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ARTÍCULO ESPECIAL

Sobredosis de opiáceos: los Técnicos de Emergencias Médicas (TEM) se enfrentan a una epidemia de salud pública en EE. UU.

George W. Contreras

 

Paramédico. Servicio de Emergencias Médicas (SEM). Nueva York. Estados Unidos.

 

Puntos clave

  • En EE. UU. miles de personas mueren cada año por sobredosis de opiáceos. Una situación ante la que no podemos quedarnos de brazos cruzados.
  • Una respuesta rápida es crucial para prevenir el paro respiratorio en caso de sobredosis.
  • La naloxona es un antídoto eficaz para revertir la sobredosis de opiáceos.
  • En estos momentos, en EE. UU. se ha añadido la naloxona a la lista de medicamentos que los TEM pueden administrar, por vía intranasal y bajo protocolo, sin tener que llamar al médico para revertir una sobredosis.
  • En la ciudad de Nueva York, ante pacientes con sospecha de sobredosis de opiáceos y con una frecuencia respiratoria inferior a diez respiraciones por minuto, los TEM puede administrar 2 mg de naloxona intranasal.

 

 

En los últimos quince años, las sobredosis de opiáceos (analgésicos opiáceos y heroína) han aumentado a un ritmo alarmante en EE. UU., en consecuencia la tasa de muertes por este motivo, según los datos del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) se ha disparado. En 2015, más de 50.000 personas fallecieron por sobredosis de drogas en EE. UU., más que cualquier otro año registrado anteriormente. Ese mismo año hubo aproximadamenteun 50% más muertes por sobredosis de drogas que por accidentes automovilísticos. Según el CDC, los datos relacionados con el abuso de drogas del 2014 revelan que la epidemia por sobredosis de opiáceos en EE. UU. presenta dos tendencias distintas pero interconectadas. Se confirma, por una parte, un aumento progresivo durante los últimos quince años de muertes por sobredosis de analgésicos opiáceos recetados legalmente, y, por otra parte, un reciente aumento de muertes por sobredosis de opiáceos obtenidos de forma ilícita, en gran medida heroína.

 

La sobredosis de opiáceos se ha convertido en una epidemia de salud pública que ha llegado a atraer la atención del expresidente Obama y del fiscal general de EE. UU., Eric Holder, quien recientemente apoyó facilitar el acceso y uso de la naloxona, compatibilizando la aplicación de la ley y del tratamiento. Reconoció que «la adicción a la heroína y otros opiáceos, incluyendo los analgésicos recetados legalmente, está afectando con demasiada frecuencia a las vidas de los estadounidenses de todos los estados, de todas las clases sociales y tipos de vida, y con resultados mortales. El aumento de muertes relacionadas con el uso de heroína es una urgente y creciente crisis de salud pública».

 

A principios de enero del 2016, el expresidente Obama informó que asignaría 133 millones de dólares durante ese año para luchar contra la epidemia por sobredosis en el país. Este dinero se emplearía para triplicar las compras de naloxona por parte del Gobierno, que pasarían de 130.000 a 400.000 dosis. A finales de enero del 2016, Lightlake Therapeutics (fig. 1) era la única empresa que producía naloxona para administración intranasal, fármaco aprobado recientemente por la FDA (Food and Drug Administration, por sus siglas en inglés. Organismo competente para la regulación de los fármacos en EE. UU.) para revertir las sobredosis de opiáceos de acuerdo con las recomendaciones de reanimación cardiopulmonar básica recientemente publicadas. Un apoyo adicional vendrá de la mano de la Ley de Curas del siglo xxi, firmada por el expresidente Obama en diciembre del 2016 que, entre otras cosas, incluye mil millones de dólares para combatir la epidemia por sobredosis de opiáceos durante los dos próximos años.

 

 

Figura 1.  Espray nasal de naloxona de 4 mg listo para su administración.

FIGURA 1. Espray nasal de naloxona de 4 mg listo para su administración.

 

 

¿POR QUÉ SON TAN ADICTIVOS LOS OPIÁCEOS?

 

Los opiáceos son sustancias creadas a partir de compuestos que se encuentran en las amapolas de opio (Papaver somniferum), o análogos sintéticos con efectos similares; estos últimos se denominan opioides. Los fármacos opiáceos comunes incluyen los siguientes compuestos: butorfanol, codeína, fentanilo (y derivados), heroína, hidrocodona, hidromorfona, meperidina, metadona, morfina, oxicodona (y derivados), pentazocina, propoxifeno y tramadol.

 

Cuando un opiáceo viaja al cerebro se une a las proteínas, conocidas como receptores de opiáceos, en las superficies de las células cerebrales. La conexión de estas moléculas con los receptores activa los mismos procesos bioquímicos que proporcionan la sensación de placer que se siente cuando se come o se tiene relaciones sexuales. Los fármacos opiáceos se prescriben normalmente para combatir el dolor, pero cuando se consumen para sentir placer puede desembocar en un uso repetido y crear adicción.

 

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SOBREDOSIS DE OPIÁCEOS

 

Los opiáceos interactúan con los receptores de opiáceos en el cerebro para producir analgesia, pero si la dosis es muy alta se corre el riesgo de sufrir depresión respiratoria por sedación excesiva. Independientemente del opiáceo utilizado, el resultado final, la depresión respiratoria, será el mismo. Una sobredosis de opiáceos puede producir hipoventilación grave con las consiguientes hipoxia y muerte.

 

Los signos y síntomas de sobredosis de opiáceos incluyen: depresión respiratoria, alteración del estado mental, disminución de la motilidad intestinal y miosis (pupilas contraídas). Los factores de riesgo asociados a la sobredosis de opiáceos incluyen: hipercapnia (retención de dióxido de carbono en la sangre), hipoxia, broncoaspiración y parada cardiaca por hipoxia. El uso de opiáceos combinados con otras drogas, como el alcohol o las benzodiacepinas, puede aumentar el riesgo de sobredosis y muerte.

 

Los signos y síntomas antes mencionados son los mismos independientemente del opiáceo que se haya consumido. La sobredosis de opiáceos más común en las calles de EE. UU. se debe a la heroína, sin embargo, el reciente aumento del uso de opiáceos de prescripción también ha dado lugar a un aumento en el número de sobredosis en los no adictos a las drogas ilegales.

 

Ante una sobredosis es vital que el personal de los servicios de emergencia se asegure de descartar otras posibles causas de los signos y síntomas detallados anteriormente. Por ejemplo, deben descartarse otras causas de depresión respiratoria y alteración del estado mental, tales como traumatismo craneal, ictus, shock, hipoxia e hipoglucemia.

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) proporciona una tríada de signos llamada «tríada por sobredosis de opiáceos» que comprende inconsciencia, depresión respiratoria y pupilas contraídas (o miosis). La naloxona trabaja específicamente para revertir ese efecto y aumentar la frecuencia respiratoria a un nivel compatible con la vida.

 

 

¡ACTÚA RÁPIDO. ADMINISTRA NALOXONA!

 

El abuso de opiáceos puede provocar un desenlace fatal; entre el 38% y 68% de los usuarios de drogas en EE. UU. ha sufrido una sobredosis al menos en una ocasión, con resultado de muerte en el 3% de los casos. Dado que la mayoría de estas muertes no ocurren de forma instantánea, una respuesta rápida es crucial para prevenir el paro respiratorio. Las muertes por sobredosis de opiáceos pueden evitarse cuando la naloxona se administra de manera adecuada. Durante el período de tiempo en que una sobredosis puede llegar a ser fatal, suministrar naloxona puede revertir la depresión respiratoria. 

 

En 1971 la Food an Drug Administratios aprobó la administración de naloxona en forma inyectable y en noviembre de 2015 se aprobó su administración en forma de espray nasal.

 

La naloxona actúa rápidamente, en uno o dos minutos tras su administración, y su efecto tiene una duración corta, de alrededor de unos treinta minutos; tras este periodo los efectos de los opiáceos pueden volver a manifestarse, razón por la cual la asistencia sanitaria resulta vital para el paciente. Los efectos de la naloxona también pueden provocar el inicio repentino de signos y síntomas asociados al síndrome de abstinencia de opiáceos. Es importante puntualizar que el paciente puede estar agitado y mostrarse hostil hacia el TEM, ya que la administración de naloxona hace que finalice súbitamente la sensación de euforia y placer que le proporcionaba el opiáceo. Por ello, algunos pacientes pueden no mostrarse tan agradecidos como se podría esperar tras restaurar su capacidad para respirar y salvarle la vida.

 

 

EFECTOS SECUNDARIOS

 

Las personas que reciben naloxona pueden experimentar varios efectos secundarios como dolor torácico y convulsiones. Si la persona es alérgica a la naloxona, presentará los síntomas clásicos de una reacción alérgica, como son respiración dificultosa, urticaria, enrojecimiento de la piel o hinchazón en la cara, la lengua y los labios. También puede sentir ardor y dolor en el punto donde se administró la inyección.

 

En casos aislados, tras la reversión abrupta de los efectos de los opiáceos, la naloxona puede producir, náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia, aumento de la presión arterial, convulsiones, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, edema pulmonar y paro cardiaco. Además, la rápida reversión de los efectos de los opiáceos en las personas que dependen físicamente de estos puede provocar un síndrome de abstinencia agudo que puede incluir fiebre, sudoración, secreción nasal, estornudos, dolores corporales, bostezos, debilidad, temblores o nerviosismo, irritabilidad, conducta violenta, diarrea, náuseas o vómitos, calambres abdominales, aumento de la presión arterial y taquicardia.

 

Si la naloxona se administra a una persona que no ha tomado opiáceos, no ocasionará ningún efecto, ya que no se puede revertir una sobredosis de opiáceos si éstos no están presentes en el cuerpo.

 

 

CÓMO ADMINISTRAR LA NALOXONA

 

La naloxona puede administrarse a través de las siguientes vías:

  • Vía intramuscular (IM) en el deltoides, glúteo o muslo.
  • Vía subcutánea (SC).
  • Vía intravenosa (IV).
  • Vía intranasal (IN) o rociado en la nariz (es la vía de administración más novedosa) (figs. 2 y 3).

 

FIGURA 2. Dispositivo de un solo uso para nebulización nasal de fármacos, listo para conectar a una jeringa con el medicamento. La punta distal está acolchada con un cono de espuma para ajustar a la narina y evitar lesiones en fosas nasales.

FIGURA 2. Dispositivo de un solo uso para nebulización nasal de fármacos, listo para conectar a una jeringa con el medicamento. La punta distal está acolchada con un cono de espuma para ajustar a la narina y evitar lesiones en fosas nasales.

 

 

IGURA 3. Dosis de 2 ml de naloxona en cartucho para inyección conectado a un cono de administración intranasal nebulizada.

FIGURA 3. Dosis de 2 ml de naloxona en cartucho para inyección conectado a un cono de administración intranasal nebulizada.

 

 

¿CUÁL ES LA DOSIS DE NALOXONA QUE HAY QUE ADMINISTRAR?

 

La naloxona se administra normalmente a través de una inyección intramuscular, subcutánea o mediante un bolo intravenoso, e inicialmente en una dosis de 0,4 o 0,8 mg. Si se administra por vía nasal la dosis es mayor, de 2 mg. Si la administración es por vía IV, el inicio de la acción es muy rápido, dos minutos aproximadamente, pero es ligeramente más largo cuando se administra a través de la vía SC o IM (cinco minutos, aproximadamente).

 

 

¿SE PUEDE REPETIR LA DOSIS DE NALOXONA?

 

La administración de naloxona puede repetirse cada dos o tres minutos hasta que llegue el SEM. Es importante recordar que la dosis máxima que puede administrarse es de 12 mg en un período de 24 horas. La repetición de la administración de naloxona dependerá del tipo, de la cantidad y vía de administración del opiáceo que está siendo antagonizado.

 

La naloxona es una medicación de acción breve, cuyos efectos comienzan a remitir en unos treinta minutos y pueden desaparecer totalmente pasados noventa minutos. Suelen necesitarse dosis repetidas de naloxona si la persona ha tomado una dosis alta de opiáceos o ha ingerido un opiáceo de acción prolongada como la metadona. También es necesario repetir las dosis de naloxona en caso de sobredosis de fármacos como el fentanilo o el carfentanil, que se usa en veterinaria como tranquilizante de elefantes. El carfentanil es 10.000 veces más potente que la morfina y se mezcla a menudo con la heroína, lo que puede provocar fácilmente una sobredosis accidental.

 

 

CAMBIOS RECIENTES EN LAS LEYES Y SUS IMPLICACIONES

 

En 2014, el 61% de las muertes (28.647 casos) por sobredosis de drogas implicaron algún tipo de opiáceo, incluyendo la heroína, y la tasa de muertes por sobredosis de opiáceos se ha triplicado desde el año 2000. El aumento de ingresos en los servicios de urgencias y en el número de muertes en los últimos años indican que las sobredosis y las muertes por esta causa se han convertido en un problema creciente de salud pública de ámbito nacional.

 

Hasta hace poco, la FDA tan solo permitía la administración de naloxona por vía inyectable, lo que suponía un impedimento para que el personal no sanitario pudiese administrarla. Por esta razón, algunos investigadores llevan tiempo señalando que hay que cambiar la ley y facilitar su uso, a fin de tratar eficazmente los casos de sobredosis y reducir el número de muertes. Recomiendan modificar la ley para que el personal no sanitario sea entrenado para administrar naloxona a personas que han sufrido una sobredosis. Desde hace años que se está presionando para que se pueda administrar naloxona intranasal en casos en los que la administración IV o IM no sea factible o deseable. En los últimos años, la progresiva aceptación de este enfoque ha provocado un cambio significativo respecto a quién puede administrar este fármaco.

 

En EE UU, por lo general, los agentes de policía y los bomberos llegan a la escena antes que el servicio de emergencias, por lo que podrían comenzar a tratar la sobredosis antes que el personal sanitario de emergencias. Por esta razón se estudió la posibilidad de que policías y bomberos pudiesen administrar naloxona vía intranasal. Gracias a la implantación de este programa piloto, bomberos y policías han evitado numerosas muertes por sobredosis de opiáceos.

 

En este nuevo enfoque de intervención se basa otro programa piloto puesto marcha en varios estados, como el de Massachusetts, en el que personal no sanitario recibió formación y fue dotado con kits de naloxona intranasal para que pudiera intervenir ante la sospecha de una sobredosis de opiáceos.

 

En el campo de los SEM, el uso de naloxona también ha tenido un impacto significativo, ya que puede ser administrada por los integrantes de los SEM; por los TEM que proporcionan soporte vital básico y por los paramédicos que proporcionan soporte vital avanzado, incluida la realización de intubaciones endotraqueales y la administración de ciertos medicamentos por vía intravenosa, intramuscular e intraósea. Durante los últimos cuarenta años, los paramédicos en EE. UU. han administrado, de forma habitual, naloxona por vía intravenosa o intramuscular como tratamiento estándar ante la sospecha de sobredosis de opiáceos en el ámbito extrahospitalario, mientras que médicos y enfermeras lo hacían en el medio hospitalario.

 

Un estudio reciente, que analiza la situación en la que se encuentra la ciudad de Nueva York, destaca que entre los años 2000-2011 la tasa de muertes no intencionadas de sobredosis de analgésicos opiáceos aumentó un 435% en Staten Island, lo que supone 10,7 muertes por cada 100.000 habitantes. Durante el período comprendido entre los años 2005-2011, la diferencia entre Staten Island y los otros cuatro distritos de la ciudad aumentó preocupantemente; estos datos demuestran que el problema por sobredosis está arraigado en todos los niveles sociales del país.

 

Gracias a los cambios recientes en las leyes y al mayor acceso a la naloxona, los TEM pueden administrar naloxona por vía intranasal. En la ciudad de Nueva York, por ejemplo, a partir del 1 de agosto del 2015, los TEM pueden administrar naloxona por vía intranasal usando un dispositivo atomizador de mucosas (Mucose Atomizer Device, MAD por sus siglas en inglés) a pacientes con alteración del estado mental y ante la sospecha de sobredosis de opiáceos. En la ciudad de Nueva York, por ejemplo, ante pacientes con sospecha de sobredosis de opiáceos y con una frecuencia respiratoria inferior a diez respiraciones por minuto, el TEM puede administrar 2 mg de naloxona intranasal y, si pasados cinco minutos no hay mejoría, puede administrar otra dosis intranasal de 2 mg (fig. 4). Esto significa que los TEM pueden administrar hasta 4 mg de naloxona sin necesidad de consultar con un médico. La administración intranasal es sencilla y no requiere de técnicas invasivas, por lo que se elimina la posibilidad de pinchazos accidentales.

 

 

FIGURA 4. Cuadro resumen de la admisitración de naloxona por parte del TEM ante una sobredosis de opiáceos.

FIGURA 4. Cuadro resumen de la admisitración de naloxona por parte del TEM ante una sobredosis de opiáceos. (Clic sobre la imagen para ampliar)

 

 

En noviembre del 2015, la FDA aprobó el espray nasal de naloxona y pronto se venderá en farmacias de todo el país. El proyecto es facilitar el acceso sin receta a la naloxona intranasal para que la población pueda acceder a ella en caso de necesidad. Es de esperar que con ello puedan reducirse las sobredosis y el número de muertes por esta causa. Cada una de estas dosis de naloxona costará aproximadamente 35 dólares.

 

Por un lado, se espera que una mayor disponibilidad y facilidad de acceso a la naloxona contribuya a reducir los ingresos en urgencias y el número de muertes por sobredosis de opiáceos. Por otro lado, será interesante ver cómo EE. UU. aborda la creciente adicción a los opiáceos, ya que todo parece indicar que a medio plazo va a seguir aumentando. En este contexto, es necesario realizar un seguimiento de este problema de salud pública y ver si las muertes por sobredosis de opiáceos disminuyen gracias a estas nuevas políticas encaminadas a facilitar el acceso y la administración de naloxona.

 

Es importante mencionar la relevancia del papel del TEM ante este tipo de emergencia médica. El TEM, en EE. UU., al igual que en España, es un profesional sanitario que puede ser realmente muy útil en esta guerra contra las muertes por opiáceos. Hay que usar los recursos disponibles de la manera más eficaz para hacer frente a esta epidemia de salud pública y, en esta y en otro tipo de emergencias, el TEM puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.

 

 

RESUMEN

 

En EE. UU., cada año mueren miles de personas por sobredosis, y ante este hecho no podemos quedarnos de brazos cruzados. Durante más de una década, el número de víctimas por sobredosis de drogas ha aumentado de forma constante. Este tipo de muertes ha superado ya las de los accidentes automovilísticos como la principal causa de muerte por lesiones en EE. UU. La FDA, la agencia dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. responsable de proteger la salud pública y de garantizar la seguridad y efectividad de los medicamentos humanos y veterinarios, ha reconocido que la epidemia de abuso de opiáceos es una prioridad. El problema ha alcanzado tales dimensiones que se ha estudiado facilitar a la población el acceso a la naloxona para combatirlo, y comunidades médicas y de salud pública, junto a organizaciones civiles y políticas, han mostrado también su apoyo a esta iniciativa.

 

En estos momentos, en EE. UU. se ha añadido la naloxona a la lista de medicamentos que el TEM puede administrar bajo protocolo sin tener que llamar al médico para revertir una sobredosis y salvar vidas. Esos pocos minutos pueden salvar la vida de una persona que padezca una apnea o una sobredosis. Espero que otros países valoren también el papel tan importante que el TEM puede tener en este tipo de intervenciones. Es el momento del TEM.

Un fuerte abrazo desde EE. UU. y buena guardia.

 

Si tenéis alguna pregunta o duda, podéis contactar conmigo a través de: gwcontreras@gmail.com.

 

 


 

 

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