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Zona TES - Revista de formación para Técnicos en Emergencias Sanitarias

 

Movilizaciones e inmovilizaciones

Zona TES Octubre-Diciembre 2017

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EDITORIAL

La pobreza que mata

Director Editorial

 

El ser pobre es un factor independiente que acortará tu vida más que ser obeso, beber alcohol o padecer hipertensión, por ejemplo. No estamos hablando de vivir en un país pobre, estamos hablando de ser pobre en un país rico

 

 

Seguro que muchos de los lectores de Zona TES son buenos aficionados a la literatura de ficción o al cine. La inmersión en mundos y situaciones que no están a nuestro alcance nos da una nueva perspectiva vital y las cosas cotidianas cobran otra dimensión después de visitar virtualmente otros lugares, otras épocas, otras sociedades.


A veces, no es necesario ni siquiera acudir a libros o películas para poder hacer esto. El personal que se dedica a las emergencias tiene el privilegio vital de hacerlo durante su turno de trabajo y, además, en la vida real. Accedemos a lugares a los que, de no vestir nuestros colores y necesitar de nuestros servicios, nunca podríamos acceder en nuestra vida ordinaria. El abanico de lugares que visitamos con invitación exprés incluye centros oficiales, eventos deportivos, culturales, musicales, viviendas majestuosas, recintos exclusivos. Conocemos las entrañas de espacios habitualmente vedados y vivimos en primera línea cómo trabajan, viven o disfrutan de la vida una parte de la sociedad que puede que esté fuera de nuestro círculo habitual. Nunca soñaríamos entrar en estos lugares si no fuera por nuestra profesión. También vemos lugares que solo aparecen en nuestras pesadillas y atendemos a sus habitantes menos favorecidos: poblados marginales, víctimas de violencia en el hogar, adictos al uso de sustancias, personas en situación de abandono, rodeadas de pobreza, en condiciones higiénicas y de vida terriblemente difíciles, o expuestas a explotación laboral o sexual, privadas de libertad o de acceso a la educación y a la sanidad. Probablemente, tampoco visitaríamos estos lugares con tanta frecuencia de no ser por nuestro trabajo diario. Estas visitas menos placenteras son otro privilegio que nos regala la profesión. Nuestra mirada se amplía mediante este contacto con todo el espectro de personas y lugares que conocemos y que nos sitúa como observadores de excepción. Estamos informados de primera mano del entorno que nos rodea y nadie nos puede contar realidades distorsionadas. Pero esta ventaja que tenemos lleva asociadas unas responsabilidades.


La revista médica The Lancet1 publicó recientemente un artículo con las conclusiones de un megaestudio que abarcan millones de datos para estudiar los factores asociados a la muerte prematura de personas que viven en países de estatus socioeconómico alto, como puede ser España. No sorpresivamente, el sedentarismo, la diabetes, la hipertensión arterial, el alcohol y el tabaco se encontraban entre los asesinos en serie de nuestra sociedad. Sin embargo, incluyeron otros factores habitualmente no medidos y ahí saltó la sorpresa: la pobreza. El ser pobre es un factor independiente que acortará tu vida más que ser obeso, beber alcohol o padecer hipertensión, por ejemplo. No estamos hablando de vivir en un país pobre, estamos hablando de ser pobre en un país rico. La verdad es que oímos campañas y programas para combatir la obesidad, el abuso de alcohol o la hipertensión, y millones de euros se gastan para tratamientos médicos, quirúrgicos, farmacológicos y psicológicos para bajar la factura de muertes. No tenemos tantas noticias de la lucha contra la pobreza. ¿Estamos haciendo nosotros algo? ¿Es este nuestro trabajo?


Al entrar a una vivienda cuyos moradores no pueden atender a sus necesidades básicas por falta de recursos económicos, veremos claramente las razones por las que enferman o se accidentan: el anciano con bajo nivel de consciencia está en una vivienda que tiene un sistema de calefacción que no ha sido revisado en mucho tiempo, y emite más monóxido de carbono del debido; la mujer con ictus que no toma su medicación porque no puede destinar sus exiguos ingresos, que comparte con sus hijos desempleados, a comprar crónicamente varios medicamentos o porque su demencia y soledad no le permiten siquiera recordarlos; la situación de violencia doméstica donde varias familias se hacinan en una diminuta vivienda porque no pueden permitirse tener un apartamento propio. El niño que se accidenta en su casa porque pasa solo la mayor parte del día, ya que sus padres están ausentes debido a su enfermedad mental o a sus adicciones. ¿No estamos ante situaciones que se pueden prevenir? Todos estos escenarios hipotéticos y otros, que cada uno puede recordar, forman definitivamente parte de nuestro trabajo diario.


Sabiendo que esta situación de pobreza de la que somos testigos en primera línea mata a nuestros pacientes, y a los que conviven con ellos, deberíamos ser capaces de dar un paso más y responder al desafío planteado. En tu servicio de emergencias, ¿hay implantado un plan de detección de situaciones de pobreza en las personas?, ¿hay una conexión rápida y eficaz con los servicios sociales para que puedan actuar eficazmente? ¿Funciona bien? ¿Estás haciendo algo para cambiarlo? Si la respuesta a algunas de las preguntas ha sido no, aún queda trabajo por hacer y ahora te toca a ti dar el siguiente paso. Hoy.


Los pacientes anticoagulados que sufren un traumatismo craneoencefálico están en riesgo elevado de desarrollar complicaciones, comparados con los que no toman esta medicación. Cada vez hay más pacientes tratados de esta manera, así que el artículo de Carolina Valotta y colaboradores es relevante y nos será más que útil para tomar la decisión correcta en esta tesitura. José Ayoze da la clave del tratamiento de la hemorragia masiva más allá del torniquete, con la mejor evidencia disponible, y nos ayuda a sumar un porcentaje de supervivencia en pacientes con lesiones críticas para su vida. Hay pocas situaciones que pongan a prueba a los TES de la manera que una cesárea perimortem lo hace: una paciente en parada cardiorrespiratoria, una maniobra quirúrgica que hacer en cuestión de segundos y un neonato para reanimar a continuación. Hasta los más experimentados pasarán por un trance difícil, que nos relatan en primera línea Santiago Barroso y José Antonio Salazar. Este gran equipo de TES analiza todos los pasos a seguir en esta asistencia sanitaria en el artículo destacado de este número de Zona TES. Ellos marcan el camino a los siguientes que les toque estar frente a este gran desafío.


Las intoxicaciones por sustancias de uso recreativo son siempre un desafío por la constante evolución de los productos empleados por los usuarios. David Morales y colaboradores nos ponen al día y abordan un caso clínico en el que la sospecha diagnóstica viene por la historia clínica y la sintomatología encontrada. En el siguiente artículo, encontramos lo inesperado, una picadura de víbora en un ambiente urbano, Paz Sanda Javares nos relata otro caso clínico espectacular y con desenlace feliz, gracias a la pericia del Servicio de Emergencias Médicas.


Francisco José Gómez-Mascaraque y colaboradores nos llevan a las profundidades de la Tierra, esta vez hacia una estación de metro en la que se presenta una emergencia sanitaria y en la que las peculiaridades de seguridad, logística y comunicaciones marcarán las diferencias con las intervenciones en la superficie.. En la sección «Salud del Interviniente», Daniel Mercado y colaboradores vuelven a ayudarnos a mantener la forma y evitar lesiones con una propuesta de sistema de rutinas de entrenamiento. Y abriendo la ventana nuevamente en nuestra serie «Mirada al Mundo», continuamos ahora con Portugal, de la mano de María Alexandra Santos y Mariana Ferreira. La cercanía geográfica y cultural hace especialmente interesante la lectura de su artículo, que describe pormenorizadamente la estructura y las características del Servicio de Emergencias Sanitarias. Para cerrar este número, saludamos desde el otro lado de la revista a Víctor Torrealba que equilibra con su contraeditorial a Zona TES. En esta ocasión, pone en perspectiva las unidades de Soporte Vital Avanzado Enfermero y el papel que han de desempeñar los TES en su desarrollo.


Feliz número y feliz 2018

 


 

BIBLIOGRAFÍA

  1. The Lancet. 2017 (389); 10075:1129-1237.

 

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PUESTA AL DÍA

Empaquetado de heridas

José Ayoze Sánchez Silva

 

Enfermero de ambulancia sanitarizada. Servicio de Urgencias Canario (SUC). Las Palmas. España.

 

PUNTOS CLAVE

  • Los Técnicos de Emergencias Sanitarias tienen que ser conscientes de que las formas de contener las hemorragias han cambiado. En la actualidad, el uso de torniquete se ha extendiendo rápidamente en el entorno civil, aunque no es la única técnica para el control de hemorragias de gran volumen.
  • La compresión del punto sangrante sigue siendo el primer paso en un proceso en el que el torniquete se reserva exclusivamente para las extremidades. El empaquetado de heridas es una técnica que permite contener hemorragias en la raíz de los miembros y en el cuello; esta técnica cuenta con un importante aval científico.
  • El empaquetado de heridas en ingle, axilas y cuello debe realizarse de una forma muy concreta. El uso de apósitos hemostáticos está ampliamente recomendado, aunque también pueden usarse apósitos convencionales para conseguir, mediante el rellenado de la herida y la aplicación de presión sobre la misma, la hemostasia.

 

 

Estamos acostumbrados a un manejo clásico, y en ocasiones no avalado por la evidencia científica, de las hemorragias. La relación clásica de técnicas de compresión del punto sangrante, la elevación del miembro afectado, el vendaje compresivo, la compresión de la raíz arterial y el torniquete, en último lugar, están desfasados debido a la nueva evidencia científica al respecto (como explicaremos a lo largo del artículo), sobre todo para su uso en hemorragias abundantes o en zonas comprometidas como las axilas, las ingles o el cuello1. Existen múltiples conocimientos relacionados con el manejo de las hemorragias que han perdurado durante mucho tiempo en la formación de los TES y que no disponen del suficiente aval científico, como es el caso de la elevación y la compresión del punto arterial2.

 

Un TES no se enfrenta a una hemorragia masiva con mucha frecuencia. Este tipo de heridas se asocian a lesiones de carácter laboral o a accidentes de tráfico, aunque en los últimos años, con el aumento de la actividad terrorista, podemos encontrarnos con este tipo de lesiones en atentados terroristas. Los militares han acumulado una enorme experiencia en el manejo de hemorragias en las dos últimas grandes guerras (Iraq y Afganistán), en entornos tácticos o de combate donde la ayuda sanitaria está alejada. Esta experiencia ha colocado el torniquete en una posición dominante para el manejo de la hemorragia, pero no es la única técnica de la que nos podemos beneficiar. El uso de nuevas técnicas compresivas de la hemorragia y la introducción en el ámbito civil de los vendajes de combate con productos hemostáticos pueden ser de mucha utilidad en nuestro entorno.

 

HEMORRAGIA

Una hemorragia se define como el flujo de sangre por rotura de un vaso sanguíneo. Este flujo puede ser de escasa consideración, como es el caso de una hemorragia capilar, o muy importante, como ocurre con la hemorragia arterial. La hemorragia en una extremidad es la principal causa de muerte evitable en víctimas de trauma3, por lo que las medidas de hemostasia deben ser puestas en práctica tan pronto se identifica el problema. Una víctima puede tardar menos de 5 minutos en morir debido a una hemorragia masiva no controlada, por lo que el sangrado arterial o el sangrado abundante no identificado deben ser detectados y controlados lo antes posible. Una hemorragia no compresible o en la que el torniquete no puede hacer su trabajo puede ocurrir en tres zonas en la unión con el tronco (zona inguinal, zona axilar y cuello), y en el tronco.

 

El criterio para determinar si una hemorragia es masiva o no puede llegar a depender de la experiencia del TES, pero existen una serie de indicaciones que pueden usarse para determinar si una hemorragia necesita un torniquete o un empaquetado. Según el American College of Surgeons4, una hemorragia que se puede beneficiar de las técnicas agresivas de contención del sangrado (torniquete o empaquetado de la herida) es la que sangra a chorros, la que no se controla mediante presión sobre la herida, la que presentan aquellos pacientes que se encuentran en un charco de sangre a su alrededor o con sus ropas empapadas de sangre, cuando descubrimos vendajes empapados de sangre, en caso de pérdida total o parcial de un miembro, y en víctimas que tienen un nivel de consciencia alterado o están inconscientes.

 

Las hemorragias incontrolables en las extremidades deben ser contenidas con el uso del torniquete, una medida que ha sido calificada como peligrosa durante muchos años y que se ha convertido en una técnica salvadora de vidas de primer nivel5; ha demostrado su utilidad en el entorno táctico-militar y está llegando con mucha fuerza al entorno civil. El torniquete debe usarse cuando la compresión del punto sangrante no es efectiva o no puede realizarse eficazmente6.

 

Las hemorragias en la unión de los miembros y en el cuello pueden ser tratadas mediante el empaquetado de la herida (del inglés wound packing), una técnica mucho menos conocida y enormemente eficaz7. Esta medida viene a paliar la poca eficacia que tiene un torniquete para hacer su trabajo en zonas que no son compresibles como las axilas, las ingles o el cuello (fig. 1). No se debe realizar el empaquetado de heridas sobre cavidades corporales tales como el tórax y el abdomen, ya que no es de utilidad; estas hemorragias deben controlarse en el quirófano porque no es posible contenerlas en el medio extrahospitalario.

 

 

Figura 1.  Protocolo prehospitalario para el control de hemorragias. (Fuente: Prehosp Emerg Care 2014;18(2):163-73.)

FIGURA 1.  Protocolo prehospitalario para el control de hemorragias.
(Fuente: Prehosp Emerg Care 2014;18(2):163-73.)
* El uso de torniquetes en extremidades es altamente recomendable si la presión directa sobre la herida no es efectiva o resulta impracticable. Utilizar un torniquete comercial, de mecanismo de polea, neumático, o de carraca que haya demostrado su eficacia en la contención del sangrado de arterias, y evitar utilizar elementos estrechos o elásticos. Utilizar torniquetes improvisados solo si no se dispone de dispositivos comerciales. No aflojar un torniquete correctamente aplicado hasta que el paciente reciba asistencia definitiva.
# Aplicar un agente hemostático tópico en combinación con la aplicación de presión directa sobre la herida en aquellas zonas anatómicas en las que no se puede aplicar el torniquete y la presión directa sobre la herida resulta ineficaz o impracticable. En el empaquetado de heridas aplicar solo agentes hemostáticos tópicos en forma de apósitos. Utilizar aquellos agentes hemostáticos tópicos cuya eficacia haya quedado demostrada en modelos de lesiones de laboratorio estandarizados.

 

EL EMPAQUETADO DE HERIDAS (WOUND PACKING)

El empaquetado de heridas es una técnica de contención de hemorragias ampliamente utilizada en cirugía y en el cuidado de heridas. Su principio es sencillo: comprimir la herida mediante la introducción de material textil en su interior. Los apósitos hemostáticos, o apósitos de combate (combat gauze), son un elemento muy usado en la actualidad para el control de las hemorragias mediante la técnica del empaquetado. Son apósitos de gasa convencional impregnados con una sustancia hemostática que, según el tipo empleado y la casa comercial que los fabrica, pueden contener caolín (QuikClot®) o chitosán (Celox®).

 

El caolín o zeolita, una sustancia mineral de origen volcánico que genera una rápida coagulación debido a su porosidad, permite atrapar el agua de la sangre y facilitar la agregación plaquetaria en el interior de la herida, lo que inicia un rápido proceso de coagulación. El caolín es inerte, no genera reacciones alérgicas pero sí una ligera reacción exotérmica9.

 

El chitosán (o quitosano) es un polisacárido elaborado a partir de los caparazones de los crustáceos marinos, enormemente pegajoso, que se adhiere al interior de las heridas y las sella en su totalidad10. En referencia al chitosán, debe tenerse en cuenta que, aparte de sus beneficios como hemostático, tendríamos que añadir un posible riesgo de reacciones alérgicas inducidas en pacientes sensibles a las proteínas de los crustáceos11.

 

Las vendas de gasa orillada o las gasas convencionales también han demostrado ser enormemente eficaces para controlar el sangrado empaquetando la herida. Algunos estudios indican que los productos para controlar el sangrado con sustancias químicas son igual de eficaces que la gasa convencional, por lo que parece que la técnica es la verdadera herramienta para contener el sangrado indiferentemente del producto que se use en el interior de la herida12. A este respecto hay que tener en cuenta el alto coste económico de los apósitos de combate y el acceso a ellos, que muchas veces es difícil en el entorno civil (fig. 2).

 

 

Figura 2.  Cómo empaquetar la herida correctamente.

FIGURA 2.  Cómo empaquetar la herida correctamente.

 

 

Para realizar la compresión de la herida, una vez se ha efectuado el empaquetado de la misma, se puede usar un vendaje compresivo clásico, como una venda elástica convencional o un vendaje de compresión especial, denominado vendaje israelí; este dispone de una barra de compresión (o aplicador de presión) que permite aumentar y mantener la presión del vendaje aplicado. La barra de compresión es un elemento que cumple una triple función: permite ejercer presión, evita la pérdida de la compresión y ayuda a fijar el extremo del vendaje al finalizar la aplicación13 (fig. 3).

 

 

Figura 3.  Colocación del vendaje israelí.

FIGURA 3.  Colocación del vendaje israelí14.

 

CÓMO EMPAQUETAR UNA HERIDA15

La formación de los TES para el manejo de las heridas es muy conservadora. Durante el proceso de formación, se les indica que deben hacer la menor manipulación posible del interior de la herida, y realizar la compresión de la hemorragia desde el exterior, con los apósitos en la parte externa de la herida. Este enfoque es poco útil en caso de intentar controlar una hemorragia masiva, sobre todo cuando cursa con afectación de un vaso sanguíneo importante. El TES debe comprometerse con la contención de la hemorragia ya que, como hemos visto, es una amenaza importante para la vida de la víctima de trauma; por este motivo, es necesaria una manipulación profunda de la herida, para lo que se tendrá que pinzar manualmente el vaso afectado, si lo hubiera, rellenar todo el hueco de la herida con apósitos hemostáticos, y realizar la compresión de todo el conjunto.

 

PROCEDIMIENTO

En primer lugar, debe hacerse la compresión de la herida de forma clásica, desde el exterior, con los apósitos que tengamos a mano o simplemente con la mano. El objetivo en esta fase es conseguir controlar parcialmente el sangrado mientras localizamos el material y realizamos el empaquetado.

 

En segundo lugar, una vez que se tenga disponible el material para realizar el empaquetado (un apósito hemostático comercial o una venda de gasa común), se debe exponer la herida y «vaciar» su interior con los dedos; debe sacarse la sangre y los coágulos que se encuentren en el interior de la herida. En este momento, debe localizarse el vaso sanguíneo sangrante, si lo hubiera, que normalmente se encuentra al lado de un hueso, y, si es posible, pinzarlo con los dedos o contra el hueso. Esto debe realizarse porque es la única forma de controlar el sangrado activo en un vaso importante que es el responsable de la mayor pérdida de volumen sanguíneo (fig. 4).

 

 

Figura 4.  Pinzar el vaso afectado. Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

FIGURA 4.  Pinzar el vaso afectado.
Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

 

 

En tercer lugar, debe empezarse a introducir la venda hemostática, o de gasa orillada, desde el fondo de la herida hasta la superficie. Este proceso, que es propiamente el empaquetado, es el responsable de la contención de la hemorragia y debe hacerse rápidamente y a conciencia. Se utilizará tanta gasa como sea necesaria. La norma es que si hay un hueco, debe rellenarse y, cuando esté relleno, debe ejercerse presión e introducir más relleno. Es muy importante que se empaquete la herida en su totalidad) (fig. 5).

 

 

Figura 5.  Introducir la venda hasta el fondo de la herida. Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

FIGURA 5.  Introducir la venda hasta el fondo de la herida.
Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

 

 

En cuarto lugar, debemos ejercer presión sobre el paquete creado sobre la herida. Según diversos autores, la presión debe ejercerse durante al menos 3 minutos, si se ha usado un apósito hemostático, y durante al menos 10 minutos, si se ha usado una venda de gasa convencional (figs. 6 y 7).

 

 

Figura 6.  Empaquetar la herida completamente. Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

FIGURA 6.  Empaquetar la herida completamente.
Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

 

 

Figura 7.  Aplicar presión sobre el paquete. Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

FIGURA 7.  Aplicar presión sobre el paquete.
Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

 

 

En quinto lugar, después de realizar la compresión manual, debemos hacer un vendaje compresivo muy apretado, todo lo que podamos. Se puede usar venda elástica convencional o un vendaje israelí (fig. 8).

 

 

Figura 8.  Aplicar un vendaje compresivo. Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

FIGURA 8.  Aplicar un vendaje compresivo.
Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

 

 

En sexto lugar, si el empaquetado que hemos realizado no es efectivo podemos hacer dos cosas. La primera es hacer un segundo empaquetado encima del primero y comprimirlo aún más fuerte. Si este punto no funciona, es recomendable eliminar todo el empaquetado realizado, comenzar de nuevo y realizar un empaquetado aún más apretado que el primero. Debe ejecutarse de forma concienzuda, rápida y fuerte para que el empaquetado sea eficaz (fig. 9).

 

 

Figura 9.  Comenzar de nuevo si la herida vuelve a sangrar. Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

FIGURA 9.  Comenzar de nuevo si la herida vuelve a sangrar.
Foto cedida por el Centre for Emergency HealthSiciences (utilizadas con el permiso de JEMS/PennWell Corp).

 

 

En último lugar, no hay que olvidar tomar las medidas necesarias para el cuidado de un paciente que ha sufrido una gran hemorragia y que puede estar en riesgo de sufrir un shock hipovolémico. El paciente debe estar en posición de decúbito supino (la posición de Trendelenburg está en desuso16), se le debe aplicar oxígeno a alta concentración y abrigarlo para evitar la hipotermia.

 

Si es posible, puede colocarse una férula para inmovilizar el miembro, esto evitará que se mueva el apósito y el miembro, y la aparición de nuevo del sangrado. Sería recomendable que la férula fuera transparente, esto permitiría observar el apósito para comprobar que no aparece sangre, que indicaría un resangrado.

 

Después de haber realizado todos estos pasos, hay que transportar inmediatamente el paciente hacia el centro sanitario de referencia más útil.

 

CONCLUSIÓN

Nuestra visión del sangrado y de las técnicas para contenerlo cambia rápidamente y debemos mantenernos al día sobre este tema. La medicina táctica se está abriendo camino rápidamente en el entorno civil; vivimos una época en la que la experiencia militar de las últimas dos grandes guerras (Irak y Afganistán) puede ayudarnos mucho en el día a día de nuestro trabajo en la calle. No debemos olvidar que la guerra es un gran motor de la medicina, sobre todo de la cirugía, y del manejo de las víctimas de trauma.

 

 


 

BIBLIOGRAFÍA

  1.  Zideman D, et al. Directrices del Consejo Europeo de Resucitación para la Reanimación 2015 Sección 9. Primeros auxilios. Reanimation, 2010. Disponible en: http://ercguidelines.elsevierresource.com/european-resuscitation-council-guidelines-resuscitation-2015-section-9-first-aid/fulltext.
  2.  Markenson D, et al. Part 17: First Aid. 2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid. Circulation 2010;125:937.
  3.  Hemorrhage control devices: Tourniquets and hemostatic dressings. Hartford consensus compendium. American College of Surgeons. Pág. 66. Disponible en: http://www.bleedingcontrol.org/~/media/bleedingcontrol/files/compendiumhemorrhagecontrol.ashx
  4.  Bleeding Control (B-Con) Basics. Disponible en: www.bleedingcontrol.org
  5.  Hemorrhage control devices: Tourniquets and hemostatic dressings. Hartford consensus compendium. American College of Surgeons. Pág. 66-68. Disponible en: http://www.bleedingcontrol.org/~/media/bleedingcontrol/files/compendiumhemorrhagecontrol.ashx
  6.  Suárez R y Torres F. Del campo de batalla a la asistencia médica cotidiana: el uso del torniquete y los agentes hemostáticos en servicios de emergencia civiles. Zona TES 2017;2:58.
  7.  Taillac P, et al. Wound Packing Essentials for EMTs and Paramedics. Journal of Emergency Medical Services (JEMS). Disponible en: http://www.jems.com/articles/print/volume-42/issue-4/features/wound-packing-essentials-for-emts-and-paramedics.html
  8.  Boulanger M, et al. An Evidence-Based Prehospital Guideline for External Hemorrhage Control: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehospital Emergency Care 2014;18:170.
  9.  Munayco A, Castro A y Mora M. Uso de productos hemostáticos para el control de hemorragias exanguinantes en combate. Zona TES 2014;3:126.
  10. González V, et al. Control de la hemorragia externa en combate. Prehospital Emergency Care (ed. esp.) 2(4):299-303.
  11. Waibel K, et al. Safety of Chitosan Bandages in Shellfish Allergic Patients. Millitary Medicine 2011;176:1153.
  12. Watters J, et al. Advanced hemostatic dressings are not superior to gauze for care under fire scenarios. Journal of Trauma 2011;1413.
  13. Shipman N, y Lessard C. Pressure apllied by the emergency/israelí bandage. Military Medicine 2009;174:86.
  14. Creative Commons Image.
  15. Bleeding Control (B-Con) Basics. Disponible en: www.bleedingcontrol.org
  16. Costa, A. La elevación pasiva de piernas en el paciente sincopado. Experiencia extrahospitalaria en una unidad de soporte vital básico. Zona TES 2017;2:51.

 

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