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Zona TES - Revista de formación para Técnicos en Emergencias Sanitarias

 

Movilizaciones e inmovilizaciones

Zona TES Octubre-Diciembre 2017

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PUESTA AL DÍA

Elevación pasiva de piernas en el paciente sincopado. Experiencia prehospitalaria en una unidad de soporte vital básico

Antonio Costa González

 

Técnico en Emergencias Sanitarias. Falck VL. Barcelona. España.

 

PUNTOS CLAVE

  • El aviso por síncope figura entre los que mayor número de intervenciones realizan los servicios de emergencias.
  • El uso sistemático de la posición de Trendelenburg, o sus variantes como la elevación pasiva de piernas en el paciente en shock, prácticamente forma parte de la sabiduría popular.
  • A pesar de su enorme popularidad, no existe evidencia científica que justifique el uso sistemático de la posición de Trendelenburg.
  • De los estudios de referencia analizados, ninguno se realizó en el ámbito prehospitalario.

 

 

Entre todos los avisos a los que un servicio de emergencias ha de hacer frente, quizá el más común hace referencia a la pérdida de conciencia, en la mayoría de los casos de forma transitoria: un síncope.

 

Según datos facilitados por el Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, durante los años 2015 y 2016 se atendieron, respectivamente, 5.719 y 5.539 avisos, por los que fue movilizado un recurso asistencial y cuyo diagnóstico in situ fue de síncope. Curiosamente, durante el año 2014, el número de recursos movilizados por el mismo motivo fue de 8.174. En la tabla 1 se puede observar el número de movilizaciones realizadas durante estos tres años, desglosado por meses y regiones sanitarias en las que está dividido el territorio gestionado por el SEM.

 

 

TABLA 1.  Incidentes en los que se activó un recurso asistencial y cuyo diagnóstico fue síncope, durante los años 2014, 2015 y 2016 desglosados por meses y regiones sanitarias gestionadas por el SEM. (Fuente: SEM). (Clic sobre la tabla para ampliar)

Tabla 1.  Incidentes en los que se activó un recurso asistencial y cuyo diagnóstico fue síncope, durante los años 2014, 2015 y 2016 desglosados por meses y regiones sanitarias gestionadas por el SEM.  (Fuente: SEM).

 

 

Recordemos que un síncope es un síndrome clínico, en el que la pérdida transitoria de conciencia está causada por un período inadecuado del flujo sanguíneo cerebral y, como resultado del brusco descenso de la tensión arterial (TA), de duración corta (entre 8 y 10 segundos) y autolimitado. Hay que tener en cuenta que un cuadro de hipotensión mantenido en el tiempo puede devenir en un estado progresivo de hipoperfusión celular en el que no se dispone de oxígeno suficiente para satisfacer las demandas tisulares. Cuando este cuadro se prolonga, el paciente puede entrar en shock, que es un fenómeno complejo y a menudo catastrófico que puede resultar difícil de reconocer hasta que resulta irreversible.

 

Las posibles causas del síncope generalmente se agrupan en cuatro categorías principales según su origen:

  • Reflejo. Por estimulación del sistema nervioso parasimpático, a su vez se clasifica en:

- Vasovagal: desencadenado por una descarga adrenérgica es el tipo de cuadro sincopal más común.

- Situacional: relacionado con tos, estimulo intestinal, micción, pospandrial o tras el ejercicio.

- Síndrome de seno carotídeo: por hipersensibilidad, con o sin estímulo del seno carotídeo.

- Formas atípicas: sin desencadenante aparente.

  • Ortostático. Relacionado con cambios posturales que ocasionan descensos en la TA.
  • Cardiogénico. Desencadenado por:

- Arritmias: fibrilación auricular, bloqueo auriculoventricular o taquicardia supraventricular.

- Cardiopatías estructurales: estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, taponamiento pericárdico, disección aórtica o tromboembolismo pulmonar.

  • Neurogénico. Desencadenado por patologías que provocan hipoperfusión cerebral como ictus, accidente isquémico transitorio (AIT) o epilepsia.

Teniendo esto en cuenta, ¿qué podemos hacer desde una unidad de soporte vital básico (USVB) para mejorar el estado de nuestros pacientes? Hay que tener en cuenta que, tal y como se puede ver en la figura 1, la mayoría de los servicios con este diagnóstico fueron atendidos por una USVB (fuente: SEM). La respuesta parecía bastante obvia: el paciente que ha sufrido un síncope y que presenta un cuadro de hipotensión hay que colocarlo en decúbito supino y con las piernas elevadas para mejorar la perfusión cerebral. Esta técnica que todavía figura en innumerables manuales de asistencia inicial inmediata y libros de texto de referencia académica, ¿es realmente efectiva?, ¿existe evidencia científica que avale su tan extendido uso?

 

 

Figura 1.  Recursos movilizados durante 2016 en los avisos recibidos por síncope. AP: asistencia primaria; SVA-A: soporte vital avanzado aéreo; SVA-T: SVA terrestre; SVB: soporte vital básico. (Fuente: SEM).

FIGURA 1.  Recursos movilizados durante 2016 en los avisos recibidos por síncope. AP: asistencia primaria; SVA-A: soporte vital avanzado aéreo; SVA-T: SVA terrestre; SVB: soporte vital básico. (Fuente: SEM). (Clic sobre la imagen para ampliar)

 

 

Fue la lectura de un artículo de Sendoa Ballesteros en esta revista1, donde se ponían de manifiesto diferentes mitos y leyendas en la atención sanitaria urgente, la que abrió el camino a este estudio: la posición de Trendelenburg, tan extendida como medida de recuperación en el paciente hipotenso o en shock hemodinámico, y tan rápidamente popularizada por su facilidad para entender el mecanismo de sus supuestos beneficios y la eminente firma de sus promotores, no cuenta con resultados empíricos notables que demuestren su eficacia.

 

En ese mismo artículo, Ballesteros referencia un trabajo suyo2 en el que se realiza una revisión sistemática de la bibliografía existente sobre el tema. La revisión de los estudios expuestos revela un dato interesante: las investigaciones mencionadas, que son las que contaban con una calidad razonable para ser expuestas, se realizaron en entornos controlados y/o con pacientes ingresados posquirúrgicos, en unidades de cuidados intensivos o anestesiados con ventilación asistida. ¿Es posible que una técnica de rescate que mayoritariamente se aplica en la asistencia extrahospitalaria no cuente con un estudio en dicho ámbito? Así pues, ¿por qué no aprovechar el ser un miembro de la asistencia extrahospitalaria para realizar una toma de datos?

 

 

METODOLOGÍA

 

Durante los últimos seis meses, en los turnos de guardia propios, se recogieron datos de treinta pacientes con cuadros compatibles con síncope por los que nuestra unidad fue requerida en el área de la comarca del Vallès Oriental (Barcelona). A nuestra llegada, estos pacientes presentaban sensación de mareo, malestar y/o hipotensión tras pérdida transitoria de conciencia (PTC). Se descartaron aquellos pacientes con dolor torácico compatible con isquemia cardíaca, con patologías respiratorias en fase aguda o lesiones traumáticas en los que la elevación pasiva de piernas (EPP) pudiera ser perjudicial para los mismos. Se consideraron como pacientes hipotensos aquellos cuya tensión arterial media (TAm) ≤ 65 mmHg (un valor superior garantiza la correcta perfusión tisular de los órganos). Recordemos que para el cálculo de la TAm se utiliza la siguiente fórmula:

 

 

 

Así mismo, se tomaron registros de TA sobre diez voluntarios sanos y asintomáticos, que sirvieron como grupo de control (tabla 2).

 

 

TABLA 2.  Registro de tensiones sobre un grupo de voluntarios asintomáticos que sirven como grupo de control. (Clic sobre la tabla para ampliar)

Tabla 2.  Registro de tensiones sobre un grupo de voluntarios asintomáticos que sirven como grupo de control.

 

 

Para la experiencia se decidió colocar a los pacientes en EPP frente a la posición de Trendelenburg para evitar las complicaciones que esta última conlleva, como la compresión de las vísceras abdominales contra el diafragma que puede aumentar el trabajo respiratorio; de esta manera, se consiguió un mayor confort para los pacientes del estudio. Estos fueron colocados en EPP sobre la camilla de la unidad (fig. 2), y se consiguió una inclinación homogénea en todos los casos de 30°. 

 

Figura 2.  Camilla de la unidad utilizada durante el estudio que permite una elevación pasiva de piernas de 30°.

FIGURA 2.  Camilla de la unidad utilizada durante el estudio que permite una elevación pasiva de piernas de 30°.

 

 

El tiempo medio en que los pacientes permanecieron en EPP fue de 15 minutos, desde que estos fueron embarcados en la unidad hasta la transferencia en el hospital, o hasta que fueron dados de alta, ya que rechazaron, de forma voluntaria, asistencia hospitalaria. En ambos casos, se realizó una última medición de la TA para consignar posibles cambios, y se consideró como variación significativa de la TAm un aumento de 20 mmHg o más. Del mismo modo, se pudo constatar que el tiempo en que los pacientes permanecieron en EPP no influyó en la respuesta a la misma.

 

Así mismo, se utilizó para la medición de la TA un esfigmomanómetro automático (fig. 3), cuyo modelo es el mismo en todas las USVB de la zona, seleccionado por su relación calidad-precio, así como de uso común en los centros de asistencia primaria (CAP) y en el hospital de referencia donde fueron evacuados los pacientes que así lo precisaron. Este modelo de esfigmomanómetro cuenta con dos tamaños de manguito (adulto y pediátrico), cuya elección en cada caso se realizó siguiendo los consejos del fabricante. El uso de un aparato de medición automático nos permite disminuir la variabilidad de los resultados obtenidos, y eliminar los errores ligados al observador cuando se utiliza el método tradicional (la mala audición, la velocidad de desinflado muy rápida, el error de paralaje, el sesgo de tendencia a los valores limítrofes y el de regresión a la media). En estudios comparativos entre lecturas obtenidas con un esfigmomanómetro manual y uno automático, se concluyó que las diferencias halladas no tienen consecuencias para la toma de decisiones clínicas.

 

Figura 3.  Equipo de medición automático utilizado para la toma de la TA.

FIGURA 3.  Equipo de medición automático utilizado para la toma de la TA.

 

 

ANÁLISIS DE LOS DATOS OBTENIDOS

 

El primer dato observable es la edad de los pacientes estudiados. Aunque se cuenta con un amplio abanico que va desde los 7 a los 93 años, la gráfica de distribución normal (fig. 4) nos muestra que la máxima incidencia de pacientes afectados los sitúa en la franja comprendida entre 50 y 75 años.

 

FIGURA 4.  Curva de desviación estándar de edad de los pacientes estudiados.

FIGURA 4.  Curva de desviación estándar de edad de los pacientes estudiados.

 

 

El segundo dato objetivable es la mayor prevalencia de hombres atendidos sobre el de mujeres (60%-40%) (fig. 5). La predominancia de antecedentes cardiovasculares (CV) en los pacientes asistidos puede dar respuesta a este hecho, ya que la prevalencia de enfermedades CV en hombres ha sido asociada siempre a factores de riesgo, como el consumo de tabaco y los hábitos de vida perjudiciales. Además, en mujeres la producción de estrógenos ejerce un efecto cardioprotector. De todas formas, el cambio de hábitos en estas últimas y la aparición de la menopausia hacen que estas diferencias disminuyan.

 

FIGURA 5.  Distribución por sexos de la incidencia del síncope.

FIGURA 5.  Distribución por sexos de la incidencia del síncope.

 

 

En la figura 6 se puede constatar que, siendo la mayoría de los pacientes pluripatológicos, prevalecen las patologías de origen cardiogénico: hipertensión arterial (HTA), arritmia cardíaca por fibrilación auricular (FA), insuficiencia cardíaca y episodios anteriores de isquemia cardíaca.

 

Figura 6.  Distribución de patologías previas de los pacientes estudiados. AP: antecedentes patológicos; HTA: hipertensión arterial; DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus.

FIGURA 6.  Distribución de patologías previas de los pacientes estudiados. AP: antecedentes patológicos; HTA: hipertensión arterial; DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus.

 

 

En la tabla 3 podemos observar el registro de datos, donde figuran TAs, TAd y TAm inicial, y TAs, TAd y TAm posterior a la colocación de los pacientes en EPP, distribuidos según sexo y edad. 

 

 

TABLA 3.  Registro de la TA sobre los pacientes atendidos por la USVB del autor tras sufrir un síncope. (Clic sobre la tabla para ampliar)

Tabla 3.  Registro de la TA sobre los pacientes atendidos por la USVB del autor tras sufrir un síncope.

 

 

En veintinueve de los casos presentados, que requirieron la asistencia del SEM, el episodio lipotímico o sincopal no presentó ningún desencadenante objetivable (dolor, shock emocional, visión de sangre, hemorragia, calor, deshidratación, etc.). La excepción la encontramos en un varón de 42 años que estaba realizando un esfuerzo físico intenso en una situación de calor ambiental (paciente 23 de la tabla 3).

 

Queda por analizar lo más importante: ¿qué resultados se han obtenido tras colocar a los pacientes en EPP?

 

Lo primero que hay que destacar es que un 30% de los pacientes colocados en EPP experimentaron aumentos de 20 mmHg o más en su TAm (fig. 7); de esta forma, mejoraron su confort y manifestaron que la sensación de malestar y mareo había desaparecido casi por completo. De hecho, estos pacientes coinciden con los que, y tras la consulta médica con el Centro Coordinador Sanitario (CeCos), rechazaron de forma voluntaria el traslado a un centro hospitalario y fueron dados de alta in situ.

 

FIGURA 7.  Variación de la TA de los pacientes tras colocarlos en EPP.

FIGURA 7.  Variación de la TA de los pacientes tras colocarlos en EPP.

 

Pero esto significa que, en el 70% de los casos, es decir en su inmensa mayoría, la TAm no experimentó cambios significativos que justificase el uso de la EPP, e incluso en algunos de los casos, la TAm descendió. Como dato curioso, cabe mencionar que en los ocho casos en que se registró un descenso de la TAm, seis de ellos eran los que de inicio presentaron una TAm superior a 65 mmHg, y de justicia se podrían considerar normotensos, y aunque los descensos registrados no fueron significativos, cabe mencionarlos.

 

De hecho, tal y como se puede ver en la tabla 3 del grupo de control, también se observa este fenómeno.

 

 

CONCLUSIONES

 

Por lo tanto, los resultados que se han obtenido no difieren de los ya registrados por estudios publicados con anterioridad, es decir, no se observan cambios significativos en la TA de los pacientes colocados en EPP que puedan justificar su uso sistemático como medida de rescate del paciente en shock. De hecho, la NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians) y el Colegio Americano de Cirujanos en su prestigioso manual PHTLS recomiendan la utilización de la posición de decúbito supino en el manejo del paciente en shock no traumático, y desaconsejan explícitamente la posición de Trendelenburg o sus variantes.

 

Del mismo modo, no se puede aseverar que los aumentos registrados en la TAm hayan sido fruto del uso de la técnica a estudio (EPP). De hecho, en los datos del grupo de control no se objetivaron cambios sobre la TA que fueran significativos para mencionarlos.

 

De todas formas, y aunque los resultados confirman los obtenidos en estudios anteriores, hay que tener en cuenta las limitaciones de este estudio. Aquí se consignan los datos de los pacientes obtenidos por el autor, por lo que puede existir un sesgo en la selección de los mismos. Así mismo, hay que tener en cuenta que hay avisos recibidos en los que la movilización de un recurso se anuló ya que hubo una recuperación espontánea.

 

El estudio del paciente crítico brinda herramientas para comprender que optimizar el flujo del retorno venoso es determinante para mejorar el gasto cardíaco (GC). En este contexto, estudios previos afirmaron que la maniobra de Trendelenburg y la EPP sobre diez voluntarios sanos, producía un aumento transitorio del GC y de la precarga ventricular. Sin embargo, un estudio, cuyos primeros datos se han hecho públicos recientemente (10/2016), realizado por el grupo de trabajo de Soporte Vital Avanzado del SEM de Cataluña en colaboración con la Universidad Rovira i Virgili (Tarragona) y la Universidad de Boras (Suecia), ha constatado que una maniobra tan sencilla como la EPP, al inicio de las maniobras de RCP, permite movilizar 300 ml de sangre del volumen de reserva del lecho vascular infradiafragmático hacia la aurícula derecha; este hecho aumenta de forma sostenida un 30% el GC durante la RCP, y demuestra además que la EPP mejora la presión de perfusión coronaria.

  

 


 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ballesteros Peña S. Mitos y leyendas en la atención sanitaria urgente: algunas controversias entre la práctica y la ciencia. Zona TES 2015;4(1):2-3.
  2. Ballesteros Peña S, Rodríguez Larrad, A. Efectos de la posición de Trendelenburg sobre el estado hemodinámico: una revisión sistemática. Emergencias 2012; 24:143-150.
  3. Azeli Y, Jiménez M. Estudi de l’efectivitat de l’elevació de cames a l’RCP extrahospitalària. SEM al mes, butlletí d’informació interna 2016;52.
  4. Bridges N, Jarquin-Valdivia AA. Use of the Trendelenburg position as the resuscitation position: To T or not to T?. American Journal of Critical Care 2005;14(5).
  5. Johnson S, Henderson SO. Mythe: La position de Trendelenburg améliore la circulation en cas de choc. Journal Canadien de Médicine de Urgence 2004;6.
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CÓMO… SE HACE, SE INTERPRETA, SE UTILIZA

Seguridad clínica del paciente. Mejorando a través del análisis de los incidentes. Segundas víctimas

Chabier Brosed Yuste1, Pascuala Garcés Baquero2, Ana María Tomé Rey2 y Susana García Díez3

 

1 Enfermero USVA Calatayud. 061 Aragón. Coordinador Grupos Seguridad del Paciente SEMES Aragón y 061 Aragón. España.
2 Médico USVA Calatayud. 061 Aragón. Miembros Grupo Seguridad del Paciente 061 Aragón. España.

3 Técnico en Emergencias Sanitarias. USVB Mont-roig del Camp. Tarragona. España.

 

PUNTOS CLAVE

  • Entre el 8 y el 10% de los pacientes atendidos en el sistema sanitario sufre un incidente con daños como consecuencia de la atención sanitaria.
  • Los profesionales que se ven implicados en los incidentes relacionados con la seguridad del paciente se pueden convertir en segundas víctimas, y manifiestan síntomas físicos y emocionales.
  • Las segundas víctimas también necesitan apoyo y ayuda para superar las consecuencias de los incidentes.

  

 

A lo largo de una serie de artículos publicados en esta revista hemos visto cómo los incidentes relacionados con la seguridad del paciente se producen en nuestra práctica diaria. A través del análisis de casos, hemos abordado diferentes incidentes que pueden producir eventos adversos a nuestros pacientes. Hemos hablado de gestión de riesgos, de transferencia de la información y de transmisión de infecciones.

 

En este artículo vamos a abordar un aspecto distinto: las segundas víctimas. Vamos a ver cómo se ven afectados los profesionales involucrados en los incidentes de seguridad del paciente, y también daremos unas recomendaciones de abordaje de estas situaciones y de apoyo a los profesionales.

 

 

SEGUNDAS VÍCTIMAS

 

Es evidente que los incidentes relacionados con la seguridad del paciente con consecuencias graves afectan de una manera directa a los pacientes y sus familiares. Sin embargo, no son ellos los únicos que sufren y se ven afectados. También son víctimas los profesionales que se ven involucrados directa o indirectamente en los incidentes y que sufren emocionalmente a consecuencia de ello. El término «segunda víctima» fue introducido por Albert Wu en el año 2000 para referirse a los profesionales que participan en un incidente y que quedan traumatizados por la experiencia o que no son capaces de afrontar la situación. En España los estudios EVADUR (Eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales españoles. Emergencias) y ENEAS (Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización) nos sugieren que cada año un 15% de los profesionales sanitarios se ven involucrados en un incidente relacionado con la seguridad del paciente con consecuencias relativamente graves para el paciente.

 

Las segundas víctimas tienen síntomas emocionales y físicos tras un incidente como: ansiedad, obnubilación, confusión, dificultades de concentración, frustración, insomnio, sentimientos de culpa, tristeza, cambios de humor, dudas sobre la propia capacidad profesional, miedo a las consecuencias y pérdida de reputación, miedo a los comentarios y a la reacción de los compañeros y de la empresa, etc.

 

 

¿CÓMO ABORDAR LOS INCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS PARA
EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL?

 

Para abordar los incidentes y ofrecer una adecuada respuesta al paciente y un apoyo al profesional que se ve involucrado en ellos es necesario seguir unas recomendaciones que se podrán adaptar y que podrán evolucionar en un sentido u otro según las circunstancias y los recursos existentes.

 

Los objetivos de este abordaje serían:

  • Asegurar la asistencia de los pacientes. Es posible que tras un incidente, el profesional afectado sea más proclive a verse involucrado en nuevos incidentes hasta que se recupere del impacto.
  • Ofrecer el apoyo necesario al profesional para minimizar el impacto negativo emocional que sufren las segundas víctimas.
  • Ofrecer información al paciente y a sus familiares sobre lo ocurrido e incluir una disculpa.

 

RECOMENDACIONES GENERALES

  • Cultura de seguridad y política institucional: desarrollar una cultura positiva de seguridad y una política institucional que aborde la atención al paciente y a las segundas víctimas tras un incidente.
  • Atención al paciente: mitigar las consecuencias del incidente y atender las necesidades clínicas, informativas y emocionales del paciente y de sus familiares.
  • Actitud proactiva para evitar que el incidente vuelva a producirse: aprender de la propia experiencia para ofrecer un entorno cada vez más seguro, realizando un análisis detallado del incidente.
  • Apoyo al profesional y al equipo asistencial del que forma parte: mitigar las consecuencias emocionales y físicas que sufre el profesional.
  • Informar al paciente y/o a sus familiares: proporcionar una información correcta y a tiempo a los pacientes (y/o a sus familiares) que han sufrido un incidente.

 

RECOMENDACIONES DE APOYO A LAS SEGUNDAS VÍCTIMAS

 

El programa de intervención con segundas víctimas más difundido es el liderado por Susan Scott conocido como forYOU y en él se ofrecen estrategias para afrontar los síntomas que se producen en el profesional involucrado en los incidentes. Este apoyo irá orientado a las necesidades que requieren los profesionales, es decir, las segundas víctimas:

  • Apoyo emocional, empatía.
  • No sentirse rechazado.
  • Pautas sobre cómo actuar en relación con el paciente y sus familiares.
  • Poder hablar con otros compañeros de lo sucedido en un entorno de confianza. Analizar lo sucedido para comprender qué ha pasado.
  • Orientación sobre los pasos que hay que dar para paliar las consecuencias profesionales y legales.
  • Participar en la definición de medidas de mejora para implantar y así evitar que lo sucedido pueda pasarle a otro compañero.

En base a estas necesidades, las recomendaciones de apoyo a las segundas víctimas para mitigar las consecuencias emocionales, son:

  • Mantener una actitud positiva, no culpabilizadora, desde el punto de vista del enfoque de fallo del sistema ante los incidentes.
  • Ofrecer la posibilidad de que un compañero (con perfil profesional similar) hable con el profesional implicado. Este compañero tiene que tener capacidad para apoyar, escuchar y dar apoyo emocional.
  • Brindar la posibilidad de que no siga atendiendo a ningún otro paciente ese día.
  • Evitar el síndrome de la “letra escarlata”, la segunda víctima no se tiene que sentir rechazado por el resto del equipo.
  • Animar a incrementar la actividad física y de ocio. Planificar actividades positivas.
  • Activar su red social de apoyo (familia, amigos, etc.).
  • No realizar preguntas inquisitivas. 
  • No se debe subestimar las emociones o minimizarlas, ni aconsejar sobre cómo debe sentirse, permitir que exprese y sienta sus propias emociones y sentimientos.
  • Escuchar y hacer preguntas abiertas que permitan al compañero implicado hablar libremente y expresar sus sentimientos
  • Informar al servicio de prevención de riesgos laborales en caso de que se vea afectada la salud física o psicológica.
  • Valorar las necesidades de atención personalizadas según las características personales del profesional.
  • Realizar un seguimiento en los días siguientes para asegurarse de que la persona implicada es capaz de afrontar el impacto y sus consecuencias.
  • Mantener informado al profesional sobre el proceso de información al paciente y de la evolución de su estado de salud.
  • Invitarle a participar en el proceso de análisis del incidente, para prevenir sucesos similares en el futuro.
  • Organizar su regreso a la actividad profesional de una manera paulatina.

 

RECOMENDACIONES PARA INFORMAR A LOS PACIENTES

 

Se ha demostrado que dar información a los pacientes sobre lo ocurrido disminuye las reclamaciones que realizan los pacientes. Las reclamaciones tienen su base, en la mayoría de ocasiones, en la ocultación de la información por parte de los profesionales e instituciones sanitarias. Aparte de la información, hay que incluir una disculpa:

  • Se debe ofrecer información franca al paciente y expresar empatía con su sufrimiento, e incluir una disculpa.
  • Hay que controlar la cantidad de información y asegurarse de que es comprendida por el paciente o sus familiares.
  • Constituir un equipo de al menos dos personas que sean las que informen; no se recomienda que sea un grupo numeroso, para evitar que el paciente se sienta intimidado.
  • No establecer causalidad o responsabilidad, ceñirse a los hechos y datos clínicos, reconocer los fallos del sistema y no hablar de fallos o errores personales.
  • La disculpa se debe expresar en términos neutros, sin que el informante se identifique así mismo como responsable del daño, ni culpabilice a terceros.
  • No usar términos como error o equivocación, y en cambio expresar que el resultado no ha sido como se esperaba o que algo no ha salido como estaba previsto.
  • Los expertos en derecho sanitario y bioética que apuestan por la comunicación de los incidentes a los pacientes acompañados de una disculpa creen que esta no devengaría ninguna responsabilidad profesional y tendría escaso o nulo valor probatorio en un litigio posterior.

 

CONCLUSIONES

 

Tanto los pacientes que han sufrido un incidente relacionado con la seguridad del paciente como los profesionales que se ven involucrados en él, necesitan apoyo y ayuda para superar sus consecuencias.

 

 


 

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

  • Aranaz Andrés JM, Aibar Remón C, Vitaller Burillo J. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo [Internet] 2006. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf
  • Grupo de investigación de segundas y terceras víctimas. «Guía de recomendaciones para ofrecer una adecuada respuesta al paciente tras la ocurrencia de un evento adverso y atender a las segundas y terceras víctimas». Disponible en https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Guia-de-recomendaciones_sv-pdf.pdf
  • Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Brandt J, Hall LW. The natural history of recovery for the healthcare provider «second victim» after adverse patient events. Qual Saf Health Care 2009; 18:325-30.
  • Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, McCoig M, Hahn-Cover K, Epperly K, et al. Caring for our Own: Deployment of a Second Victim Rapid Response System. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010; 36:233-40.
  • Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T. EVADUR: Eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales españoles. Emergencias 2010; 22(6):415-28.
  • Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ 2000; 320:726-7. 
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CÓMO… SE HACE, SE INTERPRETA, SE UTILIZA

Organización de una carrera solidaria desde la emergencia

Francisco Manuel Rojo Aguza y Julio Castillo Morón

 

Técnico en Emergencias Sanitarias. SUMMA 112. Madrid. España.

 

PUNTOS CLAVE

  • La correcta panificación del dispositivo de atención a un evento deportivo es clave para
    su éxito.
  • La tipología del evento, su ubicación física, el perfil y volumen de participantes, así como el entorno físico y meteorológico determinarán el diseño del dispositivo.
  • Es imprescindible contar con personal experimentado y con actividad diaria en la emergencia médica para atender correctamente toda la tipología de incidentes sanitarios que se pueden presentar.
  • La coordinación con la organización del evento, las fuerzas del orden público y una infraestructura de comunicaciones sólida, conseguirán que la sinergia de acciones resulte en un evento seguro para todos los participantes.

  

 

 

El pasado 25 de septiembre se celebró la V edición de la Carrera por la Discapacidad en la localidad madrileña de Getafe (fig. 1), organizada por la Asociación Dedines dedicada a la ayuda y defensa de los niños y niñas con pluridiscapacidad, y cuyo objetivo era la recaudación de fondos mediante la inscripción de los corredores para poder desarrollar proyectos de dicha asociación.

 

 

Figura 1.  Cartel de  la "5ª Carrera por la Discapacidad Getafe 2016" que contó con casi 3.000 inscritos y congregó a 4.000 personas entre participantes y asistentes.

FIGURA 1.  Cartel de  la "5ª Carrera por la Discapacidad Getafe 2016" que contó con casi 3.000 inscritos y congregó a 4.000 personas entre participantes y asistentes.

 

 

Dado el carácter altruista de la carrera, y con el fin de que los fondos obtenidos por la inscripción de los corredores fuera la máxima posible, los organizadores del evento intentaron, en la medida de lo posible, que profesionales y organizaciones colaboraran de forma altruista, incluidos el personal sanitario y las entidades que cedieron sus medios, como SUMMA 112, que constituyeron el dispositivo sanitario de este evento.

 

Sin embargo, el carácter solidario no exime de la obligación de cumplir con la normativa vigente respecto a la celebración de un evento público deportivo. Por un lado, la cobertura de la responsabilidad civil ante cualquier infortunio, y la implantación de un servicio sanitario son dos requisitos que hay que cumplir para llevar a cabo esta carrera.

 

Por otro lado, la figura del Técnico de Emergencias Sanitarias (TES) a bordo de una ambulancia comienza a ser reconocida socialmente, pero nuestras competencias van más allá. Las asignaturas Planes de Emergencia y Teleemergencia del grado medio para obtener el título de TES, por ejemplo, hacen que podamos desarrollar nuestro marco competencial ya establecido legalmente en estas áreas.

 

A continuación, podremos observar cómo los TES se desenvuelven en el desarrollo de un Plan de Emergencias para un evento de estas características, en la puesta en marcha de un Centro de Coordinación, así como para la organización del Dispositivo Sanitario in situ.

 

 

ANTECEDENTES

 

La Carrera por la Discapacidad viene realizándose desde el año 2012 con una participación, en su primera edición, de 700 participantes inscritos en las diferentes pruebas.

 

Durante las tres primeras ediciones, la organización se basaba en la gestión básica del propio evento. Fue en la tercera edición, con 2.000 participantes, donde se produjeron varias incidencias sanitarias dentro de la propia carrera que evidenciaron la necesidad de un cambio en la gestión.

 

Para la cuarta edición, celebrada en el 2015, y con una previsión mayor de participantes, dos TES presentaron un proyecto a la organización para implantar un Dispositivo Sanitario propio de la carrera, con el fin de dar respuesta a cualquier demanda sanitaria que pudiera surgir.

 

Dicho dispositivo contó con un médico, un enfermero y dos TES, uno de ellos encargado de la unidad de soporte vital básico (SVB) como servicio propio de la organización. Así mismo, se contaba con la colaboración de la Agrupación de Voluntarios de Protección Civil de la localidad, que ya había tenido presencia en las ediciones anteriores.

 

Aunque la implantación del Dispositivo Sanitario fue positiva, se detectaron varios puntos de mejora, entre los que se podían destacar:

  • Se realizaron más de treinta actuaciones en el puesto sanitario, la mayoría derivadas de molestias musculares, las cuales podrían haber sido resueltas con la intervención de un fisioterapeuta.
  • Se llevó a cabo un traslado de un paciente que acudió al puesto sanitario de meta por una posible luxación mandibular.
  • Se evidenció una falta de comunicación con diferentes actores (dirección de carrera, logística, Protección Civil, etc.).
  • Se hizo patente que había puntos mejorables relativos a la logística del puesto sanitario como, por ejemplo, disponer de agua para los participantes que eran atendidos.

 

 

LA V CARRERA POR LA DISCAPACIDAD

 

La carrera del 2016 no fue distinta de la de los años anteriores en referencia a las pruebas que había que desarrollar. Contó con cuatro pruebas que tenían lugar en un circuito urbano, y todas finalizaban en el Polideportivo Juan de la Cierva de la localidad. Estas pruebas eran las siguientes:

  • Carrera de handbike de 5 km, con un tiempo estimado de 20 minutos (fig. 2).
  • Carrera popular de 5 km, con un tiempo estimado de 1 hora.
  • Carrera popular de 10 km, con un tiempo estimado de 1 hora y 30 minutos.
  • Carrera solidaria de 600 m, con un tiempo estimado de 30 minutos aproximadamente.

 

FIGURA 2.  Carrera de Handbike con un recorrido de 5 km.

FIGURA 2.  Carrera de Handbike con un recorrido de 5 km.

 

 

Se creía que el número de participantes en las diferentes pruebas sería superior respecto a las anteriores ediciones, sobre todo en la denominada carrera solidaria, debido a su baja dificultad, a la alta participación de niños acompañados de sus padres y al ambiente festivo y no competitivo (fig. 3).

 

 

FIGURA 3.  Circuito urbano donde se desarrollaron las diferentes pruebas.

FIGURA 3.  Circuito urbano donde se desarrollaron las diferentes pruebas.

 

 

Aprovechando nuestra formación y experiencia en otros servicios preventivos, y contando especialmente con los hechos vividos en la edición de la carrera del año anterior, presentamos a la organización un proyecto de mejora de la misma que pretendía abarcar tres pilares principales:

  • Mejorar la prevención mediante el desarrollo de un Plan de Emergencias.
  • Crear un Centro de Coordinación dentro de la carrera.
  • Implantar el Dispositivo Sanitario.

 

 

LA PREVENCIÓN. EL PLAN DE EMERGENCIAS

 

Hacer frente a cualquier incidente que pudiera surgir fue uno de los puntos que había que mejorar respecto a anteriores ediciones.

La elaboración de un Plan de Emergencias, puesto en común con el Cuerpo de Policía Municipal, trataba de identificar diferentes puntos de riesgo con el objetivo de dar una respuesta adecuada en cada momento. El Plan de Emergencias se dividió en los siguientes apartados:

  • Descripción de objetivos.
  • Situación geográfica del evento.
  • Identificación de riesgos previsibles.
  • Descripción de medios propios y ajenos de la organización.
  • Disposición de dispositivos de emergencias.
  • Establecimiento de niveles de respuesta ante incidentes (incendio, seguridad y sanitario).

Aprobado el Plan de Emergencias, se presentó a todas las personas y organizaciones involucradas en el mismo, para su conocimiento, en concreto a aquellas personas o entidades con especial relevancia para el desarrollo del evento. Estos eran:

  • Responsables de la carrera.
  • Personal del polideportivo.
  • Policía Municipal y Protección Civil.
  • Personal del Dispositivo Sanitario.
  • Voluntarios de la organización encargados de los cortes de tráfico.

Otra de las medidas incluidas en el Plan de Emergencias fue la zonificación del recorrido. Aprovechando la existencia de varias rotondas, se acordó dividir el circuito en cinco sectores (fig. 4). De esta forma, se pretendía identificar y localizar el lugar donde estuviera sucediendo el incidente, para que el Centro de Coordinación de la carrera pudiera enviar el recurso necesario de la forma más precisa.

 

 

FIGURA 4.  División del circuito en sectores, a fin de mejorar la localización del incidente.

FIGURA 4.  División del circuito en sectores, a fin de mejorar la localización del incidente.

 

 

Así mismo, dos semanas antes de la carrera, se procedió a comunicar a instituciones como SUMMA 112 y Bomberos el desarrollo del evento, los horarios y el recorrido establecido. También se facilitó esta información al Cuerpo de Policía Nacional para su conocimiento y para que pudiera ofrecer las recomendaciones de seguridad que creyera oportunas.

 

 

LA COORDINACIÓN DEL EVENTO. EL TES EN EL CENTRO DE COORDINACIÓN DE LA CARRERA

 

El segundo pilar del proyecto presentado a la organización fue la puesta en marcha de un Centro de Coordinación dentro de la propia carrera, con el fin de mejorar la comunicación de los diferentes actores participantes con la dirección del evento.

 

De esta forma, el Centro de Coordinación de la carrera, dirigido por un TES, se convertiría en el verdadero centro neurálgico de la misma. Todos los responsables y las organizaciones colaboradoras tendrían a este centro como un punto donde comunicar cualquier tipo de problema detectado, para que este pudiese poner los medios para resolverlo de la forma más eficiente, conforme a lo previsto en el Plan de Emergencias si así lo requiriese.

 

Se contaba con los siguientes medios técnicos:

  • Emisoras analógicas para los diferentes responsables del evento.
  • Equipo TETRA cedido por SUMMA 112.
  • Telefonía móvil GSM.
  • Medios informáticos (ordenador y tableta).
  • Soporte papel.
  • Dos TES.

El lugar físico elegido para establecer el Centro de Coordinación de la carrera fue el autobús que dispone la Policía Local como apoyo para estos eventos. De esta forma se conseguían dos objetivos: 

  • Completar el soporte logístico del Centro de Coordinación (puesto de trabajo y toma de corriente de 220 V).
  • Constituirse como un Centro de Coordinación operativo con la Policía Municipal.

Las comunicaciones con los diferentes responsables y las organizaciones se repartieron de la siguiente forma:

  • Responsables y dirección de la carrera: a través de una emisora analógica tipo walkie-talkie en contacto permanente y con apoyo telefónico de respaldo con el Centro de Coordinación.
  • Equipo sanitario SUMMA 112: mediante la emisora TETRA de esta institución, se mantenía un contacto directo, permanente e independiente al resto de comunicaciones y con una amplia cobertura de radio con el Centro de Coordinación de la carrera. Igualmente se utilizaban medios telefónicos de respaldo.
  • Policía Local y Protección Civil: la comunicación con la Policía Local fue presencial dentro del autobús, y telefónica a través de sus responsables. Así mismo, cualquier solicitud de recursos a Protección Civil, se realizaba por medio de la Policía Local.
  • Voluntarios para el corte del tráfico y personal del polideportivo: exclusivamente por medios telefónicos. 

Durante los días previos a la carrera, así como el mismo día de las pruebas, se procedió a identificar a todas las personas y/u organizaciones señaladas en el apartado anterior, con la recogida de los siguientes datos:

  • Identificación del cargo.
  • Nombre y apellidos.
  • Teléfono de contacto.
  • En caso de asignar un equipo de radio, se proporcionaba un indicativo y una información de uso del mismo.
  • Se proporcionó a la persona encargada, una tarjeta con los números de teléfono del Centro de Coordinación de la carrera.

 

Activación ante incidentes

 

Todas las personas o las instituciones implicadas directa o indirectamente con la organización que tuvieran conocimiento de cualquier tipo de incidente (sanitario, seguridad, incendio o logística), lo comunicarían de forma inmediata al Centro de Coordinación de la carrera, indicando el lugar y lo que estaba sucediendo. Una vez recogida y analizada esta información, se enviaría el recurso más adecuado.

 

En el caso de un incidente sanitario, se trataría de identificar la situación del paciente, para poder movilizar el medio más adecuado.

 

 

UN DISPOSITIVO SANITARIO PARA LA CARRERA

 

 

Como ya explicamos anteriormente, tras la experiencia de la tercera edición, se propuso a los organizadores de la Asociación Dedines la necesidad de implantar un Dispositivo Sanitario dependiente de la propia organización.

 

Dando por descontado el requisito de obligatoriedad impuesto por la legislación, se había detectado una demanda real que debía ser mejorada. Además, se habían dado casos de corredores que habían fallecido en carreras similares y la organización debía estar preparada para afrontar ese posible riesgo.

 

Contábamos con la experiencia de lo ocurrido en anteriores ediciones y conocíamos cuáles habían sido sus fortalezas y sus puntos débiles, y teníamos en esta edición la oportunidad de mejorarlos.

 

Preparación del dispositivo sanitario

 

La primera etapa fue analizar los recursos necesarios, para ello nos basamos en referencias bibliográficas, experiencias anteriores y en la realización de un análisis de los riesgos, para conocer el tipo de lesiones con las que nos podíamos encontrar.

 

Carrera handbike de 5 y 10 km. El perfil del participante, según ediciones anteriores, era de adultos de mediana edad que habían participado en eventos similares.

 

Posibles incidentes:

  • Lesiones y dolencias osteomusculares.
  • Caídas.
  • Arrollamientos.
  • Heridas y abrasiones.
  • Deshidrataciones y golpes de calor en caso de alta temperatura.
  • Síncopes.
  • Incidentes cardiovasculares.
  • Paradas cardiorrespiratorias.

Carrera solidaria. Sin ánimo competitivo y con un fin lúdico, esta carrera con una distancia de apenas 600 metros, discurriría en la vía pública, tendría su inicio fuera del recinto, y finalizaría en la propia pista polideportiva.

 

El perfil del participante, numeroso y muy heterogéneo, era mayoritariamente infantil y juvenil en compañía de sus padres junto con personas de movilidad reducida.

 

Posibles incidentes:

  • Deshidrataciones.
  • Insolaciones y golpes de calor en caso de alta temperatura.
  • Caídas.
  • Heridas.
  • Síncopes.
  • Incidentes cardiovasculares.

La siguiente parte fue definir el tipo y número de recursos necesarios. Según la normativa vigente, para carreras en ruta, existe la obligación de la presencia mínima de al menos una ambulancia y un médico; en caso de superarse los 750 participantes, se añade un recurso más con otro médico.

 

Analizada la norma con las circunstancias del evento, que se dividiría en varias pruebas separadas por un tiempo prudencial y tras la experiencia del año anterior, donde los recursos sanitarios se antojaban muy ajustados ya que, en caso de salida del equipo sanitario, el resto de la carrera se quedaría sin atención sanitaria, nos decidimos por la siguiente composición:

  • Un equipo sanitario en el puesto de meta.
  • Un equipo de UVI móvil completo.
  • Un TES en moto dentro de la carrera. 

Así mismo se vio la conveniencia de contar con una segunda ambulancia tipo B, que sería solicitada, como en ediciones anteriores, a la Agrupación de Voluntarios de Protección Civil.

 

De esta forma, se aseguraría que, en el supuesto de que cualquier recurso sanitario fuera activado, se evitaría detener la carrera al existir presencia sanitaria en el evento. Así mismo en caso de traslado, se activaría el recurso más adecuado. La presencia de un TES participando en la carrera con un DEA, junto con la ambulancia de Protección Civil que estaría en el recorrido, ayudaban a la detección e intervención precoz en caso de necesidad.

 

Definida la estructura del dispositivo, los técnicos encargados de la organización preventiva y sanitaria de la carrera, contactaron con el personal sanitario para dar cobertura al evento, quienes se prestaron a ofrecer su tiempo y su profesionalidad y, como el resto de colaboradores, de forma voluntaria para cumplir el objetivo de la asociación.

 

Por lo que se refiere a los medios humanos se contó con:

  • Un médico del SUMMA 112.
  • Un enfermero del SUMMA 112.
  • Tres TES del SUMMA 112.
  • Un TES moto-DEA.

Tras los recursos humanos, faltaba contar con los medios técnicos. En un primer lugar, la buena predisposición del Proyecto Salvavidas, una iniciativa social que pretende concienciar a los no sanitarios de la importancia de tener una vida más saludable, de la necesidad de aprender técnicas de reanimación y primeros auxilios, así como lograr una mayor implantación de desfibriladores automáticos. En esta ocasión, cedió dos DEA con el objetivo de cardioproteger la carrera.

 

Por último, para complementar los medios técnicos y conseguir un vehículo se contactó con SUMMA 112 que, teniendo conocimiento de las características y del objetivo del evento y siendo conocedores que parte del personal sanitario contactado previamente pertenecían a este servicio de emergencias, puso a disposición de la organización medios materiales y un vehículo tipo UVI móvil.

 

Se contó para la carrera con los siguientes medios técnicos: 

  • Un vehículo asistencial tipo C.
  • Dos DEA.
  • Camillas y botiquines.
  • Equipos de radio.
  • Una tienda tipo carpa para habilitar el puesto sanitario.

A estos medios, se añadió la colaboración de la Agrupación de Voluntarios de Protección Civil con la aportación de personal y medios como una ambulancia tipo B.

 

Definido todo el dispositivo, en la presentación de la V Carrera por la Discapacidad, se anunció la implantación y consolidación del Dispositivo Sanitario de la carrera.

 

 

IMPLANTACIÓN DEL DISPOSITIVO SANITARIO

 

Puesto sanitario

 

La misión del puesto sanitario era prestar asistencia sanitaria a todos los participantes que la necesitasen tras finalizar su prueba, y asegurar la presencia sanitaria permanente durante el desarrollo del evento.

 

El Dispositivo Sanitario se situó cerca de la línea de meta (fig. 5) y contaba con material independiente para la atención sanitaria: camillas, agua y la presencia permanente de enfermeros y TES. Estaba además en comunicación permanente con el Centro de Coordinación de la carrera mediante el equipo TETRA en modo directo y a través de la vía telefónica.

 

 

FIGURA 5.  Emplazamiento fijo del equipo UVI Móvil con vía rápida de acceso a la carrera.

FIGURA 5.  Emplazamiento fijo del equipo UVI Móvil con vía rápida de acceso a la carrera.

 

 

Equipo UVI móvil

 

El objetivo de disponer de un equipo sanitario móvil era poder desplazarse a cualquier punto que se precisara durante la carrera. Su movilización, dispuesta en el Plan de Emergencias, estaría supeditada a la demanda de asistencia sanitaria con sospecha de riesgo vital.

 

Su base estaba situada junto al puesto sanitario (fig. 5) y tenía dispuesta una salida rápida a cualquier punto del circuito acordado con la Policía Municipal. Se calculó que el tiempo de respuesta del recurso al lugar más lejano no superaría los cinco minutos desde la recepción de la alerta.

 

Mientras que el recurso permaneciera en su base, su personal (un médico, un enfermero y dos TES) quedaría dentro del propio puesto sanitario.

 

El equipo de la UVI móvil disponía de doble comunicación:

  • Con el Centro de Coordinación de la carrera, mediante el equipo TETRA en vía directa y telefónica.
  • Con el Centro de Coordinación de SUMMA 112 por medios propios, en caso de realizar una asistencia sanitaria con traslado.

TES en una unidad moto-DEA

 

El objetivo de disponer de un TES en una unidad moto-DEA era detectar cualquier necesidad de asistencia sanitaria dentro de la carrera, o para ser activado como equipo de primera respuesta dentro de la prueba. Su función era identificar la demanda dentro del circuito, hacer una valoración del paciente y activar la alerta precoz en caso necesario. También podía realizar una primera asistencia, e incluso maniobras de RCP y desfibrilación precoz si fuera necesario.

 

En los maletines de la moto, porteaba material de primeros auxilios y un DEA, y disponía de comunicación, por vía telefónica, con el Centro de Coordinación de la carrera y el puesto sanitario. De esta forma, se garantizaba la comunicación permanente con el Centro de Coordinación e incluso una valoración médica, si fuera necesario, como se verá más adelante en uno de los casos.

 

Servicio de fisioterapia

 

Aunque el servicio de fisioterapia no estaba integrado en la organización de la carrera y no formaba parte del Dispositivo Sanitario, sí resultaba de gran utilidad por lo que se solicitó a la organización de la carrera que se situase lo más cercana posible a la línea de meta (fig. 6). 

 

 

FIGURA 6.  Localización del puesto sanitario y el de fisioterapia.

FIGURA 6.  Localización del puesto sanitario y el de fisioterapia.

 

 

Si bien carecemos de datos, fue uno de los servicios más demandados por los corredores al finalizar la prueba, y se consiguió solventar uno de los puntos débiles de la anterior edición: evitar una saturación de asistencia en el puesto sanitario, por molestias musculares, tras la finalización de la prueba.

 

Junto al Dispositivo Sanitario de la carrera, se contó con el apoyo de la Agrupación de Voluntarios de Protección Civil, que aportó personal y una ambulancia de SVB. Este recurso, integrado dentro del dispositivo como recurso ajeno a la organización, dio cobertura a toda la carrera y se encargaría de los traslados urgentes no vitales, solicitados por medio del Centro de Coordinación de la carrera.

 

 

METODOLOGÍA DE TRABAJO

 

El funcionamiento del Dispositivo Sanitario se encontraba regulado en el Plan de Emergencias elaborado con anterioridad. Se diferenció entre corredores y asistentes, y la cobertura del Dispositivo Sanitario iba dirigida principalmente a los participantes de las diferentes pruebas y de la carrera solidaria. Sin embargo, no se podía ignorar cualquier demanda sanitaria que pudiera surgir por parte de los asistentes al evento no inscritos a las pruebas. También se contempló la posibilidad de la demanda de asistencia sanitaria por parte de personal ajeno al evento. Lógicamente, se prestaría asistencia médica si fuera precisa in situ, pero siempre que no fuera en perjuicio vital del paciente, su traslado no lo realizaría el equipo sanitario de la carrera para que el evento no quedara sin cobertura.

 

Mediante el Plan de Emergencias se estableció que los diferentes responsables y las organizaciones, enumerados anteriormente, al estar claramente identificados, serían los principales alertadores de cualquier incidencia. Estos comunicarían de forma directa al Centro de Coordinación de la carrera la detección de la demanda. El centro la analizaría y actuaría según la gravedad en diferentes niveles:

  • Nivel 0: situación de alerta sin heridos o con asistencia sin necesidad de traslado.
  • Nivel 1: asistencia de un paciente que requiere traslado urgente. En este caso, se procedería a la activación de la ambulancia de SVB de Protección Civil.
  • Nivel 2: participante o asistente con sospecha de riesgo vital. En este caso, el Centro de Coordinación activaría el equipo de UVI móvil quien se movilizaría al lugar indicado por la vía de evacuación establecida, con alerta simultánea a la Policía Municipal. El tiempo de respuesta del equipo se estimó no superior a cinco minutos de la llegada al lugar de intervención.

El objetivo final de este dispositivo era:

  • Identificar precozmente cualquier incidencia sanitaria.
  • Responder con el envío del recurso más adecuado a la demanda.
  • Asegurar la presencia sanitaria, aunque ambos recursos móviles estuvieran movilizados.

 

ACTUACIONES SANITARIAS

 

Durante el desarrollo del evento se produjeron las siguientes asistencias sanitarias:

  • Minutos antes del comienzo del evento, se solicitó asistencia sanitaria en una de las instalaciones anexas al recinto donde se celebraba el evento. El equipo sanitario del Dispositivo Sanitario de carrera se dividió en dos: dos TES más un enfermero acudieron al lugar para valorar al paciente, mientras que en el puesto sanitario quedaron un médico, un enfermero y un técnico para mantener la cobertura en la línea de meta. 
    Se trató de un varón de 25 años que presentó una posible fractura del miembro superior derecho. Tras ser valorado y después de haber comunicado el estado del paciente al médico del dispositivo, por indicación de este, se procedió a administrarle analgesia, se inmovilizó el miembro afectado y se solicitó ambulancia de SVB para el traslado. La Policía Local, conocedora del incidente, indicó que Protección Civil podía hacerse cargo del traslado, que lo movilizaron y comunicaron al Centro Coordinador de la carrera; de esta forma, la UVI móvil quedó operativa y se pudo comenzar la carrera con normalidad.
  • Durante el desarrollo de la carrera popular de 10 km, el TES encargado de la moto con DEA alertó de la presencia de un corredor con un fuerte dolor en una pierna, no crítico, en la Glorieta de las Tinajas (entre el sector 3 y 4). Valorado en el lugar por el TES con moto-DEA y trasladando esta valoración por vía telefónica al médico del dispositivo, desde el puesto sanitario se puso en conocimiento al Centro de Coordinación, quien procedió a la activación de la ambulancia de SVB que evacuó al paciente al Hospital Universitario de Getafe.
  • Dos atenciones en el puesto sanitario. Una relativa a una cura por una herida, y un segundo corredor que acudió por mareos. Ambos casos fueron atendidos y se resolvió el alta en el lugar.
  • Protección Civil, por su parte, no reportó incidencia alguna durante la carrera.

A diferencia del año anterior, el número de atenciones en el puesto sanitario disminuyó muy notablemente, debido a la cercanía del servicio de fisioterapia que se instaló cerca de la meta.

 

 

Otros tipos de incidencias

 

Los diferentes coordinadores de la carrera alertaron de la pérdida de tres niños en diferentes puntos, y lo comunicaron, de forma inmediata, al Centro de Coordinación de la carrera.

 

La principal ventaja, demostrada ya con la solicitud de recursos sanitarios, era que al estar en el vehículo de la Policía Municipal, la comunicación con el cuerpo de seguridad fue inmediata. Se estableció este vehículo como punto de recogida de niños, así se garantizaba su entrega con la presencia e identificación de la Policía Municipal.

 

 

CONCLUSIONES

 

El evento finalizó con cerca de 3.000 participantes inscritos y una presencia total estimada de, aproximadamente, 4.000 personas durante el desarrollo de todo el evento, entre participantes y asistentes.

 

Balance del Centro de Coordinación:

  • Se gestionaron más de medio centenar de incidencias relativas a la logística de la carrera.
  • Tres incidencias de seguridad relativas a la pérdida de tres niños en el recinto del evento, resueltas de forma favorables.
  • Dos incidencias de seguridad referentes a cortes de calles resueltas.
  • Dos gestiones de solicitudes sanitarias dentro de la carrera, con resultado de traslado en ambulancia.

Balance del Dispositivo Sanitario:

  • Dos asistencias en el puesto de meta, resueltas con alta en el lugar.
  • Una asistencia requerida en la instalación del polideportivo, asistida y con resultado de traslado de USVB de Protección Civil.
  • Una asistencia en la carrera reportada por moto-DEA con resultado de traslado hospitalario en ambulancia de SVB.

Por lo tanto, se alcanzó el objetivo de cumplir con la normativa que regula este tipo de eventos y de cubrir la carrera de forma eficiente, permanente y planificada a nivel sanitario.

 

Como se ha descrito, la planificación, coordinación, las reuniones previas con el ayuntamiento y los cuerpos de seguridad, y la elaboración de un Plan de Emergencias como medida preventiva, fueron posibles gracias a la formación y experiencia previa de los TES que formaron parte de la organización.

 

Se consiguieron mejorar varios aspectos respecto a ediciones anteriores, como la comunicación y la respuesta ante incidentes mediante la puesta en marcha de un Centro de Coordinación de la carrera, y la implantación de la figura del TES con DEA. Sin embargo, se detectaron puntos débiles que, sin lugar a dudas, van a servir para consolidar y fortalecer la asistencia sanitaria y la coordinación para próximas ediciones.

 

Por último, queremos finalizar este artículo agradeciendo a la Asociación Dedines la confianza depositada en los TES, a Proyecto Salvavidas y SUMMA 112 por la cesión de sus medios a la Asociación, y un agradecimiento muy especial a todo el personal sanitario participante (fig. 7), por su profesionalidad, su trabajo desinteresado, y el apoyo y la respuesta que mostraron desde el inicio para que este proyecto saliera adelante.

  

 

FIGURA 7.  Fotografía de grupo del equipo sanitario del SUMMA112, TES motorista y TES encargado del Centro de Coordinación de Carrera.

FIGURA 7.  Fotografía de grupo del equipo sanitario del SUMMA112, TES motorista y TES encargado del Centro de Coordinación de Carrera.

 

 


 

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

  • Cortázar Larrakoetxea J, Mercado Garrido F. «Ámbito legal en la organización de eventos deportivos».
  • Ley 17/1997, de 4 de julio, de Espectáculos Públicos y Actividades Recreativas.
  • Moreno Millán E, Bonilla Quintero F, Escalante Ruiz MJ. «Planificación y gestión de la cobertura sanitaria y de salud pública en acontecimientos deportivos». Revista Emergencias y Catástrofes, 2001;2(3):145-155.
  • Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulación para la aplicación y desarrollo del texto articulado de la Ley sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad vial, aprobado por el Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo.
  • Real Federación Española de Atletismo. Manual de organización de carreras en ruta. Noviembre 2015.

 

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TRANSPORTE SANITARIO Y EMERGENCIAS: UNA MIRADA HISTÓRICA

Nancy L. Caroline

José Ayoze Sánchez Silva

Enfermero de ambulancia sanitarizada. Servicio de Urgencias Canario (SUC). Las Palmas. Canarias. España.

  @AWH061

 

Nancy L. Caroline

  • Nombre completo: Nancy Lee Caroline.
  • Año y lugar de nacimiento: 27 de junio de 1944, Newton, Massachusetts.
  • Dedicó su vida a: la creación y gestión de servicios de emergencias.
  • Avance más importante: la creación de la figura del paramédico.
  • Contemporáneo de: Peter Safar.
  • Año y lugar de fallecimiento: 12 de diciembre de 2002, Metulla, Israel.

 

Nancy Caroline lideró la creación y coordinación de los incipientes servicios de emergencias médicas y programas de cooperación internacional. Su labor, desconocida para muchos, fue decisiva para el desarrollo de los modernos servicios de emergencias médicas que disfrutamos en la actualidad.

 

Nació el 27 de junio de 1944 en Newton, Massachusetts. Hija de inmigrantes judíos, Leo y Zelda Caroline, que imprimieron en su hija un fuerte sentimiento hacia la comunidad judía y una gran conciencia social. Cuando era adolescente, mientras estudiaba en el instituto, comenzó a trabajar como fotógrafa para el Hospital General de Massachusetts y, al cabo de unos años, trabajó como técnica en el laboratorio.

 

En 1966 se graduó en la Universidad de Radcliffe en Lingüística y se licenció en Medicina en 1971 en la Universidad de Case Western Deserve, a la edad de 27 años. Al terminar la universidad, comenzó su labor asistencial en el Hospital Universitario de Cleveland y en el Hospital de la Administración de Veteranos de Guerra. Dos años después, en 1973, fue aceptada para hacer la especialidad de Medicina de Cuidados Intensivos mediante una beca de reciente creación de la Universidad de Pittsburgh, bajo la tutoría de Peter Safar que en esa época investigaba activamente en reanimación cardiopulmonar y estaba poniendo las bases de la nueva especialidad en cuidados intensivos.

 

Por una parte, los años 60 estuvieron marcados por una gran tensión racial en los Estados Unidos que motivó el inicio de la lucha por los derechos de los ciudadanos de color; la creciente segregación racial de los afroamericanos en barrios donde los niveles de desempleo y pobreza eran enormes causó una gran cantidad de disturbios. Por otra parte, los servicios de la ciudad de Pittsburg, donde Caroline realizaba sus estudios y donde Safar investigaba, estaban muy atrasados con respecto a los estándares del resto del país, que ya eran muy bajos si los comparamos con los actuales. En Pittsburg, el transporte sanitario prácticamente no existía, la policía hacía la mayor parte de los traslados de los pacientes heridos o enfermos al hospital, en condiciones que en la actualidad no podríamos ni imaginar y que eran comparables a las de una ciudad en guerra; a la gente se la metía en la ambulancia como a un saco de patatas y el policía de turno se montaba en el asiento delantero, ni siquiera se acompañaba al enfermo. Las empresas funerarias eran las que gestionaban las pocas ambulancias privadas que existían y, la mayoría de las veces, estos servicios no se atrevían a entrar en los barrios negros y, cuando lo hacían, era rápidamente y de malas maneras.

 

El servicio de emergencias de la ciudad de Pittsburgh tocó fondo el año 1966, cuando el gobernador del estado de Pensilvania sufrió un infarto en un evento público. El político fue transportado rápidamente al hospital en la parte trasera de un coche de policía mientras una enfermera que formaba parte del público y que estaba entrenada en técnicas de reanimación le practicaba un masaje cardíaco. Según relató más tarde, ella iba dando tumbos en la parte trasera del vehículo sin poder ayudar eficazmente al gobernador que, desgraciadamente, ingresó cadáver. Este hecho conmocionó a la población que, de repente, se dio cuenta de la poca preparación que poseía la cuidad para atender las emergencias. Este hecho no pasó desapercibido para Phill Hallen, director del Fondo Médico Maurice Falk, una fundación sin ánimo de lucro para la creación de empleo y apoyo a los más desfavorecidos. Hallen había sido conductor de ambulancias en su juventud y tenía un doctorado en salud pública; enseguida se dio cuenta de que el sistema de emergencias de Pittsburgh era decadente y deficiente. Hallen tuvo una idea: un servicio de ambulancias podía crear empleo local, por lo tanto, el fondo médico que dirigía podía tener en su mano la posibilidad de cumplir con este cometido de crear empleo y, a la vez, establecer un servicio de ambulancias que estuviera a la altura de las circunstancias. Se puso en contacto con el presidente del sindicato de trabajadores de la industria siderúrgica de Pittsburg, James McCoy Jr, que también luchaba por los derechos de los ciudadanos negros. McCoy había creado la Freedom House Enterprise Corporation para fomentar la creación de puestos de trabajo entre la población de color de la ciudad. Hallen contó su idea a McCoy indicándole que un servicio de ambulancias podría crear puestos de trabajo de conductores, sanitarios y mecánicos.

 

 

Nancy Caroline dentro de una ambulancia de la Freedom House.

Nancy Caroline dentro de una ambulancia de la Freedom House.

 

 

Hallen fue al hospital de Pittsburgh en busca de un director médico para su nueva empresa de ambulancias, la Freedom House. Este fue Peter Safar que por aquel entonces se mostró enormemente ilusionado con la idea y se implicó enormemente en el desarrollo del embrión de lo que serían los modernos servicios de emergencias médicas.

 

El último pilar en incorporarse a este nuevo servicio de emergencias médicas fue el profesor de trabajo social de la Universidad de Pittsburgh, Moe Coleman, que también trabajaba en el ayuntamiento de la ciudad asesorando al alcalde en cuestiones sociosanitarias. A finales de los años 60, el presidente Johnson impulsa una serie de programas de lucha contra la pobreza financiados por el gobierno federal. quien obtiene financiación del gobierno federal y consigue que la nueva empresa de ambulancias Freedom House realice la asistencia sanitaria de emergencias en el centro de la ciudad, el gueto donde está confinada la población negra de Pittsburg.

 

La primera promoción de paramédicos de la Freedom House se reclutó entre veteranos de la guerra de Vietnam y desempleados de larga duración. Muchos de ellos luchaban contra las drogas y el alcohol, y comenzaron un proceso de formación que consistía en un curso intensivo de trescientas horas que duraría nueve meses. Este curso incluía prácticas en el Hospital Universitario Presbiteriano de Pittsburg mediante rotaciones en los servicios de urgencias, obstetricia, radiología y cirugía, todo ello combinado con múltiples visitas al depósito de cadáveres. Peter Safar les procuró una educación médica sin precedentes en la época; un puñado de jóvenes desempleados aprendieron todo lo necesario para realizar el soporte vital en la calle, desde las novedosas técnicas de reanimación cardiopulmonar básica hasta la intubación endotraqueal, que aprendieron en los quirófanos del hospital. Safar entraba con sus alumnos en el quirófano y, bajo su supervisión, hacía que intubaran a los pacientes que estaban listos para ser operados.

 

En 1974, Peter Safar nombra a Nancy Caroline directora del servicio de emergencias de la Freedom House. Peter conocía a Nancy Caroline desde hacía muchos años porque la había tenido de residente en su programa de formación de especialistas de cuidados intensivos. Vio en ella el empuje y la lealtad que necesitaba el servicio, que ya contaba con algunos años de experiencia. Caroline no sabía a lo que se estaba enfrentando, ya que ella nunca había entrado en contacto con el servicio de emergencias extrahospitalarias, que en ese momento estaba sufriendo una transformación radical.

 

El trabajo que Peter Safar encomendó a Nancy Caroline era dar el salto desde la asistencia de soporte vital básico a la asistencia de soporte vital avanzado. La enseñanza de todas esas técnicas recayó sobre Caroline que decidió volcarse en ello. Comenzó a hacerse cargo de pacientes tanto en el servicio de cuidados intensivos como en el servicio de urgencias con grupos de alumnos que valoraban, auscultaban, ponían vías intravenosas y trataban al paciente. Ver a una mujer liderando a un grupo de personas de raza negra mientras atendían a una persona de raza blanca era impensable hasta este momento. Se rompieron numerosas líneas rojas mientras se desarrollaba una profesión desde cero. A pesar de su corta estatura, Nancy Caroline no medía más de metro y medio, inspiraba un gran respeto al personal del servicio y, a veces, cuando era necesario, tenía un carácter que hacía que la temieran.

 

 

Caroline estableció que el solapamiento del cuidado del paciente entre los cuidados fuera del hospital y los de dentro del hospital debía hacerse de forma protocolizada. Instauró una rutina de entrega de informes tanto escritos como verbales entre los paramédicos negros y las enfermeras. Una paramédico llamada Jane Moon describió cómo fue la primera vez que dio el informe oral a una enfermera en el servicio de urgencias: «Llegamos al hospital después de valorar, monitorizar, colocar una vía intravenosa e iniciar el tratamiento con un suero al paciente. Lo llevamos al servicio de urgencias y vimos a una enfermera. Empecé a recitar la información médica: edad, sexo, historia médica, constantes vitales… La enfermera comenzó a reírse y se alejó. No me lo esperaba. Luego encontré a un médico que sí me hizo caso. Le dije a Nancy que esto era una pérdida de tiempo y ella me dijo que lo siguiera haciendo igual hasta que me atendieran. Si no hablas la jerga del servicio de urgencias nadie te hará caso nunca».

 

Nancy Caroline salía frecuentemente con las ambulancias a hacer servicios, de esa forma era capaz de controlar lo que se hacía en la calle al mismo tiempo que enseñaba a las tripulaciones y pulía errores. Caroline descubría en esas salidas una medicina de emergencias completamente nueva, algo a lo que no le habían enseñado a enfrentarse en la formación universitaria. Aprendió mucho de sus compañeros, que ya tenían amplia experiencia en el trabajo de campo; en sus propias palabras explicó que: «La primera vez que me incliné sobre una cloaca para hacer una reanimación, me di cuenta de que había muchas cosas que nunca me habían enseñado en la facultad de medicina. No obstante, estaba en buenas manos. Mis maestros eran los veteranos técnicos de emergencias médicas del servicio de emergencias Freedom House, eran seres humanos muy especiales». Mientras trabajaba con ellos en la calle, Nancy Caroline se dio cuenta de las enormes restricciones que conllevaba el cuidado en las condiciones de la calle, alejada de todas las comodidades y facilidades que ofrecía un hospital. Reanimar a un paciente en un restaurante lleno de gente, atender un parto en la sección de ropa interior de un gran almacén, inmovilizar a un paciente en el fondo del hueco de un ascensor, coger una vía dentro de un coche accidentado, todos son ejemplos de lo que era trabajar en un servicio de emergencias extrahospitalarias. En palabras de Caroline: «La gente no se había percatado de que al servicio de urgencias le habían salido ruedas y el cuidado definitivo ahora podía comenzar en la escena del incidente».

 

En 1974, Nancy Caroline comenzó a escribir un libro que lo cambiaría todo en lo que respecta a la asistencia prehospitalaria de emergencias. Este libro, titulado Emergency Care in the Streets, se convirtió en el primer manual escrito específicamente para la formación de paramédicos y fue el único libro de texto usado en todo Estados Unidos para la formación durante los siguientes diez años ya que, con base en él, el Departamento de Transporte de los Estados Unidos (USDOT) creó el plan de estudios para la formación de paramédicos en todo el país. El manual estuvo terminado en su versión preliminar en 1974, pero se publicó cuando Caroline ya estaba en Israel, en 1979. Este manual es la base de todo el conocimiento teórico y práctico, y marcó las líneas generales de toda una profesión hasta nuestros días. Como curiosidad, hay que decir que el manual, en su primera edición, contenía 524 páginas y estaba escrito en solitario por Caroline; este mismo manual, en su séptima edición publicada en 2013, tenía 2.365 páginas divididas en dos volúmenes escritas por dos editores, 52 autores, 219 colaboradores y 6 ayudantes.

 

 

Portada del primer manual de formación de paramédicos.

Portada del primer manual de formación de paramédicos.

 

 

Nancy Caroline continuó mejorando el servicio y estableció nuevas rutinas, como las sesiones clínicas semanales donde las dotaciones presentaban un caso que era discutido por todos. Debían hablar de lo que habían hecho y eso era corregido, criticado o asumido por todos los demás. Todos aprendían de todos.

 

Otro de los grandes avances que consiguió implantar fue una primitiva telemetría, todo un desarrollo tecnológico para la época. Subió electrocardiógrafos a las ambulancias, logró que pudieran funcionar con baterías que eran cargadas con el alternador de la ambulancia, y mediante un complejo sistema de transmisión se consiguió que se pudieran enviar los electrocardiogramas por radio. Los coordinadores del hospital podían ver lo mismo que los paramédicos y estos aplicaban el tratamiento más adecuado para cada caso.

 

En este periodo de mejoras ocurrió algo que lo cambió todo. En 1975, un autobús atropelló a una niña blanca que montaba en bicicleta en una de las zonas ricas de la ciudad. La policía llegó al lugar y descubrió que la niña tenía una pierna destrozada. Acto seguido llamaron al servicio de ambulancias Freedom House, del barrio negro de la ciudad. La respuesta del servicio de emergencias fue que aunque no era su zona de cobertura acudiría al servicio. Los paramédicos llegaron al lugar, valoraron a la niña, la inmovilizaron y la estabilizaron e inmediatamente después la transportaron hacia el hospital. Rápidamente se corrió la voz por toda la ciudad de que los paramédicos negros salvaban las vidas de los blancos ricos. Mucha gente acudió al ayuntamiento preguntando por qué la zona negra y deprimida del centro de la ciudad tenía un mejor servicio de emergencias que el resto de los barrios, que se tenían que conformar con empresas de funeraria y policías sin conocimiento alguno de asistencia médica extrahospitalaria. Ese mismo año, el nuevo alcalde de la ciudad suspendió las subvenciones que hacían funcionar al servicio de emergencias médicas Freedom House; destinó ese dinero a crear un servicio de emergencias municipal, que cubriría toda el área metropolitana de Pittsburg. El último servicio que realizó Freedom House fue a una anciana que se había fracturado la cadera en una caída; el paramédico que la atendió fue un hombre de raza negra, veterano de Vietnam, llamado Mitchell Brown.

 

Muchos de los paramédicos que trabajaban en el servicio de emergencias de la Freedom House fueron contratados para el nuevo servicio de ambulancias de la ciudad. Otros muchos salieron del servicio y se dedicaron a conducir taxis o a otros empleos. Una parte de los trabajadores volvió al gueto, a su antigua vida de desempleo. Nancy Caroline fue contratada como subdirectora médica del servicio de urgencias del Hospital Shadyside de Pittsburgh donde trabajó durante dos años, hasta que fue llamada desde Israel para dirigir el servicio Magen David Adom; corría el año 1977.

 

Cuando Nancy Caroline llegó a Israel y asumió el cargo de directora del servicio Magen David Adom para todo el país, se encontró con un servicio de ambulancias muy primitivo, constituido en su totalidad por ambulancias de soporte vital básico, sin una gran capacidad asistencial extrahospitalaria. El Magen David Adom (la estrella roja de David, también conocido como escudo rojo de David) es una sociedad de voluntarios creada en Tel Aviv en 1930 a imagen de la Cruz Roja. En 1950, el Parlamento de Israel la convirtió en el servicio de emergencias médicas del nuevo estado. El servicio de emergencias siempre obtuvo la simpatía de la Cruz Roja, pero se le denegó la entrada a la organización debido a que no estaban de acuerdo en sustituir su emblema, la estrella de David de color rojo, por la cruz roja, y mucho menos por la media luna roja. En 2006 se llegó a un acuerdo entre el Comité Internacional de la Cruz Roja y la estrella roja de David en el que acordaban incorporar un nuevo tipo de icono identificativo, conocido como el cristal rojo. Este nuevo icono, de carácter absolutamente neutral, podía contener en su interior un segundo logo como, por ejemplo, la cruz roja, la media luna roja, o la recientemente incorporada estrella de David roja.

 

Su primera medida como directora del servicio de emergencias israelí fue comenzar el entrenamiento de los paramédicos introduciendo la figura en el país, aplicando la receta que tan buenos resultados había dado en Pittsburg. Caroline argumentó a sus críticos: «Se necesitan ambulancias de cuidados intensivos móviles para los casos graves que puedan llegar al paciente en tres minutos». Los médicos de los servicios de emergencias pensaban que estaba loca. Después de centrarse en la formación en cuidados intensivos de los paramédicos y de la mejora de la flota de ambulancias y el equipamiento de las mismas, se dedicó a la capacitación en el manejo de las víctimas de trauma ya que, a finales de los 70, Israel vivía una auténtica guerra terrorista en sus calles. El programa de formación permitió dar una respuesta adecuada a la amenaza terrorista, con ambulancias distribuidas por toda la ciudad, lo que permitió disminuir el tiempo de respuesta enormemente y, de esta forma, salvar una enorme cantidad de vidas. En el poco tiempo que pasó en Israel, Caroline participó en más incidentes de múltiples víctimas de los que había visto en toda su vida profesional anterior. Durante todo el tiempo que estuvo en Israel, continuó asesorando a los recién creados servicios de emergencias de Pittsburg y Boston, por lo que siempre estuvo al tanto de lo que ocurría en las calles de los Estados Unidos.

 

A finales de los años 70, la Sociedad de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y el Comité de RCP de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesistas pidieron a Nancy que escribiera un manual de reanimación cardiopulmonar y primeros auxilios; este manual, titulado Life Supporting Resuscitation and First Aid. A Manual for Instructors of the Lay Public se convirtió en la línea que habían de seguir el resto de autores debido a la simplicidad y elegancia con la que mostraba las técnicas de reanimación y primeros auxilios a la población. Fue publicado en 1982.

 

En 1981 Nancy Caroline abandonó la dirección del Magen David Adom y estuvo trabajando de asesora médica en algunos hospitales hasta 1982. A principios de los años 80, se produjo una enorme hambruna en el Cuerno de África. Se trataba de una emergencia sencilla, había escasez de comida e higiene y unos cuidados médicos básicos. Nancy Caroline decidió que podría ser su próxima misión la de ayudar a la gente a ayudarse a sí misma mediante no solo la formación en medicina básica sino con otros conocimientos. Adquirió conocimientos básicos de agricultura y se dedicó a enseñarlos a las poblaciones pobres de Etiopía. En 1982 llegó a Nairobi (Kenia) dispuesta a colaborar con la AMREF (Fundación Africana para la Medicina y la Investigación), se convirtió en médica de la organización, y fundó y coordinó un servicio de aviones-ambulancia que cubriría el oeste de África. También se dedicó a la formación de trabajadores sanitarios, que fueron instruidos como médicos de comunidades pequeñas en Kenia, Tanzania, Uganda y Sudán. Escribió con frecuencia en múltiples medios aportando información y dando consejo médico. Durante esta época, trabajó para la Cruz Roja como asesora médica y escribió un manual de soporte vital y primeros auxilios para países africanos. Llevó a cabo otros muchos proyectos menores para otras ONG en temas tan dispares como la alimentación y los cuidados para niños en orfanatos, sobre todo en Etiopía. En esta época, comenzó a denunciar la rampante corrupción de todos los estamentos gubernamentales de África, especialmente en Kenia, que hacía que el dinero destinado a las campañas de alimentación, vacunación y asistencia sanitaria no llegara a su destino. Este hecho ocasionó que Caroline comenzara a recibir presiones desde el gobierno y los grupos paramilitares; comenzó a temer por su vida y decidió dejar el continente.

 

Regresó de nuevo a su querido Israel decidida a continuar ayudando a los más desfavorecidos. Mientras buscaba un proyecto en el que emplear sus fuerzas, comenzó a colaborar con los programas de formación de medicina de emergencia del hospital de la ciudad de Kiryat Shmona, al norte del país y descubrió que no había un programa adecuado de atención a pacientes terminales de cáncer. Comenzó a estudiar oncología y cuidados de los pacientes terminales porque descubrió que ese era el objetivo al que quería dedicarse ahora. Empezó a enseñar cuidados paliativos al personal de enfermería de los hospitales de la zona y creó un hospicio para la atención de este tipo de enfermos que no tenían recursos. Su trabajo fue especialmente valorado por los habitantes del norte de Israel, ya que la medicina de la época vivía un momento de grandes cambios tecnológicos y requería de alguien que humanizara la atención y los cuidados de los que más sufrían el dolor de padecer una enfermedad terminal. Terminó recibiendo el apodo de la Madre Teresa de Israel.

 

En el año 2000, la Universidad de Pittsburg creó en su honor una beca de investigación en medicina de emergencias y cuidados críticos. Peter Safar dijo de Nancy Caroline en sus memorias publicadas en el año 2000: «Una de las razones de su éxito es que ella se preocupa, es dinámica, compasiva, es una “súpermédica”, una mujer renacentista y una escritora elocuente».

 

En el año 2001, Nancy Caroline fue diagnosticada de un mieloma múltiple de crecimiento rápido que acabó con su vida en pocos meses. Falleció el 12 de diciembre de 2002 en el mismo hospicio que fundó. Tenía 58 años.

 

Nancy Caroline escribió una vez: «Echando la vista hacia atrás, los días que pasé en las ambulancias a tiempo completo, me doy cuenta de que fueron los mejores días que he conocido en la medicina. Eran días de avisos, desafíos y el orgullo compartido de haber hecho un buen trabajo».

 

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