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Zona TES - Revista de formación para Técnicos en Emergencias Sanitarias

 

Movilizaciones e inmovilizaciones

Zona TES Octubre-Diciembre 2017

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CÓMO… SE HACE, SE INTERPRETA, SE UTILIZA

Seguridad clínica del paciente. Mejorando a través del análisis de los incidentes. Transmisión de infecciones

Chabier Brosed Yuste1, Pascuala Garcés Baquero2, Ana María Tomé Rey2 y Susana García Díez3

 

1 Enfermero USVA Calatayud. 061 Aragón. Coordinador Grupos Seguridad del Paciente SEMES Aragón y 061 Aragón. España.
2 Médico USVA Calatayud. 061 Aragón. Miembros Grupo Seguridad del Paciente 061 Aragón. España.

3 Técnico en Emergencias Sanitarias. USVB Mont-roig del Camp. Tarragona. España.

 

PUNTOS CLAVE

  • Las Infecciones Asociadas a la Asistencia Sanitaria (IAAS) afectan al 8% de los pacientes atendidos en nuestro sistema sanitario.
  • Con medidas sencillas, pero protocolizadas, podemos disminuir la prevalencia de las IAAS en un 50%.
  • Una atención limpia es más segura (primer reto de la OMS en pro de la seguridad del paciente).

  

 

Las IAAS se definen como: «Las infecciones que afectan a un paciente durante el proceso de asistencia en un centro sanitario, que no estaban presentes ni incubándose en el momento del ingreso». Hay que destacar que las IAAS hacen referencia en su definición a que las infecciones pueden ser adquiridas en cualquier parte del proceso asistencial, desde el domicilio del paciente, la atención primaria, la atención y el transporte extrahospitalarios o el propio hospital.

 

El estudio EPINE1 muestra que la prevalencia de estas infecciones en nuestro país está en torno al 8%, es decir, que uno de cada doce pacientes que es ingresado en un hospital adquiere una infección. Esta cifra aumenta hasta un 25% en los pacientes atendidos en las unidades de críticos.

 

Las IAAS son consecuencia involuntaria de la atención sanitaria, y ocasionan afecciones más graves, hospitalizaciones más prolongadas (aumentan la morbilidad), un alto coste para los pacientes y sus familias, una enorme carga económica adicional para el sistema sanitario y un aumento de la mortalidad2.

 

Con medidas sencillas, pero protocolizadas, podemos disminuir la prevalencia de las IAAS en un 50%. Entre estas medidas podemos destacar las siguientes:

  • Higiene de manos.
  • Uso adecuado de guantes3.
  • Precauciones estándar.
  • Limpieza y desinfección de superficies y materiales.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO

 

En un hospital comarcal se ha detectado un aumento de infecciones respiratorias atípicas que están agravando los procesos clínicos de varios pacientes, en concreto en cinco pacientes se ha objetivado una infección por Mycoplasma pneumoniae. Estas infecciones han supuesto un empeoramiento del estado de los pacientes, y han agravado la patología principal y prolongado su estancia hospitalaria. El servicio de medicina preventiva del hospital, durante la investigación del caso, concluye que cuatro de ellos ingresaron el mismo día y el quinto compartió habitación con uno de los otros infectados. Los cuatro ingresos realizados el mismo día se llevaron a cabo a través del servicio de urgencias y provenían de varios centros de salud, pero tenían un nexo común: todos habían sido trasladados al hospital por la misma Unidad de Soporte Vital Básico (USVB).

 

Los miembros del servicio de medicina preventiva y del grupo de seguridad del paciente se entrevistaron con los TES que estuvieron ese día de servicio en la USVB que realizó los traslados. La entrevista se realizó en un ambiente distendido, para asegurar en todo momento la confidencialidad y el carácter no punitivo de la misma, y buscar perfiles, actitudes y comportamientos que pudieran ser el origen de las infecciones. La reunión se planteó como una oportunidad de mejora, una forma de encontrar aspectos que no funcionan, detectar necesidades percibidas y poder realizar propuestas de mejora para elaborar un plan de acción.

 

En el encuentro se preguntó a los TES por aspectos que pudieran ser el origen de las infecciones: higiene de manos, uso de guantes, aplicación de precauciones estándar, y limpieza y desinfección de superficies y materiales. Respecto a la higiene de manos, uso de guantes y aplicación de precauciones estándar, se detectó que los TES tenían un déficit de conocimientos y presentaban un comportamiento adquirido con base en la transmisión de conocimientos por parte de otros compañeros y en la aplicación de lo que ellos entendían como lo más beneficioso para ellos y los pacientes. Respecto a la limpieza y desinfección de superficies y materiales, habían recibido formación específica durante el ciclo académico, pero su gerencia no les había suministrado ningún protocolo u otro documento relacionado con la manera de realizarlas.

 

Las propuestas de mejora que incluyó el informe de la comisión tenían dos puntos fundamentales: 

  • Realizar un curso/taller para todos los profesionales del transporte sanitario, que incluyera aspectos como la higiene de manos, el uso adecuado de guantes y las medidas de prevención de transmisión de infecciones.
  • La gerencia/empresa de transporte sanitario debe realizar y difundir un protocolo de limpieza de superficies y materiales.

 

MEDIDAS PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ASISTENCIA SANITARIA

 

Higiene de manos

 

La OMS (Organización Mundial de la Salud) considera que: Una higiene de manos inadecuada o no realizada es uno de los factores más importantes que contribuye al desarrollo de las IAAS, y son las manos el vehículo común de transmisión de los patógenos relacionados con las IAAS2.

 

Más de la tercera parte de las IAAS son transmitidas por el personal sanitario y uno de los contactos más frecuentes que tenemos con nuestros pacientes se realiza a través de las manos. Los microorganismos están presentes en la piel de los pacientes y de los profesionales sanitarios, y en las superficies del entorno inmediato del paciente (objetos, superficies, materiales diagnósticos, etc.). Así pues, la higiene de manos es la medida más eficaz para reducir estas infecciones.

 

La limpieza de manos con PBA (producto de base alcohólica) (fig.1) descontamina las manos de los posibles agentes infecciosos, y ha demostrado ser más eficiente que el lavado con agua y jabón; este último procedimiento se reservará solo para los casos en que las manos estén visiblemente sucias. En el medio extrahospitalario, la manera más sencilla de realizar la higiene de manos es usar PBA, al ser de fácil acceso y disponibilidad, y suponer escaso tiempo de aplicación (20 segundos). La limpieza de manos con PBA debe realizarse antes y después de entrar en contacto con el paciente o su entorno (fig. 2).

 

 

Figura 1.  La limpieza de manos con PBA en el interior de una ambulancia, descontamina las manos de agentes infecciosos y debe ser la rutina antes y después del contacto con el paciente.

FIGURA 1.  La limpieza de manos con PBA en el interior de una ambulancia, descontamina las manos de agentes infecciosos y debe ser la rutina antes y después del contacto con el paciente.

 

 

Figura 1.  La limpieza de manos con PBA en el interior de una ambulancia, descontamina las manos de agentes infecciosos y debe ser la rutina antes y después del contacto con el paciente.

FIGURA 2.  Secuencia de lavado de manos con PBA.

 

 

Uso adecuado de guantes

 

El uso de guantes de manera inadecuada o indiscriminada no protege ni previene la transmisión de infecciones. Solo se recomienda usar guantes cuando se vaya a estar expuesto a fluidos, heridas, mucosas o material contaminado, o para realizar una técnica aséptica. En el resto de acciones no es necesario ni recomendable usar guantes. Se ha demostrado que en la superficie de los guantes los microorganismos sobreviven más tiempo que sobre la piel humana. En el medio extrahospitalario es una práctica habitual utilizar guantes en todas las acciones, aunque no sean necesarios; con este hábito se abusa de su uso y, por tanto, se favorece la transmisión de infecciones. Los guantes protegen al que los usa, pero no al paciente porque se contaminan; los profesionales que los usan no los cambian con la debida frecuencia, lo que produce una falsa sensación de protección y se reduce la frecuencia del lavado de manos o limpieza con PBA4.

 

También es importante tener en cuenta que el uso de guantes no exime de la limpieza de manos con PBA (fig. 3).

 

 

FIGURA 3.  Dispensadores de PBA fácilmente accesibles y un cuadro para recordar el modo óptimo de higiene de manos son medidas eficaces en la prevención y el control de enfermedades transmisibles en los vehículos asistenciales.

FIGURA 3.  Dispensadores de PBA fácilmente accesibles y un cuadro para recordar el modo óptimo de higiene de manos son medidas eficaces en la prevención y el control de enfermedades transmisibles en los vehículos asistenciales.

 

 

Precauciones estándar

 

Las precauciones estándar son una de las estrategias fundamentales para prevenir la transmisión de infecciones, y se deben aplicar a todos los pacientes y en todas las situaciones. Incluyen una serie de medidas como son las que se citan a continuación:

  • Higiene de manos, con limpieza de manos con PBA antes y después de entrar en contacto con el paciente o su entorno (fig. 4).
  • Uso adecuado de guantes: solo utilizarlos en caso de estar expuesto a fluidos, mucosas, material contaminado o para realizar una técnica aséptica (figs. 5 y 6).
  • Medidas de higiene respiratoria, tanto para los profesionales como para los pacientes. Deberemos usar pañuelos de papel al toser y estornudar, desecharlos después de cada uso, y realizar una limpieza de manos con PBA.
  • Uso de mascarilla y bata en caso de que se prevean salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, etc.
  • Utilizar sábanas y el resto de ropa individuales para cada paciente, manipulándola y transportándola con precaución, colocándola en la bolsa adecuada y gestionándola según el protocolo establecido.
  • Gestionar los objetos punzantes o cortantes colocándolos en los contenedores rígidos diseñados para este uso.

 

FIGURA 4.  Secuencia óptima del lavado eficaz de manos. Una técnica correcta asegura la correcta desinfección de las manos antes y después del contacto con el paciente y su entorno.

FIGURA 4.  Secuencia óptima del lavado eficaz de manos. Una técnica correcta asegura la correcta desinfección de las manos antes y después del contacto con el paciente y su entorno.

 

 

FIGURA 5.  Los guantes son sólo precisos cuando se entra en contacto con secreciones del paciente o fluidos corporales o para técnicas asépticas. No hace falta usar guantes para tomar la tensión arterial.

FIGURA 5.  Los guantes son sólo precisos cuando se entra en contacto con secreciones del paciente o fluidos corporales o para técnicas asépticas. No hace falta usar guantes para tomar la tensión arterial.

 

 

FIGURA 6.  Para colocar los parches del monitor electrocardiográfico no es preciso el uso de guantes, en ausencia de contaminación por fluidos corporales.

FIGURA 6.  Para colocar los parches del monitor electrocardiográfico no es preciso el uso de guantes, en ausencia de contaminación por fluidos corporales.

 

 

Limpieza y desinfección de superficies y materiales

 

La correcta limpieza y desinfección de las superficies y de los materiales de los vehículos de transporte sanitario contribuye a cortar la cadena de transmisión de las infecciones en el proceso de asistencia y transporte sanitarios. La fuente de transmisión puede ser el paciente, el vehículo, el mismo profesional o el material que utiliza.

 

Con frecuencia el profesional ha adquirido los conocimientos sobre limpieza y desinfección de una manera desestructurada y no reglada: experiencia propia, transmisión de información de unos compañeros a otros, etc.

 

El transporte sanitario reúne unas características especiales:

  • Atención a pacientes críticos susceptibles de contraer infecciones.
  • Atención a pacientes potencialmente contaminantes.
  • Las reducidas dimensiones de la cabina asistencial de la ambulancia y la celeridad en la asistencia favorecen la rápida contaminación de gran parte de superficies y materiales.

La limpieza-desinfección es el proceso mediante el cual se elimina la suciedad y la gran mayoría de microorganismos, y es el paso imprescindible para conseguir evitar la transmisión de infecciones.

 

Las superficies y materiales contaminados pueden ser la fuente de infección para nosotros y/o para otros pacientes, siendo a menudo nuestras manos el vehículo de transmisión, de ahí la importancia de una adecuada higiene de manos y la correcta limpieza y desinfección de superficies y materiales para evitar esta contaminación y posterior propagación. Es importante recordar que los guantes no evitan esta transmisión, sino que la favorecen.

 

Todos los servicios de transporte sanitario deben de contar con un protocolo de limpieza y desinfección de superficies y materiales que incluya, al menos:

  • Limpieza-desinfección diaria al iniciar la guardia.
  • Limpieza-desinfección después de cada aviso, adecuándose a los materiales utilizados y las superficies expuestas, al tipo de paciente y su patología, el tipo de aviso, etc. Haciendo especial hincapié a todo lo que haya estado en contacto con el paciente y con nuestras manos.
  • Limpieza-desinfección completa del vehículo con una periodicidad quincenal.

 

CONCLUSIONES

 

Existe un gran desconocimiento por parte de los profesionales sanitarios de las urgencias y emergencias extrahospitalarias de las infecciones que pueden adquirir los pacientes durante la práctica asistencial.

 

Estas infecciones suponen un grave problema para los pacientes, con una alta incidencia (8%), porque agravan sus procesos clínicos o incluso pueden ser la causa del fallecimiento.

 

Hemos recibido una formación mínima en los procedimientos y comportamientos que contribuyen a disminuir estas infecciones, muchas empresas/gerencias del trasporte sanitario descuidan ampliar esta formación en sus profesionales, así como desarrollar los procedimientos necesarios para la correcta limpieza-desinfección de los vehículos, las superficies y los materiales.

 

Con medidas sencillas, pero protocolizadas, podemos disminuir la prevalencia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.

  

 


 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Estudio EPINE-EPPS 2016. Informe global de España. Resumen. Disponible en: http://hws.vhebron.net/epine/Global/EPINE-EPPS%202016%20Informe%20Global%20de%20Espa%C3%B1a%20Resumen.pdf (Consultado el 23 de diciembre de 2016).
  2. Organización Mundial de la Salud.  Directrices de la OMS sobre la higiene de manos en la atención sanitaria (2005). Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/information_centre/Spanish_HH_Guidelines.pdf (Consultado el 21 de diciembre de 2016).
  3. Sergio García Couso. Los guantes de protección como barrera ante riesgos biológicos en emergencias extrahospitalarias. Zona TES 2014;3(4):179-81.
  4. Organización Mundial de la Salud. Higiene de las manos: ¿por qué, cómo, cuándo? (2012). Disponible en: http://www.who.int/gpsc/5may/tools/ES_PSP_GPSC1_Higiene-de-las-Manos_Brochure_June-2012.pdf (Consultado el 20 de diciembre de 2016).

 

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SEGURIDAD

Medidas de autoprotección en un incidente con tirador activo

Javier Marrero Estévez1 y José Ayoze Sánchez Silva2

 

1 Técnico en Emergencias Sanitarias. Graduado en control de riesgos y emergencias. Las Palmas. España.
2 Enfermero de emergencias extrahospitalarias. Las Palmas. España.

 

PUNTOS CLAVE

  • Los incidentes con tirador activo tienen una serie de características que los definen. Así, un tirador activo sería una persona que está decidida a matar al mayor número posible de personas en un lugar cerrado o concurrido mediante el uso de armas de fuego.
  • El Consenso Hartford es un grupo de trabajo cuyo objetivo es reducir el número de muertes producidas en incidentes con tirador activo mejorando los procedimientos de respuesta de todos los organismos implicados.
  • El protocolo THREAT para la gestión de incidentes con tirador activo es uno de los procedimientos más importantes puesto en marcha por el Consenso Hartford.
  • Las recomendaciones dirigidas a la población y basadas en las acciones Run-Hide-Fight (corra-escóndase-luche) son vitales para la supervivencia de los civiles que se ven envueltos en incidentes con tirador activo.

 

 

Se podría definir el terrorismo como el acto de violencia desproporcionado, innecesario e indiscriminado que se comete contra objetivos materiales o personas, perpetrado por Estados, organizaciones o individuos con el objetivo de atemorizar y desestabilizar una sociedad para conseguir fines políticos, sociales, económicos, militares o religiosos.

 

Los recientes atentados terroristas que han sufrido diferentes ciudades europeas como París o Marsella han tenido un profundo efecto sobre todos los sectores de la sociedad. Los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, los servicios de asistencia sanitaria extrahospitalaria y los equipos de salvamento y extinción de incendios son conocedores del fenómeno y han manifestado su preocupación sobre los protocolos y la formación que poseen para hacer frente a la amenaza del terrorismo y la necesidad de dar una respuesta rápida y eficaz a tan compleja situación. Todo ello ha dado lugar a una serie de grupos de trabajo en el manejo de estas situaciones, el más conocido es el surgido en Estados Unidos en 2013, el llamado Consenso Hartford.

 

El pánico generalizado que caracteriza los atentados hace cada vez más necesaria una respuesta rápida, organizada y contundente. Por este motivo, no debemos olvidar los protocolos que se establecen para los incidentes en ambientes hostiles y la premisa que tenemos grabada a fuego los primeros intervinientes, el protocolo PAS (proteger, alertar, socorrer).

 

Los procedimientos empleados para dar respuesta a este tipo de incidentes deben ser proporcionales, y muchos de ellos están basados en escenarios de guerra o entornos tácticos policiales. Conocer cómo debemos comportarnos y cuáles son las medidas de autoprotección que debemos tomar si nos encontramos involucrados en este tipo de incidentes es el objetivo de este artículo, que pretende ser meramente divulgativo.

 

 

DEFINICIÓN DE INCIDENTE CON TIRADOR ACTIVO

 

Un tirador activo es una persona que está decidida a tratar de matar al mayor número posible de personas en un lugar cerrado o concurrido mediante el uso de armas de fuego. Los tiradores activos han provocado un cambio de paradigma en la capacitación de los equipos de emergencias y seguridad y en el abordaje de la amenaza, sobre todo porque los atacantes no esperan poder escapar o incluso sobrevivir a estas situaciones.

 

La Oficina Federal de Investigación (FBI) de los Estados Unidos ha realizado un «perfil» de este tipo de atacante. Se analizó una muestra de 154 incidentes con tirador activo ocurridos durante el periodo comprendido entre los años 2002 a 2012 y arrojó algunas conclusiones interesantes:

  • La mayoría de estas personas han tenido contacto con un profesional de la salud mental en algún momento de su vida.
  • El 21% de las causas o de la motivación para cometer estos actos se relaciona con problemas laborales, el 14% fue debido a situaciones domésticas o familiares conflictivas y el 7% por problemas en centros de enseñanza.
  • El detonante de estos incidentes se relaciona con cambios en la situación económica del individuo, pérdida de empleo o de la vivienda, cambios importantes en la calidad de vida, sentimientos de humillación o radicalización religiosa.
  • Los incidentes con tiradores activos pueden ser aleatorios, con un desarrollo de los eventos rápido e imprevisible. Pensar y practicar la respuesta apropiada puede aumentar la probabilidad de supervivencia durante el evento.

Desde un punto de vista estadístico, los incidentes con tirador activo no son eventos frecuentes, pero sí es verdad que generan una gran cantidad de muertos y heridos, son enormemente imprevisibles y causan una gran conmoción en la población. La clave de la seguridad sigue siendo la prevención, sin embargo, en este tipo de incidentes la manera en que reaccionemos puede ser fundamental a la hora de salvar nuestra propia vida. Debemos recordar que lo más importante en una situación de tirador activo es sobrevivir.

 

 

EL CONSENSO HARTFORD

 

Debido al aumento de la frecuencia de incidentes con tirador activo, los servicios de emergencias de Estados Unidos se pusieron en contacto para trabajar en la mejora de los protocolos de respuesta ante este riesgo que va en aumento. Los servicios de emergencias norteamericanos que han compartido sus experiencias y colaboran en el Consenso Hartford (fig. 1) son los servicios policiales estatales y locales, el FBI, el Consejo de Seguridad Nacional, el ejército de los Estados Unidos, el Colegio Americano de Cirujanos y diferentes servicios de emergencias médicas. El objetivo de este documento es reducir el número de muertes que se producen en estos incidentes, mediante modificaciones de los protocolos de seguridad, técnicas de intervención y técnicas asistenciales en primeros auxilios. 

 

 

Figura 1.  Recomendaciones defensivas frente a un tirador activo basadas en el Consenso Hartford.

FIGURA 1.  Recomendaciones defensivas frente a un tirador activo basadas en el Consenso Hartford.

 

 

Este comité conjunto se reunió por primera vez en abril de 2013, después de la masacre de la escuela de educación primaria de Sandy Hook, Connecticut, donde fallecieron, en diciembre de 2012, veintiocho personas (veinte niños y ocho adultos), a manos de un único tirador de veinte años. 

 

La primera reunión, realizada en junio de 2013, dio como resultado que se coordinaran los esfuerzos de las diferentes agencias y se publicó un protocolo unificado de intervención con las víctimas denominado THREAT (amenaza). 

 

En la segunda reunión del comité, en septiembre de 2013, solo tres meses después de la primera reunión, se hizo hincapié en la mejora de la respuesta por parte de los equipos tácticos que deben mejorar su integración con los equipos sanitarios y de rescate, el mejor reconocimiento de la hemorragia y el control de la misma por todos los medios posibles, y la mejora de la atención de la víctima de trauma con el objetivo de mejorar su supervivencia. 

 

En la tercera reunión, que tuvo lugar el 1 de julio de 2015, se puso el punto de mira en la mejora de la formación de los primeros intervinientes y de la difusión de la enseñanza de las técnicas de control de la hemorragia, que se consideran vitales para salvar vidas en este tipo de incidentes. La última reunión del Comité del Consenso Hartford tuvo lugar el 1 de marzo de 2016, y volvió a poner el foco en la mejora de la formación, en el control del sangrado y, por primera vez, se fijó en la capacidad de recuperación de la población ante estas amenazas.

 

 

PROTOCOLO THREAT (AMENAZA)

 

THREAT SUPPRESSION (eliminación de la amenaza).

HEMORRAGE CONTROL (control de la hemorragia).

RAPID EXTRACTION TO SAFETY (extracción rápida hacia un lugar seguro).

ASSESSMENT BY MEDICAL PROVIDERS (valoración por el servicio médico de emergencias).

TRANSPORT TO DEFINITIVE CARE (transporte hacia el hospital).

 

La primera fase, el control de la amenaza, implica la eliminación del tirador. Esta fase, que es exclusiva del personal de seguridad, implica la modificación de los antiguos procedimientos que implicaban perimetrar el incidente y esperar la llegada de los equipos de intervención táctica. La experiencia ha demostrado que este modo de proceder lo que supone es que el tirador pueda acabar con un mayor número de rehenes sin molestias. Ahora, lo que se puede realizar es que los primeros equipos policiales que llegan a la escena entren en ella en busca del tirador y lo eliminen.

 

La segunda fase, el control de la hemorragia, implica realizar la técnica que ha demostrado ser la más efectiva de todas las de primeros auxilios ante este tipo de víctimas: el control del sangrado mediante la aplicación de un torniquete antes de atender cualquier otra lesión. Se ha evidenciado que el control de la hemorragia externa en las extremidades mediante el uso del torniquete aumenta la supervivencia del paciente disminuyendo la incidencia de shock hipovolémico.

 

La tercera y cuarta fases son simultáneas e implican la extracción rápida de las víctimas hacia un lugar seguro, que puede ser una zona que, aunque no esté completamente asegurada, tiene un nivel mayor de protección, y la realización de una rápida valoración, que será efectuada por personal sanitario entrenado para trabajar en este tipo de situaciones de entorno táctico.

 

Por último, se llevará a cabo el transporte de las víctimas hacia un centro sanitario con capacidad quirúrgica. Este transporte implica una serie de cuidados como son el manejo definitivo de la vía aérea y la descompresión del neumotórax a tensión (fig. 2).

 

 

FIGURA 2.  Transporte de las víctimas hacia un centro sanitario con capacidad quirúrgica.

FIGURA 2.  Transporte de las víctimas hacia un centro sanitario con capacidad quirúrgica.
(Fotografía: simulacro de un ataque yihadista. 15/11/2016. Pamplona).

 

 

MEDIDAS DE AUTOPROTECCIÓN ANTE UN INCIDENTE DE ESTAS CARACTERÍSTICAS (RUN-HIDE-FIGHT)

 

¿Qué debo hacer si me encuentro en medio de un incidente de estas características? ¿Cómo debo actuar? Ante un incidente donde exista la duda sobre si se trata o no de un atentado terrorista, en los primeros instantes se debe evitar que el suceso alcance mayores dimensiones: hay que evitar seguir a la masa como una manada. A continuación, exponemos el procedimiento RUN-HIDE-FIGHT (corra-escóndase-luche) (fig. 3).

 

 

FIGURA 3.  Protocolo Run-Hide-Fight (corra-escóndase-luche).

FIGURA 3.  Protocolo Run-Hide-Fight (corra-escóndase-luche).

 

 

Corra

  • Si es capaz de escuchar las detonaciones, prepare un esquema mental de dónde puede estar el tirador; no trate de averiguar dónde está el problema acercándose al tirador, debe poner la mayor distancia entre usted y la amenaza.
  • Idee un plan de huida y escape.
  • Corra para poner a salvo su vida.
  • Deje atrás sus pertenencias, ahora no son importantes.
  • Si lleva tacones o zapatos que hagan ruido, quítese el calzado.
  • Si lleva llaves que puedan hacer ruido al correr guárdelas o deshágase de ellas.
  • Ponga la mayor distancia posible entre usted y el tirador.
  • Recuerde, las ventanas son una opción de escape.
  • Sepárese de personas que gritan o actúan de manera descontrolada.
  • Busque las puertas de emergencias ya que le llevarán a un espacio abierto y seguro.
  • Mantenga las manos visibles si se encuentra con los miembros de seguridad o con la policía, actúe con calma y siga sus instrucciones, aunque puedan parecer contradictorias.
  • Escóndase
  • Si se esconde dentro de una habitación o armario no se sitúe delante de la puerta porque los tiradores pueden disparar contra ella para abrirla. No se coloque detrás de paredes endebles, delgadas o de cristal, ya que las balas perdidas las pueden atravesar con facilidad.
  • Escóndase debajo de una mesa o armario. Imagine cómo se vería la habitación si un atacante entra en ella: ¿se le ven las piernas por debajo de una mesa? Entonces no es un buen escondite.
  • Bloquee las puertas incluso con llave, baje persianas, haga barricadas tras las puertas, utilice para ello cinta, cuerdas, apile muebles o ate una cuerda a un mueble si la puerta se abre hacia el exterior.
  • Tener cuñas de madera preparadas en su oficina o equipo personal es un recurso poco conocido pero muy útil para bloquear puertas y no dejar pasar al atacante a una habitación.
  • Otro aspecto que hay que tener en cuenta es pulsar las alarmas de incendio; si el edificio cuenta con puertas contraincendios con retenedores magnéticos, desbloqueará las puertas y todas quedarán cerradas, retardando y obligando al atacante a abrirlas todas y cada una de ellas. 
  • Un buen escondite es un vestíbulo contraincendios al que pueda colocar una cuña y una corbata o unos cordones atados en ambas puertas; normalmente, estas se abren en el sentido de la marcha y se pueden bloquear.
  • Otro truco puede ser bloquear la puerta; si esta tiene un brazo hidráulico, átela fuertemente con varios cordones, corbatas o cintos. Si está correctamente atada no se abrirá (fig. 4).
  • Silencie el teléfono. Tenga en cuenta que el timbre de su teléfono o emisora portátil alertarán al tirador de su presencia, póngalo en «modo silencio»; es posible que alguien le llame y descubra su escondite.
  • Nunca dé por sentado que otros llamarán al 1-1-2. Ante un incidente de estas características se necesita toda la información posible y tantos puntos de vista como sea posible. Solo llame al 1-1-2 si está seguro de que el tirador no está lo suficientemente cerca para oírle.
  • No trate de hacer fotos o vídeos, espere a no oír nada y después de un buen periodo de silencio aguarde hasta escuchar a los miembros de la policía que estén revisando el inmueble. No les sorprenda, aparezca poco a poco y avise.

 

FIGURA 4.  Bloqueo de una puerta mediante la inutilización del brazo hidráulico.

FIGURA 4.  Bloqueo de una puerta mediante la inutilización del brazo hidráulico.

 

Luche 

  • Si es descubierto por el tirador, sea agresivo y contundente. Sin duda, podría ser la diferencia entre la vida y la muerte. Como norma general, los tiradores activos no suelen ser compasivos ni clementes con sus víctimas, no le perdonarán la vida si suplica.
  • Muchos artículos de uso diario pueden ser utilizados como armas improvisadas con el fin de distraer o incapacitar al tirador. Por ejemplo, los teléfonos móviles y ordenadores portátiles pueden ser lanzados al tirador para distraerlo y huir.
  • Los extintores de incendios se pueden utilizar para disparar a los intrusos en la cara para cegarlos o como una distracción, también pueden ser usados para golpearlos. Si se usan varios extintores a la vez pueden afectar las vías respiratorias y producir asfixia. Las mangueras de las bocas contraincendios son otro elemento útil: un chorro de agua a presión puede desarmar a un tirador o aturdirlo; si corta una boca de incendio puede usar un extremo como arma arrojadiza (fig. 5).
  • Un paraguas puede ser un arma, incluso una taza de café caliente puede ser utilizada como una herramienta eficaz para incapacitar temporalmente al tirador.
  • Si se esconde detrás de la puerta y puede agarrar las piernas del tirador a medida que entra puede derribarlo.
  • Apague las luces y ponga obstáculos para que el tirador tropiece y pueda desarmarlo.

 

FIGURA 5.  Un extintor o una boca de incendios pueden ser usados como armas.

FIGURA 5.  Un extintor o una boca de incendios pueden ser usados como armas.

 

 

En resumen, un incidente con un tirador activo es algo infrecuente pero no raro. Pensar en cómo salir con vida de un lugar, si se produce un incidente, y tener unas nociones sobre cómo hacerlo puede salvar su vida y la de los que puedan estar a su lado. La próxima vez que esté cubriendo un preventivo haga un ejercicio mental y piense en cómo saldría del lugar que está ayudando a proteger. 

 

 


 

 

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

  • Blair, J.  United States Active Shooter Events from 2000 to 2010: Training and Equipment Implications. 2013 Texas State University.
  • Card Alan J., Harrison Heidi, Ward James y Clarkson P. John. Using prospective hazard analysis to assess an active shooter emergency operations plan. Journal of Healthcare Risk Management. 2012;31(3):41-47.
  • Jacobs LM, McSwain NE Jr, Rotondo MF, Wade D, Fabbri W, Eastman AL, Butler FK Jr y Sinclair J. Improving survival from active shooter events: the Hartford Consensus. Journal of Trauma and Acute Care Surg 2013;74(6):1399-400.
  • Jones J, Kue R, Mitchell P, Eblan G y Dyer KS. Emergency Medical Services Response to Active Shooter Incidents: Provider Comfort Level and Attitudes Before and After Participation in a Focused Response Training Program. Prehop Disaster Med. 2014;29(4):350-7.

 

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SALUD DEL INTERVINIENTE

Lesiones de los miembros superiores

Azahara Marcos Tato1, Daniel Mercado Cabrejas2 y Jorge Ruiz Cebolla3

 

1 Técnico en Emergencias Sanitarias. Servicio de Ambulancias Ferrovial (SAFE). SUMMA112. Comunidad de Madrid. España. Técnico en actividades físicas y actividades deportivas (TAFAD).
2 Técnico en Emergencias Sanitarias. SAMUR-Protección Civil. Madrid. España. Entrenador Functional Training.
3 Técnico en Emergencias Sanitarias. SUMMA112. Comunidad de Madrid. España. Entrenador Crossfit y Functional Training.

 

 

Empezamos el primer número del 2017 exponiendo las lesiones más comunes que nos pueden ocurrir en los miembros superiores durante nuestra jornada laboral. Lógicamente descartamos las lesiones producidas por traumatismos directos tipo fracturas o esguinces, aunque debemos tener en cuenta que este tipo de lesiones también pueden ocurrir, en ocasiones, por acciones repetitivas, estrés, fatiga muscular o posturas inadecuadas.


Las causas más habituales de riesgos de accidentes en los miembros superiores suelen deberse a distracciones, descuidos, falta de atención, rapidez, cansancio, levantar o mover cargas pesadas, etc. Hay que considerar que los brazos se utilizan prácticamente en cada momento del día para realizar multitud de acciones en nuestra tarea de TES, por no decir en todas: movilizar, inmovilizar, levantar, acompañar, tomar constantes, prestar apoyo al soporte vital avanzado, conducir, gestionar recursos, etc. Por este motivo, es la cuarta causa en la localización de las molestias musculares según la VII Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo, solo por detrás de las zonas más habituales pertenecientes al plano posterior del tronco (lumbar, cervical y hombros).


Esta zona suele sufrir una serie de demandas físicas durante el trabajo; las más habituales son la repetición de los mismos movimientos de mano o brazo (gestión de avisos a la central de comunicaciones y coordinación) y adoptar posturas dolorosas o fatigantes (movilización de pacientes).


Entre las medidas adoptadas en los últimos años por las empresas e instituciones para evitar o minimizar las lesiones de los trabajadores en general, se muestran las siguientes:

  • Modificación de instalaciones, maquinaria, equipos o materiales.
  • Formación.
  • Información.
  • Cambios de métodos de trabajo.
  • Modificar o suministrar equipos de protección individual (EPI).

Así mismo, recomendamos la realización periódica de reconocimientos médicos laborales para poder realizar una vigilancia de la salud del trabajador, y valorar aquellas circunstancias que puedan ocasionar lesiones por accidentes o enfermedades profesionales (en ocasiones emergentes).


En el punto 1 del artículo 22 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, se establecen los condicionantes a los que esta vigilancia de la salud debe someterse: «El empresario garantizará a los trabajadores a su servicio la vigilancia periódica de su estado de salud en función de los riesgos inherentes al trabajo. Esta vigilancia solo podrá llevarse a cabo cuando el trabajador preste su consentimiento. De este carácter voluntario solo se exceptuarán, previo informe de los representantes de los trabajadores, los supuestos en los que la realización de los reconocimientos sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores o para verificar si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para el mismo, para los demás trabajadores o para otras personas relacionadas con la empresa o cuando así esté establecido en una disposición legal en relación con la protección de riesgos específicos y actividades de especial peligrosidad. En todo caso, se deberá optar por la realización de aquellos reconocimientos o pruebas que causen las menores molestias al trabajador y que sean proporcionales al riesgo».


Las lesiones que hay que destacar que podemos encontrarnos pueden ser:

  • Bursitis de codo u olecraniana: inflamación de la bursa («bolsa») que se encuentra en los tejidos blandos de la articulación del codo, habitualmente producida por traumatismos directos o por presión constante de la zona lesionada como, por ejemplo, gestión de avisos, planificación de eventos, etc.
  • Codo de tenista o epicondilitis: inflamación de los tendones que unen la musculatura del antebrazo y la mano con el epicóndilo, en la cara externa del codo, producida por movimientos repetitivos de supinación del antebrazo y/o extensión de la muñeca como, por ejemplo, movilización de pacientes, portar cargas, etc.
  • Tenosinovitis de Quervain: inflamación de la vaina que recubre los tendones que se extienden desde la cara dorsal del dedo pulgar bajando por un lado de la muñeca, tras provocar tensiones en la misma por acciones repetitivas como, por ejemplo, al subir o bajar pacientes del domicilio en silla de ruedas de la ambulancia (no de evacuación tipo oruga).
  • Síndrome del túnel carpiano: inflamación de los tendones que discurren por el túnel carpiano comprimiendo el nervio mediano contra el ligamento carpiano transverso. El origen de este tipo de lesiones puede ser debido a multitud de causas y cofactores acompañantes; destacamos los movimientos repetidos que requieren de la tensión de la mano o por mantenerla en la misma postura durante largos periodos de tiempo como, por ejemplo, manejo del ratón del ordenador, lesiones anteriores, etc.

Como se puede observar, la mayoría de las lesiones vienen dadas por inflamaciones o irritaciones de tendones por repetición de movimientos, fatiga de la zona afectada por exceso de extensión o flexión, o mantener posturas estresantes durante largos periodos.


Debido a que es muy difícil, durante nuestra jornada laboral como TES, mantener un control total de la situación y realizar las técnicas de la forma más adecuada e idónea, debemos ser conscientes de la importancia de cuidarnos física y mentalmente, mantener una buena alimentación, destacando la ingesta de líquidos, descanso adecuado y trabajo en equipo.
 


CASO PRÁCTICO


Un TES comienza a trabajar con nosotros tras finalizar sus estudios y sus correspondientes prácticas en un centro de trabajo. Aun teniendo grandes conocimientos adquiridos en la formación profesional y diversos cursos realizados, la experiencia del día a día no está interiorizada, habitualmente, para la prevención de lesiones por sobresfuerzos debido a las características especiales de nuestra labor.
La importancia del compañero en nuestro trabajo es fundamental, por lo que debemos transmitirnos apoyo mutuo continuamente y decidir en equipo la/s técnica/s que hay que realizar en cada momento y confirmar que el compañero la/s ha entendido antes de llevarla/s a cabo.
 

 

¿CÓMO LO HACEMOS Y CÓMO NOS LESIONAMOS?

 

¿Cómo lo hacemos y cómo nos lesionamos?

1) Agarre incorrecto de camilla cuchara. Si cogemos la camilla de una forma improvisada para sortear obstáculos en domicilios, escaleras o muros en la vía pública, esta acción nos obliga a tomar posturas forzadas e inadecuadas que nos pueden dañar el codo y/o la muñeca. También pueden provocar una hiperextensión de la muñeca, donde se pueden ver perjudicados los tensores-flexores de la misma y huesos como el escafoides (con una mala y lenta recuperación).
 2) Gestión de avisos mediante aplicaciones informáticas. En este caso, al encontrarse la mano más alta que la muñeca, la lesión puede venir producida por el exceso de extensión de la muñeca, al mantener una postura forzada producida, habitualmente, por vicios o fatiga.
 3) Movilización de pacientes. Los asideros o las zonas de apoyo que utilizamos de forma repetida en la movilización de pacientes de su lugar inicial a la silla o camilla de la ambulancia tienden a producir lesiones en la zona del antebrazo y/o en la articulación de la muñeca porque no son seguros y, además, exigen una gran fuerza de arrastre.
4) Movilización de la bancada con o sin peso. Este tipo de acción, tan repetida durante nuestra jornada laboral, puede conllevar multitud de lesiones, especialmente en las fibras musculares del bíceps y en los tendones del antebrazo, ya sea por no conocer las técnicas de movilización con el compañero o no utilizar los miembros inferiores con una mayor potencia de empuje.

 

 

¿CÓMO DEBEMOS HACERLO?

 

¿CÓMO DEBEMOS HACERLO? 

5) Agarre incorrecto de camilla cuchara durante el transporte. Al coger la camilla cuchara durante el transporte deberemos mantener la articulación del codo y de la muñeca lo más recta posible y repartir el peso con los compañeros de una forma eficaz durante el transporte con la camilla. De este modo, evitaremos realizar extensiones o flexiones anormales en las articulaciones.
6A Y B) Gestión de avisos mediante aplicaciones informáticas. Debemos mantener el eje de la mano, de la muñeca y del antebrazo en línea recta, y evitar apoyar este último sobre la mesa. La utilización de almohadillas o alfombrillas específicas ayuda a prevenir las lesiones. También existen dispositivos ortopédicos en farmacias y centros especializados para prevenir estas lesiones mediante la inmovilización de la articulación; este tipo de dispositivo, así como las actividades que se pueden realizar o no con él puesto, y el tiempo de su uso, serán las indicadas por el facultativo correspondiente.
7A Y B) Movilización de pacientes. En la movilización de pacientes, deberemos tratar de conseguir la mayor colaboración por parte de estos, del compañero o de un familiar (tras las indicaciones oportunas) para realizar un asimiento lo más óptimo posible, no cediendo tanto protagonismo a la sujeción, minimizando la tensión en la zona de la muñeca y repartiendo el peso entre los ayudantes. Existen dispositivos, como el Handling Belt, que nos proporcionan asideros seguros y eficaces para la movilización de cierto tipo de pacientes.
8) Movilización de la bancada con o sin peso. Si la técnica se realiza sin compañero, deberemos utilizar las piernas como principal fuente de empuje, utilizar asideros estables para la mano y mantener los brazos casi estirados en su totalidad, para que el movimiento de elevación lo realice la musculatura del cuádriceps principalmente y, de esta manera, evitar la tensión y el sobresfuerzo del bíceps.

 

 

¿CÓMO PODEMOS PREVENIR LAS LESIONES?

 

¿CÓMO PODEMOS PREVENIR LAS LESIONES? 

9) Enrollar una toalla o camiseta. Este tipo de ejercicio nos ayuda a fortalecer la musculatura del antebrazo y de la muñeca. Muy recomendable ya que esta última es el eslabón más débil junto con los dedos de la mano. Se recomienda realizarlo con ambas manos a la vez para dar mayor estabilidad al ejercicio.
10A Y B) Estiramientos de la musculatura del antebrazo y de los bíceps. Recomendados con los dedos apoyados por completo sobre una silla o mesa y con una extensión completa del brazo.
11A Y B) Fortalecimiento del antebrazo. 

 

 

¿CÓMO PODEMOS PREVENIR LAS LESIONES? 

12A Y B)  Estiramientos de los extensores del antebrazo.

 

 

¿CÓMO PODEMOS PREVENIR LAS LESIONES? 

13A - E)  Ejercicios de potenciación de los extensores y flexores de la muñeca. Debemos trabajar pronaciones y supinaciones con una pelota tipo tenis pesada o material específico tipo Powerball.

 

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ARTÍCULO ESPECIAL

Sobredosis de opiáceos: los Técnicos de Emergencias Médicas (TEM) se enfrentan a una epidemia de salud pública en EE. UU.

George W. Contreras

 

Paramédico. Servicio de Emergencias Médicas (SEM). Nueva York. Estados Unidos.

 

Puntos clave

  • En EE. UU. miles de personas mueren cada año por sobredosis de opiáceos. Una situación ante la que no podemos quedarnos de brazos cruzados.
  • Una respuesta rápida es crucial para prevenir el paro respiratorio en caso de sobredosis.
  • La naloxona es un antídoto eficaz para revertir la sobredosis de opiáceos.
  • En estos momentos, en EE. UU. se ha añadido la naloxona a la lista de medicamentos que los TEM pueden administrar, por vía intranasal y bajo protocolo, sin tener que llamar al médico para revertir una sobredosis.
  • En la ciudad de Nueva York, ante pacientes con sospecha de sobredosis de opiáceos y con una frecuencia respiratoria inferior a diez respiraciones por minuto, los TEM puede administrar 2 mg de naloxona intranasal.

 

 

En los últimos quince años, las sobredosis de opiáceos (analgésicos opiáceos y heroína) han aumentado a un ritmo alarmante en EE. UU., en consecuencia la tasa de muertes por este motivo, según los datos del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) se ha disparado. En 2015, más de 50.000 personas fallecieron por sobredosis de drogas en EE. UU., más que cualquier otro año registrado anteriormente. Ese mismo año hubo aproximadamenteun 50% más muertes por sobredosis de drogas que por accidentes automovilísticos. Según el CDC, los datos relacionados con el abuso de drogas del 2014 revelan que la epidemia por sobredosis de opiáceos en EE. UU. presenta dos tendencias distintas pero interconectadas. Se confirma, por una parte, un aumento progresivo durante los últimos quince años de muertes por sobredosis de analgésicos opiáceos recetados legalmente, y, por otra parte, un reciente aumento de muertes por sobredosis de opiáceos obtenidos de forma ilícita, en gran medida heroína.

 

La sobredosis de opiáceos se ha convertido en una epidemia de salud pública que ha llegado a atraer la atención del expresidente Obama y del fiscal general de EE. UU., Eric Holder, quien recientemente apoyó facilitar el acceso y uso de la naloxona, compatibilizando la aplicación de la ley y del tratamiento. Reconoció que «la adicción a la heroína y otros opiáceos, incluyendo los analgésicos recetados legalmente, está afectando con demasiada frecuencia a las vidas de los estadounidenses de todos los estados, de todas las clases sociales y tipos de vida, y con resultados mortales. El aumento de muertes relacionadas con el uso de heroína es una urgente y creciente crisis de salud pública».

 

A principios de enero del 2016, el expresidente Obama informó que asignaría 133 millones de dólares durante ese año para luchar contra la epidemia por sobredosis en el país. Este dinero se emplearía para triplicar las compras de naloxona por parte del Gobierno, que pasarían de 130.000 a 400.000 dosis. A finales de enero del 2016, Lightlake Therapeutics (fig. 1) era la única empresa que producía naloxona para administración intranasal, fármaco aprobado recientemente por la FDA (Food and Drug Administration, por sus siglas en inglés. Organismo competente para la regulación de los fármacos en EE. UU.) para revertir las sobredosis de opiáceos de acuerdo con las recomendaciones de reanimación cardiopulmonar básica recientemente publicadas. Un apoyo adicional vendrá de la mano de la Ley de Curas del siglo xxi, firmada por el expresidente Obama en diciembre del 2016 que, entre otras cosas, incluye mil millones de dólares para combatir la epidemia por sobredosis de opiáceos durante los dos próximos años.

 

 

Figura 1.  Espray nasal de naloxona de 4 mg listo para su administración.

FIGURA 1. Espray nasal de naloxona de 4 mg listo para su administración.

 

 

¿POR QUÉ SON TAN ADICTIVOS LOS OPIÁCEOS?

 

Los opiáceos son sustancias creadas a partir de compuestos que se encuentran en las amapolas de opio (Papaver somniferum), o análogos sintéticos con efectos similares; estos últimos se denominan opioides. Los fármacos opiáceos comunes incluyen los siguientes compuestos: butorfanol, codeína, fentanilo (y derivados), heroína, hidrocodona, hidromorfona, meperidina, metadona, morfina, oxicodona (y derivados), pentazocina, propoxifeno y tramadol.

 

Cuando un opiáceo viaja al cerebro se une a las proteínas, conocidas como receptores de opiáceos, en las superficies de las células cerebrales. La conexión de estas moléculas con los receptores activa los mismos procesos bioquímicos que proporcionan la sensación de placer que se siente cuando se come o se tiene relaciones sexuales. Los fármacos opiáceos se prescriben normalmente para combatir el dolor, pero cuando se consumen para sentir placer puede desembocar en un uso repetido y crear adicción.

 

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SOBREDOSIS DE OPIÁCEOS

 

Los opiáceos interactúan con los receptores de opiáceos en el cerebro para producir analgesia, pero si la dosis es muy alta se corre el riesgo de sufrir depresión respiratoria por sedación excesiva. Independientemente del opiáceo utilizado, el resultado final, la depresión respiratoria, será el mismo. Una sobredosis de opiáceos puede producir hipoventilación grave con las consiguientes hipoxia y muerte.

 

Los signos y síntomas de sobredosis de opiáceos incluyen: depresión respiratoria, alteración del estado mental, disminución de la motilidad intestinal y miosis (pupilas contraídas). Los factores de riesgo asociados a la sobredosis de opiáceos incluyen: hipercapnia (retención de dióxido de carbono en la sangre), hipoxia, broncoaspiración y parada cardiaca por hipoxia. El uso de opiáceos combinados con otras drogas, como el alcohol o las benzodiacepinas, puede aumentar el riesgo de sobredosis y muerte.

 

Los signos y síntomas antes mencionados son los mismos independientemente del opiáceo que se haya consumido. La sobredosis de opiáceos más común en las calles de EE. UU. se debe a la heroína, sin embargo, el reciente aumento del uso de opiáceos de prescripción también ha dado lugar a un aumento en el número de sobredosis en los no adictos a las drogas ilegales.

 

Ante una sobredosis es vital que el personal de los servicios de emergencia se asegure de descartar otras posibles causas de los signos y síntomas detallados anteriormente. Por ejemplo, deben descartarse otras causas de depresión respiratoria y alteración del estado mental, tales como traumatismo craneal, ictus, shock, hipoxia e hipoglucemia.

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) proporciona una tríada de signos llamada «tríada por sobredosis de opiáceos» que comprende inconsciencia, depresión respiratoria y pupilas contraídas (o miosis). La naloxona trabaja específicamente para revertir ese efecto y aumentar la frecuencia respiratoria a un nivel compatible con la vida.

 

 

¡ACTÚA RÁPIDO. ADMINISTRA NALOXONA!

 

El abuso de opiáceos puede provocar un desenlace fatal; entre el 38% y 68% de los usuarios de drogas en EE. UU. ha sufrido una sobredosis al menos en una ocasión, con resultado de muerte en el 3% de los casos. Dado que la mayoría de estas muertes no ocurren de forma instantánea, una respuesta rápida es crucial para prevenir el paro respiratorio. Las muertes por sobredosis de opiáceos pueden evitarse cuando la naloxona se administra de manera adecuada. Durante el período de tiempo en que una sobredosis puede llegar a ser fatal, suministrar naloxona puede revertir la depresión respiratoria. 

 

En 1971 la Food an Drug Administratios aprobó la administración de naloxona en forma inyectable y en noviembre de 2015 se aprobó su administración en forma de espray nasal.

 

La naloxona actúa rápidamente, en uno o dos minutos tras su administración, y su efecto tiene una duración corta, de alrededor de unos treinta minutos; tras este periodo los efectos de los opiáceos pueden volver a manifestarse, razón por la cual la asistencia sanitaria resulta vital para el paciente. Los efectos de la naloxona también pueden provocar el inicio repentino de signos y síntomas asociados al síndrome de abstinencia de opiáceos. Es importante puntualizar que el paciente puede estar agitado y mostrarse hostil hacia el TEM, ya que la administración de naloxona hace que finalice súbitamente la sensación de euforia y placer que le proporcionaba el opiáceo. Por ello, algunos pacientes pueden no mostrarse tan agradecidos como se podría esperar tras restaurar su capacidad para respirar y salvarle la vida.

 

 

EFECTOS SECUNDARIOS

 

Las personas que reciben naloxona pueden experimentar varios efectos secundarios como dolor torácico y convulsiones. Si la persona es alérgica a la naloxona, presentará los síntomas clásicos de una reacción alérgica, como son respiración dificultosa, urticaria, enrojecimiento de la piel o hinchazón en la cara, la lengua y los labios. También puede sentir ardor y dolor en el punto donde se administró la inyección.

 

En casos aislados, tras la reversión abrupta de los efectos de los opiáceos, la naloxona puede producir, náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia, aumento de la presión arterial, convulsiones, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, edema pulmonar y paro cardiaco. Además, la rápida reversión de los efectos de los opiáceos en las personas que dependen físicamente de estos puede provocar un síndrome de abstinencia agudo que puede incluir fiebre, sudoración, secreción nasal, estornudos, dolores corporales, bostezos, debilidad, temblores o nerviosismo, irritabilidad, conducta violenta, diarrea, náuseas o vómitos, calambres abdominales, aumento de la presión arterial y taquicardia.

 

Si la naloxona se administra a una persona que no ha tomado opiáceos, no ocasionará ningún efecto, ya que no se puede revertir una sobredosis de opiáceos si éstos no están presentes en el cuerpo.

 

 

CÓMO ADMINISTRAR LA NALOXONA

 

La naloxona puede administrarse a través de las siguientes vías:

  • Vía intramuscular (IM) en el deltoides, glúteo o muslo.
  • Vía subcutánea (SC).
  • Vía intravenosa (IV).
  • Vía intranasal (IN) o rociado en la nariz (es la vía de administración más novedosa) (figs. 2 y 3).

 

FIGURA 2. Dispositivo de un solo uso para nebulización nasal de fármacos, listo para conectar a una jeringa con el medicamento. La punta distal está acolchada con un cono de espuma para ajustar a la narina y evitar lesiones en fosas nasales.

FIGURA 2. Dispositivo de un solo uso para nebulización nasal de fármacos, listo para conectar a una jeringa con el medicamento. La punta distal está acolchada con un cono de espuma para ajustar a la narina y evitar lesiones en fosas nasales.

 

 

IGURA 3. Dosis de 2 ml de naloxona en cartucho para inyección conectado a un cono de administración intranasal nebulizada.

FIGURA 3. Dosis de 2 ml de naloxona en cartucho para inyección conectado a un cono de administración intranasal nebulizada.

 

 

¿CUÁL ES LA DOSIS DE NALOXONA QUE HAY QUE ADMINISTRAR?

 

La naloxona se administra normalmente a través de una inyección intramuscular, subcutánea o mediante un bolo intravenoso, e inicialmente en una dosis de 0,4 o 0,8 mg. Si se administra por vía nasal la dosis es mayor, de 2 mg. Si la administración es por vía IV, el inicio de la acción es muy rápido, dos minutos aproximadamente, pero es ligeramente más largo cuando se administra a través de la vía SC o IM (cinco minutos, aproximadamente).

 

 

¿SE PUEDE REPETIR LA DOSIS DE NALOXONA?

 

La administración de naloxona puede repetirse cada dos o tres minutos hasta que llegue el SEM. Es importante recordar que la dosis máxima que puede administrarse es de 12 mg en un período de 24 horas. La repetición de la administración de naloxona dependerá del tipo, de la cantidad y vía de administración del opiáceo que está siendo antagonizado.

 

La naloxona es una medicación de acción breve, cuyos efectos comienzan a remitir en unos treinta minutos y pueden desaparecer totalmente pasados noventa minutos. Suelen necesitarse dosis repetidas de naloxona si la persona ha tomado una dosis alta de opiáceos o ha ingerido un opiáceo de acción prolongada como la metadona. También es necesario repetir las dosis de naloxona en caso de sobredosis de fármacos como el fentanilo o el carfentanil, que se usa en veterinaria como tranquilizante de elefantes. El carfentanil es 10.000 veces más potente que la morfina y se mezcla a menudo con la heroína, lo que puede provocar fácilmente una sobredosis accidental.

 

 

CAMBIOS RECIENTES EN LAS LEYES Y SUS IMPLICACIONES

 

En 2014, el 61% de las muertes (28.647 casos) por sobredosis de drogas implicaron algún tipo de opiáceo, incluyendo la heroína, y la tasa de muertes por sobredosis de opiáceos se ha triplicado desde el año 2000. El aumento de ingresos en los servicios de urgencias y en el número de muertes en los últimos años indican que las sobredosis y las muertes por esta causa se han convertido en un problema creciente de salud pública de ámbito nacional.

 

Hasta hace poco, la FDA tan solo permitía la administración de naloxona por vía inyectable, lo que suponía un impedimento para que el personal no sanitario pudiese administrarla. Por esta razón, algunos investigadores llevan tiempo señalando que hay que cambiar la ley y facilitar su uso, a fin de tratar eficazmente los casos de sobredosis y reducir el número de muertes. Recomiendan modificar la ley para que el personal no sanitario sea entrenado para administrar naloxona a personas que han sufrido una sobredosis. Desde hace años que se está presionando para que se pueda administrar naloxona intranasal en casos en los que la administración IV o IM no sea factible o deseable. En los últimos años, la progresiva aceptación de este enfoque ha provocado un cambio significativo respecto a quién puede administrar este fármaco.

 

En EE UU, por lo general, los agentes de policía y los bomberos llegan a la escena antes que el servicio de emergencias, por lo que podrían comenzar a tratar la sobredosis antes que el personal sanitario de emergencias. Por esta razón se estudió la posibilidad de que policías y bomberos pudiesen administrar naloxona vía intranasal. Gracias a la implantación de este programa piloto, bomberos y policías han evitado numerosas muertes por sobredosis de opiáceos.

 

En este nuevo enfoque de intervención se basa otro programa piloto puesto marcha en varios estados, como el de Massachusetts, en el que personal no sanitario recibió formación y fue dotado con kits de naloxona intranasal para que pudiera intervenir ante la sospecha de una sobredosis de opiáceos.

 

En el campo de los SEM, el uso de naloxona también ha tenido un impacto significativo, ya que puede ser administrada por los integrantes de los SEM; por los TEM que proporcionan soporte vital básico y por los paramédicos que proporcionan soporte vital avanzado, incluida la realización de intubaciones endotraqueales y la administración de ciertos medicamentos por vía intravenosa, intramuscular e intraósea. Durante los últimos cuarenta años, los paramédicos en EE. UU. han administrado, de forma habitual, naloxona por vía intravenosa o intramuscular como tratamiento estándar ante la sospecha de sobredosis de opiáceos en el ámbito extrahospitalario, mientras que médicos y enfermeras lo hacían en el medio hospitalario.

 

Un estudio reciente, que analiza la situación en la que se encuentra la ciudad de Nueva York, destaca que entre los años 2000-2011 la tasa de muertes no intencionadas de sobredosis de analgésicos opiáceos aumentó un 435% en Staten Island, lo que supone 10,7 muertes por cada 100.000 habitantes. Durante el período comprendido entre los años 2005-2011, la diferencia entre Staten Island y los otros cuatro distritos de la ciudad aumentó preocupantemente; estos datos demuestran que el problema por sobredosis está arraigado en todos los niveles sociales del país.

 

Gracias a los cambios recientes en las leyes y al mayor acceso a la naloxona, los TEM pueden administrar naloxona por vía intranasal. En la ciudad de Nueva York, por ejemplo, a partir del 1 de agosto del 2015, los TEM pueden administrar naloxona por vía intranasal usando un dispositivo atomizador de mucosas (Mucose Atomizer Device, MAD por sus siglas en inglés) a pacientes con alteración del estado mental y ante la sospecha de sobredosis de opiáceos. En la ciudad de Nueva York, por ejemplo, ante pacientes con sospecha de sobredosis de opiáceos y con una frecuencia respiratoria inferior a diez respiraciones por minuto, el TEM puede administrar 2 mg de naloxona intranasal y, si pasados cinco minutos no hay mejoría, puede administrar otra dosis intranasal de 2 mg (fig. 4). Esto significa que los TEM pueden administrar hasta 4 mg de naloxona sin necesidad de consultar con un médico. La administración intranasal es sencilla y no requiere de técnicas invasivas, por lo que se elimina la posibilidad de pinchazos accidentales.

 

 

FIGURA 4. Cuadro resumen de la admisitración de naloxona por parte del TEM ante una sobredosis de opiáceos.

FIGURA 4. Cuadro resumen de la admisitración de naloxona por parte del TEM ante una sobredosis de opiáceos. (Clic sobre la imagen para ampliar)

 

 

En noviembre del 2015, la FDA aprobó el espray nasal de naloxona y pronto se venderá en farmacias de todo el país. El proyecto es facilitar el acceso sin receta a la naloxona intranasal para que la población pueda acceder a ella en caso de necesidad. Es de esperar que con ello puedan reducirse las sobredosis y el número de muertes por esta causa. Cada una de estas dosis de naloxona costará aproximadamente 35 dólares.

 

Por un lado, se espera que una mayor disponibilidad y facilidad de acceso a la naloxona contribuya a reducir los ingresos en urgencias y el número de muertes por sobredosis de opiáceos. Por otro lado, será interesante ver cómo EE. UU. aborda la creciente adicción a los opiáceos, ya que todo parece indicar que a medio plazo va a seguir aumentando. En este contexto, es necesario realizar un seguimiento de este problema de salud pública y ver si las muertes por sobredosis de opiáceos disminuyen gracias a estas nuevas políticas encaminadas a facilitar el acceso y la administración de naloxona.

 

Es importante mencionar la relevancia del papel del TEM ante este tipo de emergencia médica. El TEM, en EE. UU., al igual que en España, es un profesional sanitario que puede ser realmente muy útil en esta guerra contra las muertes por opiáceos. Hay que usar los recursos disponibles de la manera más eficaz para hacer frente a esta epidemia de salud pública y, en esta y en otro tipo de emergencias, el TEM puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.

 

 

RESUMEN

 

En EE. UU., cada año mueren miles de personas por sobredosis, y ante este hecho no podemos quedarnos de brazos cruzados. Durante más de una década, el número de víctimas por sobredosis de drogas ha aumentado de forma constante. Este tipo de muertes ha superado ya las de los accidentes automovilísticos como la principal causa de muerte por lesiones en EE. UU. La FDA, la agencia dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. responsable de proteger la salud pública y de garantizar la seguridad y efectividad de los medicamentos humanos y veterinarios, ha reconocido que la epidemia de abuso de opiáceos es una prioridad. El problema ha alcanzado tales dimensiones que se ha estudiado facilitar a la población el acceso a la naloxona para combatirlo, y comunidades médicas y de salud pública, junto a organizaciones civiles y políticas, han mostrado también su apoyo a esta iniciativa.

 

En estos momentos, en EE. UU. se ha añadido la naloxona a la lista de medicamentos que el TEM puede administrar bajo protocolo sin tener que llamar al médico para revertir una sobredosis y salvar vidas. Esos pocos minutos pueden salvar la vida de una persona que padezca una apnea o una sobredosis. Espero que otros países valoren también el papel tan importante que el TEM puede tener en este tipo de intervenciones. Es el momento del TEM.

Un fuerte abrazo desde EE. UU. y buena guardia.

 

Si tenéis alguna pregunta o duda, podéis contactar conmigo a través de: gwcontreras@gmail.com.

 

 


 

 

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