómitos, boca seca, sensación de mareo) y elevación térmica. Localmente se produce una tumefacción y puede llegar a producirse una necrosis. Algún enfermo puede agitarse y, excepcionalmente, presentar síncope o convulsiones. La herida puede infectarse, y las molestias locales pueden persistir durante meses.

 

Tratamiento

 

El mejor remedio contra la picadura consiste en aproximar el extremo de un cigarrillo encendido al punto de inoculación durante varios minutos, o sumergir la zona afectada en agua muy caliente (unos 45 ºC), ya que las toxinas son termolábiles. El baño con agua caliente tiene que durar al menos media hora. El dolor es tan intenso que puede precisarse anestesia local y/o analgesia general. La herida debe limpiarse y desinfectarse hasta que cicatrice, y hay que asegurarse de que no han quedado restos fracturados de la espina. No es necesario administrar antibioterapia profiláctica, aunque debe emplearse si se infecta la herida. En algunos casos se aconseja la aplicación de cremas con corticoides cuando la afección cutánea es muy persistente. Debe revisarse el estado de inmunidad antitetánica.

 

 

Pez escórpora

 

Generalidades

 

Los escorpénidos son una familia de peces ampliamente distribuida por todos los océanos. En las costas españolas se encuentran una docena de especies; entre ellas, las cinco más abundantes son: Helicolemus dactylopterus, Scorpaena maderensis, S. porcus, S. scrofa y S. notata (fig. 11). Suelen tener un cuerpo oblongo y una cabeza voluminosa y parcialmente acorazada. Son peces de carácter solitario y sedentario que viven habitualmente entre rocas o en fondos de arena entre algas o fanerógamas, con una coloración aposemática (se confunde con el sustrato), pero de predominio rojizo, que los hace pasar desapercibidos cuando descansan inmóviles. Además, pueden cambiar de color según la coloración del fondo. Los adultos pueden llegar a medir de 10 a 40 cm. La mayoría de las especies poseen glándulas venenosas conectadas a los radios espinosos de las aletas. Las toxinas son termolábiles, por lo que pueden desnaturalizarse a temperaturas de unos 45 ºC.

 

Figura 11.  Scorpaena notata.

Figura 11.  Scorpaena notata.

 

 

Manifestaciones clínicas

 

El contacto con las espinas produce heridas muy dolorosas. Estas picaduras se producen tanto por distracción, al tocarlas con las manos o los pies, o al manipular los ejemplares después de capturarlos con anzuelos u otros artes de pesca. El dolor, generalmente muy intenso, empieza en la zona de inoculación, y a los 15 minutos afecta ya a toda la extremidad. El edema local es constante pero no suele progresar, y puede tardar varios días en desaparecer. La picadura de las espinas puede acompañarse de moderados signos generales (agitación, náuseas, vómitos o lipotimia).

 

Tratamiento

 

Al igual que ocurre con la araña de mar, el mejor remedio contra las picaduras de los escorpénidos consiste en aproximar durante varios minutos la punta de un cigarrillo encendido al lugar de inoculación, o bien en sumergir la zona afectada en agua muy caliente. El dolor es tan intenso que puede precisar anestesia local y/o analgésicos opiáceos. La herida se debe limpiar y desinfectar y asegurarse de que no han quedado restos fracturados de la espina. No se aplicará antibioterapia profiláctica, aunque debe controlarse la evolución de la herida en los días siguientes por la posible sobreinfección bacteriana. También es necesario revisar el estado de inmunidad antitetánica.

 

 

Pez raya

 

Generalidades

 

Los peces raya son una familia de peces cartilaginosos, de cuerpo aplanado y aspecto romboide, con un diámetro máximo que puede llegar hasta 1-2 m. Están dotados de una aleta caudal muy alargada y espinosa, en forma de látigo, en cuyo extremo hay un aguijón de punta aguda y bordes en diente de sierra. A lo largo de toda la estructura cartilaginosa de la aleta caudal se abren unas hendiduras que alojan el tejido glandular y las bolsas de veneno, que será vertido en la herida coincidiendo con el latigazo.

 

Hay unas 130 especies de rayas conocidas en el mundo, una docena de las cuales pueden encontrarse en nuestras costas. Las rayas prefieren las aguas poco profundas y se esconden camuflándose entre la arena y el fango, donde a veces se entierran parcialmente. Las especies más comunes en el litoral español son: Raja clavata, R. radula, R. alba, R. asterias, R. batis, R. brachyura, R. circularis, R. fullonica, R. miraletus, R. microcellata, R. montagui, R. naevus, R. oxyrinchus y R. undulada (fig. 12).

 

Figura 12.  Raja undulata.

Figura 12.  Raja undulata.

 

 

Manifestaciones clínicas

 

La mayoría de las lesiones se producen cuando el nadador pisa la raya o cuando es capturada. Es frecuente su captura en los barcos de arrastre que faenan en la plataforma. El animal se defiende con el aguijón de la cola, que penetra en alguna extremidad, produciendo heridas de bordes desgarrados causadas por el aguijón en forma de sierra, proceso en el cual la púa se suele romper. El síntoma local predominante es el dolor inmediato, punzante, que puede irse intensificando hasta 2 horas después de la picadura e irradiarse a toda la extremidad. La herida puede ser sangrante y estar rodeada de equimosis, placas lívidas y edema, y acompañarse de linfangitis y adenopatías satélites. La herida puede sobreinfectarse. Los síntomas generales son inconstantes y en forma de lipotimia, trastornos digestivos e hipotensión arterial. Aunque se considera excepcional, en otros países se han descrito casos mortales con hemólisis, shock y paro cardiorrespiratorio.

 

Tratamiento

 

El tratamiento es sintomático y está basado en la analgesia local (infiltración) o general. La herida debe limpiarse y desinfectarse, y hay que asegurarse de que no han quedado restos fracturados de la espina. No se aplicará antibioterapia profiláctica pero debe controlarse al paciente en los días siguientes por la posible sobreinfección bacteriana. También se debe revisar el estado de inmunidad antitetánica.

 

 

Pez torpedo

 

Generalidades

 

Los torpedos son una familia de peces parecida a las rayas, que miden de 30 a 60 cm y que se caracterizan por tener, sobre el dorso, un par de órganos que generan una pequeña descarga eléctrica por contacto cuando el animal se siente acosado o cuando se captura. En el litoral español existen tres especies de torpedos: Torpedo marmorata, T. torpedo y T. nobiliana (fig. 13).

 

Figura 13.  Torpedo nadando sobre el lecho marino.

Figura 13.  Torpedo nadando sobre el lecho marino.

 

 

Manifestaciones clínicas

 

La mayoría de las lesiones se producen cuando el nadador pisa el torpedo o cuando se le coge de las redes, produciéndose la descarga eléctrica, que aunque no resulta peligrosa para la vida del ser humano, deja al individuo perplejo ante tal sensación.

 

Tratamiento

 

El contacto con estos peces no llega a producir heridas ni reacciones urticariformes. Los pacientes solo suelen precisar psicoterapia que les alivie de la sensación experimentada.

 

 

Morena, congrio, pez gato y pintarroja

 

Generalidades

 

Se trata de especies que no causan picaduras ni descargas eléctricas, pero que son peligrosas por su agresividad. Entre estas se encuentran las morenas (Muraena helena), el congrio (Conger coger) (fig. 14), los escualos, en especial el pez gato (Scyliorhinus stellaris), y la pintarroja (Scyliorhinus canicula). Todas estas especies producen lesiones por mordedura cuando se las captura o se las molesta.

La morena es un pez nocturno, poco activo durante el día y que permanece en su agujero rocoso, con la cabeza fuera. La mordedura puede ocurrir bajo el agua, tras su captura o una vez a bordo del barco. Las heridas se producen por cuatro dientes largos, en forma de gancho, móviles y con material venenoso que penetra tras la mordedura. El congrio tiene la característica de que, si se le incordia en su refugio, ataca, muerde y se revuelve al ser arponeado.

 

Figura 14.  Congrio.

Figura 14.  Congrio.

 

Manifestaciones clínicas

 

La morena produce una mordedura dolorosa y provoca escalofríos, polipnea y espasmos musculares. Dentro del agua hay peligro de ahogamiento.

Las lesiones que produce el congrio son más graves que las de la morena debido al gran deterioro tisular que producen, ya que al morder efectúa movimientos convulsivos de la cabeza. En el ataque de los escualos se han descrito amputaciones digitales.

 

Tratamiento

 

En todas estas especies el tratamiento es sintomático. Se trata de curar la herida para que se detenga la hemorragia y no se infecte. La hemorragia puede ser importante y podría causar hipovolemia y shock. En casos graves, y si la persona mordida está provista del traje de goma (buceo), se mantendrá hasta que se reciba asistencia adecuada, ya que realiza las funciones de un torniquete.


 

Puntos clave

  • Picadura de medusa: no rascarse ni frotar sobre la zona; no lavarse con agua dulce, pero sí con agua salada; apartar de la piel los restos de tentáculos, si son visibles, con guantes o pinzas; no secarse la piel con toallas ni utilizar arena; aplicar compresas frías durante 5-15 minutos, que pueden prepararse con una bolsa de plástico llena de hielo.
  • Picadura de erizo: para facilitar la extracción de las púas y su disolución habría que empapar la herida con compresas de vinagre. La extracción debe hacerse con una aguja o alfiler y sobre todo con la piel mojada con agua salada, nunca agua dulce.
  • Picadura de araña de mar: aplicar calor local, aproximando el extremo de un cigarrillo encendido al punto de inoculación durante varios minutos o sumergiendo la zona afectada en agua muy caliente (45 ºC), ya que las toxinas son termolábiles. El baño con agua caliente tiene que durar al menos 30 minutos. El dolor es tan intenso que puede precisarse anestesia local y/o analgesia general.
  • Picadura de escórpora: es muy dolorosa. La toxina es termolábil, por lo que debe aplicarse calor local, de forma análoga a lo que se hace en las picaduras por araña de mar.
  • Pez raya: su aleta caudal es un auténtico látigo, con la peculiaridad de que en sus hendiduras hay alojadas unas glándulas con veneno que se inocula al mismo tiempo que se produce el latigazo. La herida es dolorosa y sangrante, y requiere medidas antisépticas y, en ocasiones, anestesia local.

 

 


 

Bibliografía recomendada

  • Gili JM, Atienza D, Fuentes V, Nogué S. Picaduras de animales marinos [Internet]. Laboratorios Menarini [acceso 8/6/2014]. Disponible en: http://www.viajartranquilo.com/pages/durante-picaduras-I.php
  • Gili JM, Nogué S. Toxicidad por picadura de medusas. JANO. 2006;1816: 45-6.
  • Nogué S, Martín MC, Gili JM, Atienza D, Fuentes V, Vernet D. Urgencias por contacto, picadura o mordedura de animales venenosos [Internet]. Laboratorios Menarini [acceso 8/6/2014]. Disponible en: http://www.formacionsanitaria.com/cursos/urgencias_animales/index.php
  • Nogué S, Sanz-Gall-en P, Garrido M, Gili JM. Lesiones por picadura o contacto con los animales de nuestro litoral marítimo. Med Integral. 2001;38:140-8.

 

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